三期量變康復(fù)方案在肱骨髁間骨折術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用

李宗林，張俊忠

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷骨科，山東 濟(jì)南 250000)

肱骨髁間骨折是一種復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。據(jù)流行病學(xué)研究，每年每10萬(wàn)人中約有5.7個(gè)成人會(huì)出現(xiàn)肱骨遠(yuǎn)端骨折，而其中約有37.2%是肱骨髁間骨折[1]。肱骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且臨床上肱骨髁間骨折多為粉碎性、移位嚴(yán)重的高能量損傷，故治療難度較大，使骨折復(fù)位、固定與康復(fù)均面臨較大的挑戰(zhàn)。根據(jù)我們的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)得出，在骨折內(nèi)固定以后，如何安全、有效康復(fù)直接影響骨折愈合和肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的最終效果。然而，骨折康復(fù)是一項(xiàng)復(fù)雜且較難掌握的骨折治療技術(shù)，患者康復(fù)過(guò)程及效果常因指導(dǎo)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不同而出現(xiàn)較大的差異。近十年，我們將本團(tuán)隊(duì)研究建立的骨折術(shù)后“三期量變”康復(fù)方案運(yùn)用于肱骨髁間骨折患者的康復(fù)治療中，取得了優(yōu)良的臨床效果。本研究以山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2015年1月至2020年1月收治的60例肱骨髁間骨折患者為研究對(duì)象，分析采用“三期量變”康復(fù)方案與國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(association for the study of internal fixation，AO/ASIF)傳統(tǒng)早期無(wú)痛康復(fù)方法進(jìn)行康復(fù)的肱骨髁間骨折患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，比較兩組肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～80歲；(2)新鮮骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間≤2周；(3)確診為肱骨髁間骨折；(4)采用尺骨鷹嘴截骨入路平行鋼板內(nèi)固定，且骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定位置理想，未出現(xiàn)感染等術(shù)后并發(fā)癥；(5)隨訪(fǎng)時(shí)間超過(guò)1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開(kāi)放性、陳舊性或病理性骨折；(2)合并神經(jīng)、血管或重要器官損傷；(3)臨床資料不全，隨訪(fǎng)時(shí)間不足；(4)合并肱骨髁間以外其他肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折。

1.2 一般資料 本研究納入60例肱骨髁間骨折患者，根據(jù)患者術(shù)后采取的康復(fù)方法進(jìn)行分組，AO組30例，三期量變組30例。AO組患者采用AO/ASIF傳統(tǒng)早期無(wú)痛康復(fù)方法進(jìn)行術(shù)后康復(fù)，三期量變組患者采用“三期量變”康復(fù)方案進(jìn)行術(shù)后康復(fù)。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料及切口長(zhǎng)度對(duì)比

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前完善各項(xiàng)檢查排除手術(shù)禁忌，CT三維重建檢查進(jìn)一步明確骨折移位情況。手術(shù)均選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位。于患肢肘后正中取縱行切口，切口長(zhǎng)17～22 cm。首先暴露并注意保護(hù)尺神經(jīng)，尺骨鷹嘴截骨后，復(fù)位髁間骨折重建肱骨滑車(chē)后空心釘或皮質(zhì)釘固定，然后固定骨折近端的游離骨塊，使肱骨髁間骨折變?yōu)殡殴趋辽瞎钦?，將骨折進(jìn)一步復(fù)位后，將鋼板平行放置于內(nèi)外側(cè)柱進(jìn)行固定。最后用鋼板固定尺骨鷹嘴。屈伸肘關(guān)節(jié)，見(jiàn)屈伸皆可活動(dòng)至正常范圍，且內(nèi)固定穩(wěn)定。若肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)存在內(nèi)固定物傷及尺神經(jīng)可能，則行尺神經(jīng)前置術(shù)，若對(duì)尺神經(jīng)無(wú)影響則不行前置。透視見(jiàn)骨折復(fù)位滿(mǎn)意及內(nèi)固定位置良好后，于切口內(nèi)放置引流管引流，無(wú)菌生理鹽水沖洗切口，逐層縫合切口后無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲90°前臂中立位懸吊胸前。術(shù)后1～2 d，24 h引流量低于50 mL后拔除引流管，患者均于拔除引流管后開(kāi)始功能鍛煉。術(shù)后2～4周口服吲哚美辛12.5 mg QD，預(yù)防異位骨化等。

1.4 術(shù)后康復(fù)方法

1.4.1 AO組 采用AO/ASIF傳統(tǒng)早期無(wú)痛康復(fù)方法。患肢進(jìn)行肘關(guān)節(jié)無(wú)痛主動(dòng)屈伸活動(dòng)，患者肌力不足時(shí)，在無(wú)痛原則下可輔以一定的被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)?；颊呙咳招羞m量肘關(guān)節(jié)屈伸及肘關(guān)節(jié)等長(zhǎng)、等張肌力訓(xùn)練。未固定的上肢關(guān)節(jié)，如手、腕及肩關(guān)節(jié)于拔除引流管后即開(kāi)始適量活動(dòng)。按照循序漸進(jìn)的原則，每周可增加一定的鍛煉次數(shù)。第4周復(fù)查X線(xiàn)片，觀察骨折愈合情況，若無(wú)異常，可繼續(xù)上述功能鍛煉，并且適量增加前臂無(wú)痛性旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。定期復(fù)查，至復(fù)查X線(xiàn)片示骨折達(dá)臨床愈合后，增加阻力訓(xùn)練，在無(wú)痛原則與循序漸進(jìn)原則下逐漸增加康復(fù)量。

1.4.2 三期量變組 采用“三期量變”康復(fù)方案。(1)早期(術(shù)后1～2周)患肢每日行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)2組，早、晚各1組，每組各屈伸2次。手、腕關(guān)節(jié)每日主動(dòng)屈伸活動(dòng)5組，每組3～5次，肩關(guān)節(jié)每日行屈伸、外展、內(nèi)收及上舉等主動(dòng)活動(dòng)2組，早、晚各1組，每組各1次。要求患者肘關(guān)節(jié)每次主動(dòng)屈伸活動(dòng)均以最大力量屈伸，至患處疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)5～6分，我們將此時(shí)肘關(guān)節(jié)的屈伸角度稱(chēng)為最大角度。然后在此最大角度持續(xù)用力維持10～15 s。手、腕、肩等鄰近關(guān)節(jié)的活動(dòng)均應(yīng)達(dá)到最大的正?；顒?dòng)角度，并在最大正?；顒?dòng)角度維持一定時(shí)間，手、腕關(guān)節(jié)為3～5 s，肩關(guān)節(jié)為5～10 s。經(jīng)過(guò)2周左右的主動(dòng)康復(fù)，患者肘關(guān)節(jié)屈曲角度一般可達(dá)到110°～120°左右，伸肘角度一般可以達(dá)到20°～25°左右。(2)中期(術(shù)后3～6周)患肢每日行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)2組，早、晚各1組，每組各1次。手、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)每日增至5組，每組5次。肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)可增加至每日3次。即肘關(guān)節(jié)康復(fù)量減至早期的一半，康復(fù)要求與早期相同，并在此基礎(chǔ)上加入前臂旋轉(zhuǎn)的功能鍛煉。一般要求患者于術(shù)后第4周復(fù)查X線(xiàn)片，觀察骨折斷端內(nèi)固定物與骨折愈合情況，若無(wú)異?？衫^續(xù)當(dāng)前功能鍛煉。此期肘關(guān)節(jié)屈伸功能將接近術(shù)后最佳水平，一般為屈可至130°左右，伸可至10°左右。(3)后期(術(shù)后7周以后)患肢每日行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)3組，早、中、晚各1組，每組各2次，術(shù)后第8周左右復(fù)查X線(xiàn)片，若患者骨折達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，則以后每周每組可增加1次，最多可增至每組5次?；颊咝枧?zhēng)取最后5°～10°的肘關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)。手、腕及肩關(guān)節(jié)繼續(xù)之前的功能鍛煉。骨折愈合正常的情況下，手術(shù)后約12周，患者去除前臂吊帶，增加日常生活中的功能鍛煉，如自己吃飯、梳頭等。術(shù)后16周左右患者可以進(jìn)行基本的日常生活，并可逐漸從小量開(kāi)始進(jìn)行持重鍛煉?；颊咦罱K的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度一般可恢復(fù)至130°左右。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)兩組患者術(shù)后隨訪(fǎng)1年以后的肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，以Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、前臂旋轉(zhuǎn)角度為基礎(chǔ)進(jìn)行疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、穩(wěn)定性、日?；顒?dòng)等四個(gè)方面的綜合評(píng)價(jià)。Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分滿(mǎn)分100分，90或90分以上為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，60分以下為差。

2 結(jié) 果

60例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)和血管損傷，術(shù)后未發(fā)生感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者均獲得12～14個(gè)月隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間(13.02±0.81)個(gè)月。末次隨訪(fǎng)時(shí)，AO組患者有4例肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度差，2例出現(xiàn)異位骨化，1例髁間骨折不愈合，因骨折不愈合患者年齡較大，且骨折未見(jiàn)明顯移位，故未作特殊處理。三期量變組患者均未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。

兩組術(shù)后1年后肘關(guān)節(jié)功能對(duì)比結(jié)果見(jiàn)表2。三期量變組在Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、肘關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)方面均優(yōu)于AO組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在穩(wěn)定性方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三期量變組優(yōu)良率高于AO組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表2 兩組術(shù)后1年肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

表3 兩組術(shù)后1年肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果對(duì)比

典型病例為一37歲女性患者，外傷致左肘部腫痛活動(dòng)受限4h后入院。診斷為C2型左肱骨髁間骨折，行左肱骨髁間骨折尺骨鷹嘴截骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后采用“三期量變”康復(fù)方案康復(fù)，現(xiàn)左肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

圖1 術(shù)前肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片及CT三維重建示左肱骨髁間骨折

圖2 術(shù)后X線(xiàn)片示內(nèi)固定位置良好 圖3 術(shù)后1年患者肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況良好

3 討 論

肱骨髁間骨折是一種復(fù)雜的、治療難度極高的肘關(guān)節(jié)損傷，目前臨床上普遍采用手術(shù)治療。手術(shù)治療要求盡量使骨折解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面表面的平整，并進(jìn)行有效的內(nèi)固定，能夠滿(mǎn)足早期康復(fù)的基本要求，我們選擇的手術(shù)方式一般為尺骨鷹嘴截骨雙解剖鎖定鋼板內(nèi)固定。尺骨鷹嘴截骨入路在暴露髁間骨折方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，且對(duì)軟組織損傷較輕[2-3]。結(jié)合肱骨遠(yuǎn)端的三柱理論，選擇雙鋼板平行內(nèi)固定，并在髁間肱骨小頭及肱骨滑車(chē)處使用空心釘冠狀位橫穿固定，這樣空心釘和鋼板就構(gòu)成了近似三角形的穩(wěn)固固定[4]。張衍輝等[5]也推薦平行鋼板，他們認(rèn)為骨質(zhì)疏松患者肱骨髁后外側(cè)骨量的不足，術(shù)后會(huì)進(jìn)一步加重，從而增加螺釘松動(dòng)及斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。

與手術(shù)同等重要的是術(shù)后康復(fù)，肱骨髁間骨折術(shù)后康復(fù)質(zhì)量決定骨折愈合與肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的最終結(jié)果，但骨折康復(fù)過(guò)程復(fù)雜，曾被業(yè)內(nèi)認(rèn)為是最難掌握的骨折治療技術(shù)。因此，肱骨髁間骨折術(shù)后如何早期、安全、有效康復(fù)是骨科臨床一項(xiàng)重要課題。

“三期量變”康復(fù)方案是以中醫(yī)“動(dòng)靜平衡”康復(fù)理念為指導(dǎo)，在中西醫(yī)融合研究成果“量化控制”、“最小有效康復(fù)量”等理念的基礎(chǔ)上，結(jié)合骨折愈合三期適宜應(yīng)力存在差異的特點(diǎn)，通過(guò)變化三期的康復(fù)量來(lái)改變骨折斷端應(yīng)力，建立適宜三期細(xì)胞學(xué)變化的生物力學(xué)環(huán)境，從而達(dá)到既能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，又可以促進(jìn)骨折愈合的一種安全有效的康復(fù)方法。

在骨折康復(fù)的長(zhǎng)期中西醫(yī)臨床實(shí)踐與研究中，我們認(rèn)識(shí)到中醫(yī)“動(dòng)靜結(jié)合”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“早期無(wú)痛”康復(fù)理念均存在“內(nèi)容模糊”的不足，無(wú)法準(zhǔn)確的指導(dǎo)臨床治療。我們根據(jù)動(dòng)靜關(guān)系的科學(xué)內(nèi)涵，提出了“動(dòng)靜平衡、量化控制”骨折康復(fù)理念[6]，并從康復(fù)的“量效”規(guī)律中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果與“康復(fù)量”的大小并無(wú)相關(guān)性，而“最小康復(fù)量”能在恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的同時(shí)最大程度維持骨折斷端的穩(wěn)定性，可以安全地確保骨折愈合。由此提出了“最小有效康復(fù)量”的概念[7]。我們認(rèn)為，“最小有效康復(fù)量”對(duì)固定不夠穩(wěn)定骨折的康復(fù)具有重要的臨床價(jià)值，解決了長(zhǎng)期困擾骨科學(xué)界如何建立安全有效康復(fù)方案的瓶頸問(wèn)題，為骨折康復(fù)精準(zhǔn)量化和智能康復(fù)模式的建立奠定了基礎(chǔ)。

我們?cè)趹?yīng)力調(diào)節(jié)骨折愈合的基礎(chǔ)研究中，進(jìn)一步明確了定量應(yīng)力與細(xì)胞學(xué)變化和生物學(xué)反應(yīng)的“時(shí)、量、效”關(guān)系，根據(jù)細(xì)胞學(xué)變化特點(diǎn)及其各期的適宜應(yīng)力，將骨折愈合過(guò)程進(jìn)行了細(xì)胞學(xué)三期分期：干細(xì)胞募集期、軟骨細(xì)胞分化期和軟骨成骨期[8]。由于三期中細(xì)胞學(xué)結(jié)構(gòu)的改變，使促進(jìn)骨折愈合的適宜應(yīng)力發(fā)生改變，因此通過(guò)變化三期的康復(fù)量來(lái)改變骨折斷端應(yīng)力，可以建立適宜三期細(xì)胞學(xué)變化的生物力學(xué)環(huán)境[9-10]，使康復(fù)應(yīng)力具有促進(jìn)骨折愈合作用，于是我們提出了“三期量變”康復(fù)方案。早期是血腫微循環(huán)建立、軟骨細(xì)胞開(kāi)始分化、成骨細(xì)胞開(kāi)始增殖、干細(xì)胞募集時(shí)期。由于血腫的應(yīng)變系數(shù)是100%，所以即使骨折斷端出現(xiàn)較大的微動(dòng)，也不會(huì)影響骨折愈合，且有研究表明，骨折早期骨折斷端較大的微動(dòng)更有利于干細(xì)胞的募集和軟骨細(xì)胞的分化[10-12]。所以患者早期功能鍛煉以恢復(fù)關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度為主。中期是軟骨細(xì)胞分化的主要時(shí)期，并伴有早期的軟骨成骨過(guò)程。結(jié)合骨折愈合特點(diǎn)，此期應(yīng)以保證骨折愈合為主，減少康復(fù)量來(lái)維持骨折斷端的穩(wěn)定性，在保證骨折順利愈合的基礎(chǔ)上進(jìn)一步恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，雖然中期每日康復(fù)次數(shù)較早期減少，但并不影響肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。后期是軟骨成骨與膜內(nèi)成骨期。待患者骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)患者骨折斷端的穩(wěn)定性由鋼板及愈合的肱骨共同組成，穩(wěn)定性逐漸增強(qiáng)，故可逐漸增加康復(fù)量，所以患者可努力爭(zhēng)取最后5°～10°的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

長(zhǎng)期以來(lái)影響肱骨髁間骨折康復(fù)治療效果的因素有很多，我們認(rèn)為主要因素有以下四個(gè)方面：(1)骨折康復(fù)理念與方案模糊，醫(yī)生多憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)患者，每位醫(yī)生的康復(fù)方法差異較大；(2)醫(yī)生“重手術(shù)、輕康復(fù)”，對(duì)患者康復(fù)指導(dǎo)不足；(3)內(nèi)固定強(qiáng)度不夠，醫(yī)生可能擔(dān)心早期康復(fù)會(huì)影響骨折愈合，術(shù)后即對(duì)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，且固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，錯(cuò)過(guò)了早期康復(fù)的機(jī)會(huì)；(4)雖然患者早期開(kāi)始康復(fù)，但康復(fù)方法不當(dāng)，最終康復(fù)效果并不理想。AO組的2例異位骨化患者，因康復(fù)時(shí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)多，使得局部炎性反應(yīng)增加從而進(jìn)一步導(dǎo)致異位骨化的形成[13]?！叭诹孔儭笨祻?fù)方法與AO傳統(tǒng)的早期無(wú)痛康復(fù)相比，明確了康復(fù)量及康復(fù)要求，在指導(dǎo)臨床時(shí)，給予患者明確的康復(fù)操作指導(dǎo)及康復(fù)目標(biāo)，改變了傳統(tǒng)康復(fù)次數(shù)、持續(xù)時(shí)間不明確和“無(wú)痛性”康復(fù)要求，使患者術(shù)后康復(fù)鍛煉更加科學(xué)、規(guī)范。我們將“三期量變”康復(fù)方案應(yīng)用不同部位、不同類(lèi)型骨折術(shù)后康復(fù)治療，均取得了優(yōu)良的臨床療效。我們認(rèn)為，“三期量變”康復(fù)方案是適合不同骨折個(gè)體安全、有效的康復(fù)模式，有效提高了骨折治療水平，是中西醫(yī)融合骨折治療體系一項(xiàng)創(chuàng)新性成果，對(duì)建立骨折精準(zhǔn)康復(fù)方案具有重要意義。

“三期量變”康復(fù)方案，是在“動(dòng)靜平衡、量化控制”理念與“最小有效康復(fù)量”概念的基礎(chǔ)上，結(jié)合骨折愈合過(guò)程細(xì)胞學(xué)三期變化與應(yīng)力關(guān)系逐步建立的。該康復(fù)方案以“早期、小量、有痛”的簡(jiǎn)單方法，達(dá)到了肱骨髁間骨折術(shù)后安全有效的康復(fù)目標(biāo)，具有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。