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    肺部靶區(qū)占比對非小細胞肺癌計劃中肺劑量體積的影響

    2022-03-29 11:41:22楊濤張丹丹胡強金曉峰王楚云王藝璇
    中國醫(yī)學物理學雜志 2022年3期
    關(guān)鍵詞:靶區(qū)肺部體積

    楊濤,張丹丹,胡強,金曉峰,王楚云,王藝璇

    1.鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院放療中心,湖北黃石 435000;2.中山大學腫瘤防治中心(華南腫瘤學國家實驗室/腫瘤醫(yī)學協(xié)同創(chuàng)新中心)放療科,廣東廣州 510060

    前言

    肺癌是目前臨床上最常見的惡性腫瘤,具有很高的發(fā)病率及死亡率[1-2],其中非小細胞肺癌(NSCLC)占85%以上,且大部分患者就診時已屬晚期[3]。放射治療是NSCLC 重要的局部治療手段之一,對部分不宜手術(shù)的肺癌患者,放射治療是有效且較為安全的治療方法[4-6]。但放療后可能會出現(xiàn)一些放射性肺損傷(Radiation-Induced Lung Injury,RILI),主要表現(xiàn)為放射性肺炎(Radiation Pneumonitis,RP)。如何控制和減少放射性肺炎的發(fā)生是NSCLC放療極其重要的工作[7-10]。近年來,有研究提示適當降低靶區(qū)的劑量分布均勻性有助于降低肺部V20、V5[11-12]。而肺部V20、V5是評估患者放射性肺損傷發(fā)生的重要指標[13-14]。又有研究指出腫瘤體積大小是影響NSCLC 放療預(yù)后的重要因素[15-18]。本文結(jié)合降低靶區(qū)均勻性改善肺部劑量的手段及靶區(qū)大小影響放療預(yù)后的研究,數(shù)據(jù)分析靶區(qū)大小是否能夠影響降低靶區(qū)均勻性改善肺部劑量手段的適用性。因此,本研究將通過分析真實的NSCLC 患者VMAT 腫瘤體積大小對肺劑量學參數(shù)的影響,提出兩個參考指標,以期能為臨床工作提供一定的參考。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    以2017年1月~11月在中山大學附屬腫瘤防治中心行容積調(diào)強(VMAT)放療的NSCLC 患者為研究對象。納入標準:①經(jīng)明確病理確診的NSCLC患者;②同一教授組勾畫靶區(qū)且同一物理師制作計劃;③包括腫瘤區(qū)和亞臨床病灶。共32 例NSCLC 病例符合條件入組,年齡41~71 歲,男性28 例、女性4 例,中位年齡59歲;肺部體積1 814.6~4 785.0 cm3,平均體積3137.4 cm3;臨床分期II 期9 例,III 期19 例,IV 期4例;原發(fā)腫瘤體積≤300 cm3和≥300 cm3各16例。

    1.2 計劃優(yōu)化

    選用醫(yī)科達Monaco5.1治療計劃系統(tǒng)進行靶區(qū)的勾畫與設(shè)計,治療機選擇醫(yī)科達Synergy直線加速器。腫瘤體積(GTV)為自由呼吸CT圖像上所見的原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié);臨床靶區(qū)(CTV)為亞臨床病灶范圍,在GTV的基礎(chǔ)上外放3~10 mm;考慮腫瘤運動及治療擺位誤差,分別將GTV和CTV外擴3 mm,從而得到最終的計劃靶區(qū)(PTV),分別命名為PTV1和PTV2。所有患者均采用6 MV-X線VMAT 360°全弧治療,計算網(wǎng)格和控制點分別設(shè)定為3 mm和150個。PTV1、PTV2處方劑量分別為50.83 Gy(2.99 Gy/次,共17 次)和44.2 Gy(2.6 Gy/次,共17次)。將原來計劃設(shè)定為A組,靶區(qū)高量限制條件為56 Gy;改變A組計劃靶區(qū)中全局高量限制條件為60 Gy,取消靶區(qū)高劑量罰分,其他條件不變,進行優(yōu)化獲得B組。VMAT計劃的相關(guān)參數(shù)設(shè)置如表1所示,身體內(nèi)分別限制PTV2 外環(huán)3 mm 內(nèi)4420 cGy、外環(huán)9 mm內(nèi)3000 cGy的劑量分布以及外環(huán)21 mm內(nèi)的高點不超過4420 cGy。根據(jù)ICRU 83號報告及實踐指南[19],要求95%以上PTV達到處方劑量,危及器官限量如下:脊髓接受最大點劑量(Dmax)≤45 Gy,食管V50<50%,心臟V40<30%,V30<40%,雙肺V20<30%。

    表1 初始優(yōu)化參數(shù)設(shè)置Table 1 Objective settings for the initial optimization

    1.3 計劃評估

    通過劑量-體積直方圖(DVH)對A、B 兩組計劃的靶區(qū)和危及器官受量進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計的參數(shù)包括:靶區(qū)的平均劑量(Dmean)和均勻性指數(shù)(Homogeneity Index, HI), 靶區(qū)的適形度指數(shù)(Conformity Index, CI)及兩組計劃的脊髓Dmax,食管D1cc的劑量,心臟V40、V30體積,雙肺的V20、V5等參數(shù)。同時統(tǒng)計胸部受照部分的靶區(qū)體積,肺內(nèi)的靶區(qū)體積,分別計算出肺體積與其的比值,分別為肺體積與胸部受照射部分靶區(qū)體積之比LTR(The Ratio of the Lung Volume to the PTV Volume)和肺體積與肺內(nèi)靶區(qū)體積之比LTOR(The Ratio of the Lung Volume to the Volume that PTV Overlap Lung)。相關(guān)公式如下:

    其中,TV 是靶區(qū)體積,VRI是95%處方劑量包括的全部體積,TVRI是覆蓋95%處方劑量的靶區(qū)體積;D2、D98分別指靶區(qū)2%和98%體積的劑量,Dp為處方劑量,CI 越趨近1 表示靶區(qū)劑量適形性越好;HI 越趨近0則表示靶區(qū)劑量均勻性越好;VLung為肺體積,VPTV是靶區(qū)體積,VPIVoverlap為肺內(nèi)靶區(qū)體積。

    1.4 統(tǒng)計學方法

    采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對各項數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。滿足正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示,采用配對t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 靶區(qū)劑量分布

    兩組計劃均能很好地滿足臨床覆蓋要求,A、B兩組計劃間的PTV1 的CI、HI 差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);PTV2 的CI 幾乎一致,差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05),但PTV2 的HI 差異較為明顯,有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B 組計劃PTV1、PTV2 的HI 均要差于A 組(P<0.05);B 組計劃PTV1、PTV2 的Dmean均優(yōu)于A 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2;圖1顯示B組計劃的靶區(qū)Dmean要高于A組計劃。

    圖1 A組(a、b、c)和B組(d、e、f)的等劑量線分布Figure 1 Isodose distributions of groups A(a,b,c)and B(d,e,f)

    表2 兩組計劃的靶區(qū)劑量學參數(shù)對比Table 2 Comparison of dosimetric parameters of target areas between two groups

    2.2 危及器官劑量參數(shù)比較

    圖2為兩組計劃靶區(qū)和危及器官的DVH 對比圖,顯示兩組計劃均能很好地滿足RTOG危及器官限量標準,其中B組計劃肺V5、V20相較A 組計劃分別平均降低1.02%、1.34%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);而其他危及器官的劑量學參數(shù)兩組比較均沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

    表3 A組和B組危及器官的劑量學參數(shù)對比Table 3 Comparison of dosimetric parameters of organs-at-risk between groups A and B

    圖2 A組和B組計劃的PTV1、PTV2、肺、心臟、食管、脊髓的劑量體積圖Figure 2 Dose-volume histogram of PTV1,PTV2,lungs,heart,esophagus,spinal cord in groups A and B

    2.3 靶區(qū)體積的影響

    將患者肺部體積與胸部PTV1、PTV2 及肺內(nèi)PTV1 和PTV2 的體積之比LTR1、LTR2、LTOR1 及LTOR2作為X軸;對應(yīng)的B組計劃肺部劑量V20、V5與A 組計劃的比值,設(shè)為Y 軸;使用Origin9.1 軟件做出散點圖如圖3所示,肺部V5、V20的相對值隨著LTR 和LTOR 值的增加呈現(xiàn)一致下降的趨勢;圖3a、圖3b 中當肺體積與靶區(qū)PTV1、PTV2 的體積比值LTR1 和LTR2 分別高于數(shù)值11、6 時,B 組V20相對A 組隨著LTR 變化呈一致性下降;而當腫瘤體積比低于11和6時,肺V5、肺V5、V20相對比值隨LTR 變化呈不規(guī)律變化;肺體積與肺內(nèi)靶區(qū)的比值LTOR,見圖3c、圖3d。當LTOR1 小于30,LTOR2 小于19 時,降低患者的肺部V5、V20的效應(yīng)不明確,而大于這兩個值時則能收到較好的肺部劑量改善(V20B組/V20A組<1且V5B組/V5A組<1)。

    圖3 A、B兩組計劃肺部V20、V5劑量變化與肺內(nèi)靶區(qū)占比的關(guān)系圖Figure 3 Relationships between the intergroup differences in lung V20 and V5 and the proportions of intrapulmonary target areas

    3 討論

    Zhang 等[16]采用仿真人體模型研究了腫瘤大小和部位對肺癌正常肺劑量學參數(shù)的影響,發(fā)現(xiàn)腫瘤大小和部位對正常肺劑量參數(shù)有顯著影響(P<0.05),隨著腫瘤直徑的增大,肺的劑量和劑量-體積參數(shù)增加且右肺中葉腫瘤位置的腫瘤更難達到目標約束。Lei等[15]在2017年研究中發(fā)現(xiàn)LTR 值在NSCLC 的放療中是非常值得關(guān)注的一個指數(shù),能夠有效為肺癌的臨床放射治療提供幫助。因此,靶區(qū)均勻性因素和腫瘤體積因素都是制約NSCLC患者放射治療肺部受照劑量的重要因素,但二者相關(guān)的文獻較少,有必要對此進行研究。

    本研究采用臨床實際32 例VMAT 計劃,所有計劃靶區(qū)均包含PTV1 和PTV2,發(fā)現(xiàn)適當降低靶區(qū)的均勻性指數(shù),能夠較為有效地降低NSCLC 患者的肺部照射劑量,這與Miao 等[11]研究結(jié)果一致。但是Miao等[11]研究僅僅是針對單一靶區(qū)和單一劑量的探討,忽略了在實際治療過程中存在亞臨床計劃靶區(qū),或存在患者腫瘤體積大小不一的情況。

    本研究通過對32 例NSCLC 患者的兩組不同技術(shù)下的對比,發(fā)現(xiàn)兩組治療計劃都能很好地滿足臨床所需要的靶區(qū)覆蓋要求。B 組計劃靶區(qū)PTV1、PTV2的均勻性HI與A 組差異較為明顯,有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。采取降低靶區(qū)均勻性的手段,確實降低了大部分患者的肺部V20、V5劑量,提升了腫瘤區(qū)的平均劑量,但仍然有少部分患者即使改變了靶區(qū)的均勻性,肺部劑量也沒有明顯改善,甚至變得更差。分析原因,在PTV 中不僅包含了肺內(nèi)靶區(qū),也包含了因肺部腫瘤進展而侵犯到胸部縱隔的區(qū)域,而這一區(qū)域的劑量分布也會帶來肺部劑量的變化,單一指標評價不能有效解釋這一現(xiàn)象,因此需要同時考慮LTOR和LTR兩個指標。

    當LTOR 或者LTR 值較大時,說明腫瘤相對肺部體積較小,正常肺體積較大,靶區(qū)均勻性降低對肺劑量帶來的貢獻要強于腫瘤區(qū)平均劑量上升帶來的負面效應(yīng)。而當LTOR 或LTR 值較小時,說明腫瘤相對肺部體積較大,正常肺體積較小,靶區(qū)均勻性降低對肺劑量帶來的貢獻要低于腫瘤區(qū)平均劑量上升帶來的負面效應(yīng)。Zhang等[16]和Vinogradskiy等[20]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤所在位置也可能會影響肺部劑量的約束,而腫瘤占比較大時,這種影響或許更加明顯。從本研究的結(jié)果可以看出腫瘤體積和交疊部分體積都相對肺體積較小時,適當降低靶區(qū)的均勻性指數(shù),能夠較為有效地降低患者的肺部V5、V20。而腫瘤體積或交疊部分體積相對肺體積較大時,存在不確定性因素,采取降低靶區(qū)均勻性的技術(shù)時,需要慎重考慮。受限于本隨機抽樣研究病例數(shù)較少和臨床處方劑量的單一性,臨床實際推廣應(yīng)用建議考慮不同處方劑量的影響,采用本研究方法增加病例數(shù),深入分析當采用降低肺部靶區(qū)的均勻性指數(shù)來減少肺照射劑量策略時的LTR 或LTOR 指標臨界值,為臨床NSCLC 患者的計劃設(shè)計提供有效的理論數(shù)據(jù)支持。

    4 結(jié)論

    綜上所述,本文結(jié)合降低靶區(qū)均勻性改善肺部劑量的策略,通過實際NSCLC 患者的兩組VMAT 數(shù)據(jù)對比評估靶區(qū)大小是否能夠影響該策略的適用性,且提出兩個參考指標LTR 和LTOR,建議當LTR和LTOR 高于特定臨界值時可采用降低靶區(qū)均勻性的策略改善患者肺部V5、V20劑量,從而減少放射性肺炎的發(fā)生率。

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