單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合疼痛管理在早期肺癌中的療效觀察

黃奕，江章貴，王代勇

（上饒市人民醫(yī)院胸外科，江西 上饒 334000）

肺癌是臨床常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率及病死率，臨床癥狀為胸悶、胸痛、咳嗽等，嚴(yán)重影響患者的生理及心理健康[1]。目前主要通過手術(shù)、放射性治療、化療等方式緩解病痛，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，胸腔鏡手術(shù)在肺癌的治療中應(yīng)用逐漸廣泛。常規(guī)的傳統(tǒng)胸腔鏡三孔法易對(duì)患者身體機(jī)能及器官功能造成不同程度的損傷，影響患者術(shù)后的恢復(fù)效果，特別是術(shù)后疼痛，如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難，進(jìn)而形成深靜脈血栓（DVT），影響患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。疼痛管理作為一種以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)為目的管理方式，其主要用于減輕患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[2]。單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)作為一種新型的治療手段，具有創(chuàng)傷小、患者疼痛輕等優(yōu)勢(shì)。本研究旨在探討單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合疼痛管理在早期肺癌中的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月至2020年6月本院收治的60例早期肺癌患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組男13例，女17例；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期17 例，Ⅱ期13 例；年齡38～77 歲，平均（57.39±6.97）歲；癌癥類型：腺癌18例，鱗癌11 例，小細(xì)胞肺癌1 例；病程7～25 個(gè)月，平均（16.94±3.75）個(gè)月。觀察組男14 例，女16 例；TNM 分期：Ⅰ期19 例，Ⅱ期11 例；年齡39～78 歲，平均（58.34±6.95）歲；腺癌20 例，鱗癌8 例，小細(xì)胞肺癌2 例；病程7～26 個(gè)月，平均（17.05±3.77）個(gè)月。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2018 版）》[3]中關(guān)于早期肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；無心、肺、肝等器官功能衰竭者；患者及家屬對(duì)本研究均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病或無法正常溝通者；凝血功能存在障礙者；近期接受胸腔手術(shù)者等。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)照組聯(lián)合傳統(tǒng)胸腔鏡三孔法：雙腔氣管插管全身麻醉，行單肺通氣，于腋中線第7、8肋間做1.5 cm切口，將套管針（Trocar）置入為觀察孔；于腋前線與腋中線第四肋間做一3.0～5.0 cm切口，將切口保護(hù)套置入為主操作孔；于腋后線第5 肋間做1.5 cm 切口為副操作孔。觀察組應(yīng)用聯(lián)合單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)進(jìn)行治療：麻醉方式同照組，于患側(cè)腋中線與前腋線第4 或第5 肋間做3.0～5.0 cm 切口，將切口保護(hù)套置入，并置入胸腔鏡觀察病灶的具體情況。若術(shù)前均明確病理依據(jù)，可直接進(jìn)行肺葉切除并清掃淋巴結(jié)；若缺少病理依據(jù)，則需楔形切除病灶，送冰凍切片，之后可進(jìn)行肺葉切除并清掃淋巴結(jié)，依據(jù)患者術(shù)中的具體情況放置引流管，并作好切口處理。兩組患者均使用舒芬太尼通過控靜脈鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理。

1.2.2 疼痛管理方法 兩組均采取疼痛管理護(hù)理模式：成立由1名主治醫(yī)生、1名責(zé)任護(hù)士、1名心理醫(yī)生和若干護(hù)理人員的疼痛管理小組；對(duì)每個(gè)疼痛管理小組進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使小組人員了解肺癌病情及患者可能會(huì)出現(xiàn)的情況；根據(jù)每位患者不同程度的疼痛進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理，＜4分疼痛較輕者每天進(jìn)行定時(shí)按摩，4～7分中度疼痛者采取延長(zhǎng)疼痛部位按摩時(shí)間并加以放松訓(xùn)練的護(hù)理方式，＞7分重度疼痛者在以上基礎(chǔ)上進(jìn)行間隔24 h一次的藥物注射鎮(zhèn)痛治療，并設(shè)置專門的護(hù)理人員重點(diǎn)關(guān)注重度疼痛的患者。兩組均于術(shù)后隨訪2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)（首次下床時(shí)間、住院時(shí)間）及術(shù)后1、5 d 的視覺模擬評(píng)分（VAS）[4]。VAS評(píng)分分值為0～10分，得分越高表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。②比較兩組患者免疫功能。分別采集兩組患者手術(shù)前、術(shù)后1 d 清晨空腹肘靜脈血5 ml，3 000 r/min 離心10 min，保存至-80 ℃冰箱中。采用細(xì)胞免疫芯片檢測(cè)兩組患者手術(shù)前、術(shù)后1 d外周血CD4+、CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。③比較兩組患者血清EGFR、VEGF水平。血液采集與血清制備方式均同②，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 d 血清EGFR、VEGF水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及VAS 評(píng)分比較 術(shù)后1、5 d，兩組觀察組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組；觀察組手術(shù)后首次下床時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及VAS評(píng)分比較（±s）Table 1 Comparison of surgery-related indicators and VAS scores between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及VAS評(píng)分比較（±s）Table 1 Comparison of surgery-related indicators and VAS scores between the two groups(±s)

注：VAS，視覺模擬評(píng)分。與術(shù)后1 d比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值VAS評(píng)分（分）術(shù)后1 d 6.33±0.53 5.34±0.52 7.303＜0.05術(shù)后5 d 3.24±0.58a 2.23±0.41a 7.788＜0.05手術(shù)相關(guān)指標(biāo)首次下床時(shí)間（h）27.64±10.38 19.64±8.74 3.229＜0.05住院時(shí)間（d）11.28±3.95 8.85±3.34 2.573＜0.05

2.2 兩組免疫功能比較 術(shù)后1 d，兩組患者外周血CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值均低于術(shù)前，但觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組免疫功能比較（±s）Table 2 Comparison of immune function between the two groups(±s)

表2 兩組免疫功能比較（±s）Table 2 Comparison of immune function between the two groups(±s)

注：CD4+，誘導(dǎo)性T細(xì)胞/輔助性T細(xì)胞；CD8+，抑制性T細(xì)胞/細(xì)胞毒性T細(xì)胞。與術(shù)前比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值CD4+（%）術(shù)前37.24±7.15 36.89±7.06 0.191＞0.05術(shù)后1 d 30.14±5.86a 33.59±6.12a 2.230＜0.05 CD8+（%）術(shù)前29.15±6.14 29.18±5.87 0.019＞0.05術(shù)后1 d 23.06±5.27a 26.14±5.63a 2.188＜0.05 CD4+/CD8+術(shù)前1.38±0.38 1.39±0.32 0.110＞0.05術(shù)后1 d 1.16±0.09a 1.25±0.16a 2.685＜0.05

2.3 兩組血清EGFR、VEGF水平比較 術(shù)后1 d，兩組血清EGFR、VEGF 水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清EGFR、VEGF水平比較（±s）Table 3 Comparison of serum EGFR and VEGF levels between the two groups(±s)

表3 兩組血清EGFR、VEGF水平比較（±s）Table 3 Comparison of serum EGFR and VEGF levels between the two groups(±s)

注：EGFR，表皮生長(zhǎng)因子受體；VEGF，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子。與術(shù)前比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值EGFR（pmol/L）術(shù)前96.98±15.17 97.65±15.07 0.172＞0.05術(shù)后1 d 68.57±14.85a 52.76±11.59a 4.597＜0.05 VEGF（ng/L）術(shù)前174.95±68.04 176.52±66.35 0.090＞0.05術(shù)后1 d 143.18±43.17a 113.84±33.78a 2.931＜0.05

3 討論

肺癌是病死率較高的惡性腫瘤，主要起源于肺部支氣管黏膜或腺體，環(huán)境的惡化、電離輻射、吸煙、肺部慢性炎癥等因素均能誘發(fā)肺癌，有一定的家族聚集性和遺傳性，且臨床上多伴有咳嗽、痰中帶血、胸痛等癥狀，其發(fā)病率和病死率均較高，骨轉(zhuǎn)移作為一種常見的并發(fā)癥，可嚴(yán)重破壞骨骼結(jié)構(gòu)，進(jìn)而發(fā)生溶骨反應(yīng)，患者可表現(xiàn)為骨痛及由骨折或脊髓壓迫造成的功能障礙[5-6]。肺葉切除術(shù)作為臨床治療肺癌的主要方法，主要通過切除肺葉同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃。但手術(shù)操作會(huì)使患者產(chǎn)生明顯的疼痛感，進(jìn)而影響患者術(shù)后的恢復(fù)進(jìn)程。疼痛管理通過對(duì)疼痛程度的分析進(jìn)而有相應(yīng)的護(hù)理方法，在一定程度上可減輕患者疼痛，加快康復(fù)進(jìn)程[7]。

胸腔鏡手術(shù)是通過現(xiàn)代高科技器械及攝像技術(shù)進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)，整體治療效果較好。傳統(tǒng)胸腔鏡三孔法需要借助3 個(gè)切口孔分別作為觀察孔、主操作孔和副操作孔。由于需要通過操作孔進(jìn)行體內(nèi)切割，縫合時(shí)手術(shù)孔間隙細(xì)小而導(dǎo)致出血且難以止血，使患者疼痛程度加劇，致使患者創(chuàng)傷大、出血多，且操作繁瑣、時(shí)間長(zhǎng)。術(shù)后部分患者可出現(xiàn)上肢活動(dòng)障礙、肋間神經(jīng)持續(xù)疼痛等后遺癥。而較傳統(tǒng)三孔法而言，單孔胸腔鏡不但可減少手術(shù)切口數(shù)量，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)影響較小，且清掃淋巴結(jié)操作和傳統(tǒng)三孔法并無明顯差異，同時(shí)，可以近距離觀察病灶及周圍血管情況，不僅可在清晰的視野下進(jìn)行綜合探查，且可整塊切除腫大的淋巴結(jié)及周邊脂肪組織，更加符合根治性手術(shù)的基本要求，能顯著降低患者疼痛程度、加快術(shù)后恢復(fù)等，進(jìn)而有效縮短患者術(shù)后住院恢復(fù)時(shí)間，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量水平[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、5 d，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，且手術(shù)后首次下床時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后1 d，兩組外周血CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值均低于術(shù)前，但觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），提示單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合疼痛管理對(duì)早期肺癌患者有良好的治療效果，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，且對(duì)患者的免疫功能影響較小，與胡繼成等[9]研究結(jié)果一致。腫瘤細(xì)胞中存在的EGFR可大量分泌與表達(dá)、EGFR突變可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞不斷增殖，影響腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)調(diào)節(jié)過程，主要通過在腫瘤的生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮作用，其水平升高可促進(jìn)腫瘤進(jìn)展，進(jìn)而加重肺癌患者病情。VEGF 可增加血管的通透性，在惡性腫瘤中具有高水平表達(dá)，其表達(dá)越高表示腫瘤進(jìn)展越快，轉(zhuǎn)移部位越多。單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)可有效清除病灶，抑制腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，兩組血清EGFR、VEGF水平均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），提示單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合疼痛管理可有效抑制早期肺癌患者的腫瘤細(xì)胞增殖，加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，與程宇等[10]研究結(jié)果一致。

綜上所述，單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合疼痛管理可有效縮短早期肺癌患者的治療時(shí)間且恢復(fù)效果良好，對(duì)免疫功能的影響較小，能有效降低血清EGFR、VEGF水平，抑制腫瘤細(xì)胞的進(jìn)展，值得臨床推廣應(yīng)用。