慈莪散結(jié)方聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴霧劑治療兒童腺樣體肥大臨床療效觀察

靳千城，耿少怡，王輕輕，繆青芳

（1.河北中醫(yī)學(xué)院，河北石家莊 050011；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北石家莊 050011）

兒童腺樣體肥大（pediatric adenoid hypertrophy，PAH）是兒科常見(jiàn)病，發(fā)病率為9.9%～29.9%[1]，占耳鼻喉相關(guān)疾病住院人數(shù)的41.6%[2]，近年發(fā)病率有增高的趨勢(shì)[3]。本病為鼻咽部淋巴組織病理性增生，大多是由于急慢性鼻咽炎或鼻咽鄰近器官炎癥反復(fù)刺激引起腺樣體過(guò)度增生，氣道狹窄而導(dǎo)致相應(yīng)癥狀的產(chǎn)生，如鼻塞、流涕、咳嗽、張口呼吸、睡眠時(shí)打鼾等，久病則會(huì)有“腺樣體面容”出現(xiàn)。引起的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）波及大腦及神經(jīng)發(fā)育會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、注意力不集中、遺尿等癥狀，甚至使肺擴(kuò)張不足，造成胸廓畸形。對(duì)患兒嗅覺(jué)和食欲的影響則會(huì)使兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，從而對(duì)兒童的生長(zhǎng)、生活等造成極大的困擾。臨床中的保守治療大多采用白三烯受體拮抗劑、皮質(zhì)類固醇激素治療，遠(yuǎn)期治療效果不能確定。病情嚴(yán)重且有手術(shù)指征的兒童多采用手術(shù)治療，手術(shù)治療后患兒癥狀雖有明顯改善，但暫時(shí)性免疫缺陷使下呼吸道感染發(fā)生率升高[4]，較大程度地限制了其可接受性。

中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)腺樣體肥大的病名，但根據(jù)其臨床癥狀，可歸屬于“窠囊”“鼻窒”“痰核”“鼾癥”“乳蛾”等范疇。小兒臟腑嬌嫩，肺常不足，肺系功能尚未完善，但肺臟外合皮毛腠理，開(kāi)竅于鼻，與天之氣直接相通，故外邪侵襲，最易犯肺，正如《溫病條辨》所云：“風(fēng)邪上受，首先犯肺”。小兒為純陽(yáng)之體，外感初期可與邪氣相互對(duì)抗，表現(xiàn)為風(fēng)熱犯表證的癥狀。感邪日久，正氣衰敗，邪氣留戀，阻滯氣機(jī)，血行不暢，氣滯血瘀。加之“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，小兒“脾常不足”，脾氣運(yùn)化水液功能尚不完善，飲食不知自節(jié)，或家長(zhǎng)喂養(yǎng)不當(dāng)，導(dǎo)致脾運(yùn)水濕功能受損，而肺體受邪，通調(diào)水道不利，則痰濕不化，最后痰瘀相互搏結(jié)，故見(jiàn)痰核腫大不消，進(jìn)而出現(xiàn)鼻塞、張口呼吸、打鼾等癥狀。耿少怡教授在治療兒童腺樣體肥大方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用慈莪散結(jié)方聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴霧劑治療取得了較好的臨床療效?；诖?，本研究進(jìn)一步采用隨機(jī)對(duì)照方法，觀察慈莪散結(jié)方聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴霧劑治療兒童腺樣體肥大的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2020年5月至2021年5月河北省中醫(yī)院兒科門(mén)診收治的符合診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)的腺樣體肥大痰瘀互結(jié)證患兒，共82例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患兒隨機(jī)分為西藥組和中西藥組，每組各41例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)孫虹、張羅主編的第9版《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[5]及2014年《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識(shí)》[6]制定。①主癥：鼻塞，張口呼吸，睡眠時(shí)打鼾。②兼癥：鼻塞流涕，有閉塞性鼻音；聽(tīng)力減退，耳鳴；鼻后滴漏綜合征；以及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，腺樣體面容，注意力不集中，遺尿，反應(yīng)遲鈍等。③輔助檢查：依據(jù)纖維鼻咽鏡下所觀察到的腺樣體組織占鼻咽腔比例來(lái)劃分腺樣體肥大程度，其中，占后鼻孔小于1/2者臨床為Ⅰ度腫大；占后鼻孔1/2～2/3者為輕度肥大，屬Ⅱ度；占后鼻孔2/3～3/4者為中度肥大，屬Ⅲ度；占后鼻孔在3/4以上這為重度肥大，屬Ⅳ度。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材，即劉蓬主編的《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[7]，中醫(yī)證型為痰瘀互結(jié)證。①主癥：鼻塞，睡眠打鼾，張口呼吸。②次癥：咳嗽，咽部不適，鼻音，耳悶脹感，腺樣體面容。③舌脈：舌紅或暗紅，苔白厚膩，脈滑或澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)腺樣體肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)痰瘀互結(jié)證辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為3～10周歲，男女不限；③監(jiān)護(hù)人同意參加本研究并簽署了知情同意書(shū)，依從性較好，能配合治療的患兒。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒；②患有鼻中隔嚴(yán)重彎曲等其他疾病導(dǎo)致的通氣功能低下的患兒；③合并有其他嚴(yán)重并發(fā)癥及全身性疾病的患兒；④依從性差，未按治療方案進(jìn)行治療的患兒。

1.5 治療方法

1.5.1 西藥組給予糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻治療。用法：糠酸莫米松鼻噴霧劑（內(nèi)舒拿，生產(chǎn)企業(yè)：MSD Belgium BVBA/SPRL，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20140100，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)：JX20140277）噴鼻，每側(cè)鼻孔1撳（每撳為50 μg），每日1次。療程為4周。

1.5.2 中西藥組在西藥組治療的基礎(chǔ)上給予慈莪散結(jié)方加減治療。藥物組成：醋鱉甲8 g、炒蒼耳子10 g、辛夷10 g、浙貝母10 g、山慈菇10 g、夏枯草8 g、川芎10 g、清半夏9 g、厚樸10 g、茯苓10 g、甘草4 g。隨癥加減：咳嗽者加前胡、炒苦杏仁；咽部不適者加射干、炒僵蠶；注意力不集中者加石菖蒲、益智仁。上述中藥均采用免煎配方顆粒（生產(chǎn)企業(yè)：廣東一方制藥有限公司），并由河北省中醫(yī)院中藥房統(tǒng)一配制。每日1劑，開(kāi)水溶解，分早晚2次溫服。4歲以下藥量為原劑量的4/5。療程為4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 主癥評(píng)分和癥狀總積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]進(jìn)行癥狀評(píng)分。主癥：鼻塞、睡眠打鼾、張口呼吸按無(wú)、輕、中、重度4個(gè)等級(jí)分別計(jì)為0、2、4、6分；次癥：咳嗽、咽部不適、流涕、耳悶脹感、腺樣體面容、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍等按無(wú)、有2個(gè)等級(jí)分別計(jì)為0、2分，各個(gè)癥狀評(píng)分之和為癥狀總積分。分值越高，表示癥狀越嚴(yán)重。觀察2組患兒治療前后主癥評(píng)分和癥狀總積分的變化情況。

1.6.2 生活質(zhì)量評(píng)估采用OSAHS疾病特異性生活質(zhì)量調(diào)查量表（OSA-18）評(píng)分進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估。該量表包括睡眠障礙、身體不適癥狀、情緒障礙問(wèn)題、白天功能狀態(tài)及監(jiān)護(hù)人關(guān)心的問(wèn)題共5個(gè)方面，總分為18～126分。分值越高，表示生活質(zhì)量越受影響。觀察2組患兒治療前后OSA-18評(píng)分的變化情況。

1.6.3 腺樣體體積分級(jí)腺樣體體積占后鼻孔＜50%為Ⅰ度；腺樣體體積占后鼻孔50%～66%為Ⅱ度；腺樣體體積占后鼻孔67%～75%為Ⅲ度；腺樣體體積占后鼻孔＞75%為Ⅳ度。觀察2組患兒治療前后腺樣體體積分級(jí)的變化情況。

1.6.4 復(fù)發(fā)情況治療結(jié)束4周后對(duì)治療有效患兒進(jìn)行隨訪，觀察2組患者的復(fù)發(fā)情況。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]，釆用尼莫地平法進(jìn)行療效分級(jí)。癥狀積分減少率=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，腺樣體體積無(wú)明顯增大或基本正常，癥狀積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，腺樣體體積縮小≥70%，70%≤癥狀積分減少＜95%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤腺樣體體積縮?。?0%，30%≤癥狀積分減少＜70%；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，腺樣體體積縮小＜30%，癥狀積分減少＜30%?？傆行?（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒脫落情況及基線資料比較本次試驗(yàn)中，西藥組3例患兒脫落（其中，1例中途自行退出，1例用藥2周后出現(xiàn)鼻出血癥狀而改用純中藥治療，1例患兒采取手術(shù)治療），中西藥組2例患兒脫落（1例未按規(guī)定服藥，1例因上呼吸道感染而停止試驗(yàn)），最終西藥組38例、中西藥組39例患兒完成試驗(yàn)。西藥組38例患兒中，男25例，女13例；平均年齡（6.05±1.64）歲；平均病程（8.05±2.72）個(gè)月。中西藥組39例患兒中，男23例，女16例；平均年齡（6.08±1.78）歲；平均病程（6.33±2.20）個(gè)月。2組患兒的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患兒治療前后主癥評(píng)分和癥狀總積分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患兒的主癥評(píng)分（包括鼻塞、睡時(shí)打鼾、張口呼吸）和癥狀總積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，2組患兒的主癥評(píng)分和癥狀總積分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且中西藥組的改善作用均明顯優(yōu)于西藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜

表1 2組腺樣體肥大患兒治療前后主癥評(píng)分和癥狀總積分比較Table 1 Comparison of main symptom scores and total symptom scores between the two groups of children with adenoid hypertrophy before and after treatment （，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.01，與西藥組治療后比較

時(shí)間治療前癥狀總積分20.78±6.00 10.10±8.42-1.192 0.233 20.66±6.55①5.84±6.62①②-2.585 0.010組別西藥組中西藥組Z值P值西藥組中西藥組Z值P值例數(shù)/例38 39主癥評(píng)分治療后38 39鼻塞4.28±1.25 4.00±1.52-0.206 0.836 2.26±1.81①1.12±1.36①②-2.860 0.004睡時(shí)打鼾4.00±1.54 3.89±1.51-0.676 0.499 2.26±1.94①1.07±1.36①②-2.803 0.005張口呼吸3.78±1.52 4.15±1.40-1.285 0.199 2.15±1.93①0.82±1.18①②-3.282 0.001

0.01 ）。

2.3 2組患兒治療前后OSA-18評(píng)分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患兒OSA-18評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，2組患兒OSA-18評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且中西藥組的降低作用明顯優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組腺樣體肥大患兒治療前后OSA-18評(píng)分比較Table 2 Comparison of OSA-18 scores between the two groups of children with PAH before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與同組治療前比較；②P＜0.05，與西藥組治療后比較

組別西藥組中西藥組t值P值例數(shù)/例38 39治療前83.73±30.53 78.05±32.47 0.791 0.431治療后60.47±24.41①49.56±23.44①②2.208 0.030 t值3.325 4.442 P值0.001 0.001

2.4 2組患兒治療前后腺樣體體積分級(jí)情況比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患兒的腺樣體體積分級(jí)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，2組大部分患兒的腺樣體體積均較治療前縮小，腺樣體體積分級(jí)情況均較治療前改善（P＜0.01），且中西藥組的改善作用明顯優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組腺樣體肥大患兒治療前后腺樣體體積分級(jí)情況比較Table 3 Comparison of adenoid volume grading between the two groups of children with PAH before and after treatment [例（%）]

2.5 2組患兒治療后臨床療效比較表4結(jié)果顯示：治療4周后，中西藥組的總有效率為92.3%（36/39），西藥組為76.3%（29/38）；組間比較（秩和檢驗(yàn)），中西藥組的療效明顯優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 2組腺樣體肥大患兒治療后臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of children with PAH after treatment [例（%）]

2.6 2組有效患兒4周后復(fù)發(fā)情況比較表5結(jié)果顯示：治療結(jié)束4周后，中西藥組的復(fù)發(fā)率為8.3%（3/36），明顯低于西藥組的34.5%（10/29），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表5 2組腺樣體肥大患兒復(fù)發(fā)情況比較Table 5 Comparison of recurrence between the two groups of children with PAH

3 討論

在腺樣體肥大的現(xiàn)代治療中，手術(shù)技術(shù)日益精進(jìn)，可快速緩解癥狀，但手術(shù)治療中存在麻醉、出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后隨著免疫器官的部分切除，患兒免疫力隨之下降，雖會(huì)恢復(fù)，但對(duì)生活影響較大，且復(fù)發(fā)率較高，故難以被大多數(shù)家長(zhǎng)所接受。藥物治療常用糖皮質(zhì)激素和白三烯受體拮抗劑，如糠酸莫米松鼻噴霧劑、丙酸氟替卡松鼻滴劑、孟魯司特鈉咀嚼片等，其中糠酸莫米松鼻噴霧劑是一種局部用糖皮質(zhì)類激素，有強(qiáng)大、快速而非特異性的抗炎和抗過(guò)敏作用，幾乎沒(méi)有全身性作用，副作用較少[9]，可不斷縮小肥大的腺樣體[10]，但依然會(huì)有鼻部刺激、灼燒感、出血等缺點(diǎn)。相對(duì)而言，中醫(yī)辨證論治，更符合個(gè)體需要，安全性更高，副作用更少，與西藥合用可獲得更好療效。

腺樣體肥大雖沒(méi)有特定中醫(yī)病名，但古代醫(yī)家對(duì)其描述并不在少數(shù)。《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》中寫(xiě)到：“鼻窒，窒，塞也。”描述的正是該病的一大主癥?！吨T病源候論·癭瘤等病諸候·鼾眠候》記載：“鼾眠者，眠里咽喉間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽而作聲也?！薄动兛菩牡眉分性唬骸胺蝻L(fēng)溫客熱……結(jié)聚咽喉，腫如蠶蛾，故名乳蛾。”以上所描述的均與腺樣體肥大癥狀相同。朱丹溪曾云：“凡人頭面、頸頰、身中有結(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰核也，痰挾瘀血，遂成窠囊?！薄胺踩松碇杏薪Y(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也?！闭J(rèn)為鼻咽部氣血運(yùn)行不暢，痰結(jié)血瘀，痰與瘀兩者相合，搏結(jié)于咽喉，而致使腺樣體增大，與《小兒衛(wèi)生總微論方》中提到的“小兒苦咽喉者，皆因風(fēng)熱攜痰，搏于氣血致瘀”的觀點(diǎn)一致，表明本病的病機(jī)為痰瘀互結(jié)。其發(fā)病與痰瘀關(guān)系密切，從痰瘀論治應(yīng)貫穿于疾病治療的始終[11]。

耿少怡教授采用慈莪散結(jié)方以祛痰通竅，化瘀散結(jié)。方中莪術(shù)可行氣破血、消積止痛，清代張秉成《本草便讀》言其能“破氣行瘀磨積聚，溫香疏臟腑，除痰散滯逐寒凝?！爆F(xiàn)代藥理研究[12]表明，莪術(shù)油具有抗病毒、抗菌、抗炎的作用，而藥渣殘油對(duì)四聯(lián)球菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌均具有抗菌活性，比莪術(shù)油的抗菌活性更強(qiáng)。山慈菇可解百毒，取其清熱解毒、化痰散結(jié)之功，與莪術(shù)同用，增強(qiáng)化痰祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之力，共為君藥。鱉甲咸寒，具有軟堅(jiān)散結(jié)的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載鱉甲可治“心腹癥瘕，堅(jiān)積寒熱，去痞疾息肉，陰蝕痔核、惡肉”，還可提高機(jī)體免疫力[13]。清半夏擅長(zhǎng)燥濕化痰，消痞散結(jié)，可抑制早期、增殖期及變態(tài)反應(yīng)性炎癥，抑制氣道黏液分泌[14]。夏枯草性寒味辛、苦，歸肝、膽二經(jīng)，具有清肝火、散結(jié)消腫的功效。藥理研究[15]表明，其具有廣譜的抗菌活性，可通過(guò)影響受試菌細(xì)胞壁和細(xì)胞膜的滲透性，阻礙病毒的復(fù)制，抑制正常細(xì)胞病變等而起到抑制細(xì)菌和抗病毒的作用，且其對(duì)免疫系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)作用。朱震亨云：“本草言夏枯草大治瘰疬，散結(jié)氣。有補(bǔ)養(yǎng)厥陰血脈之功，而不言及?！比幒嫌茫矠槌妓?。蒼耳子能通行上下內(nèi)外，與辛夷配伍，有宣通鼻竅之用。藥理研究[16-17]表明，二藥均有抗炎、抗過(guò)敏的作用。浙貝母，歸肺、心經(jīng)，具有清熱解毒、止咳化痰、散結(jié)消癰的功效，可治痰火、瘰疬、結(jié)核等“痰”類疾病。對(duì)于厚樸，《本草匯言》認(rèn)為：“濕痰聚而不清，用厚樸之溫可以燥濕，辛可以清痰，苦可以下氣也?！避蜍呓∵\(yùn)脾胃而利水滲濕，為“治痰之本”。川芎可活血行氣，祛風(fēng)止痛，其行氣力強(qiáng)，上行頭目，中開(kāi)郁結(jié)，下調(diào)經(jīng)水，外可達(dá)四肢關(guān)節(jié)，為血中之氣藥，可載藥上行，直達(dá)病所，既可行氣祛瘀，又可作為引經(jīng)藥。甘草調(diào)和諸藥。諸藥相合，使氣行脾運(yùn)痰消，既可增強(qiáng)燥濕化痰之效，又可阻斷生痰之源，起到釜底抽薪之用，共奏祛痰通竅、化瘀散結(jié)之功效。

本研究結(jié)果顯示，治療4周后，中西藥組的治療效果明顯優(yōu)于西藥組，且在改善癥狀、體征及生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率方面均明顯優(yōu)于西藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。研究表明，慈莪散結(jié)方聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴霧劑治療痰瘀互結(jié)型兒童腺樣體肥大，可有效減輕鼻塞、打鼾、呼吸困難等癥狀，縮小腺樣體體積，改善患兒低通氣，提高患兒生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率，具有顯著的臨床療效。本研究通過(guò)應(yīng)用糠酸莫米松鼻噴霧劑以抗炎、減輕水腫、縮小腺體體積，應(yīng)用慈莪散結(jié)方以祛瘀散結(jié)、調(diào)理全身，從而達(dá)到相輔相成，進(jìn)一步提高治療效果的目的。同時(shí)，本研究應(yīng)用的中藥為配方顆粒劑，改變了往常湯劑難以儲(chǔ)存且服用困難的缺點(diǎn)，服用方便，便于攜帶，易被接受，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。