肝內(nèi)和肝外膽管癌的分子改變及靶向治療

王英珍，曾也婷，王心睿，黃雄飛

膽管癌(cholangiocarcinoma,CCA)起源于膽管上皮細(xì)胞，是僅次于肝細(xì)胞癌的常見原發(fā)性肝臟惡性腫瘤[1]。根據(jù)解剖部位分為兩種亞型：肝內(nèi)膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)和肝外膽管癌(extrahepatic cholangiocarcinoma, ECC)。ECC又可分為肝門周圍膽管癌(perihilar cholangiocarcinoma, pCCA)和遠(yuǎn)端膽管癌(distal cholangiocarcinoma, dCCA)[2]。全球CCA發(fā)病率近十年持續(xù)增加[3]，尤以ICC最為顯著[4]。中國CCA患者約占全球CCA患者的55%[5]。因此，我國深入研究CCA具有重要意義。

過去較少根據(jù)分子改變對CCA患者進(jìn)行精確分組，這可能是其高病死率的原因之一。目前國內(nèi)外研究相繼發(fā)現(xiàn)了多個(gè)CCA靶點(diǎn)，分子靶向治療有望成為CCA治療的新的突破點(diǎn)。美國FDA已經(jīng)批準(zhǔn)部分靶向藥物上市，還有一些藥物正處于臨床試驗(yàn)階段(表1)。ICC的主要分子改變有IDH1、FGFR、KRAS以及染色質(zhì)重塑；ECC的主要分子改變有KRAS、EGFR/HER2、PRKACA和PRKACB、ELF3[6]。本文分別對ICC和ECC兩種亞型相應(yīng)的分子改變及靶向治療進(jìn)行論述(圖1)。

表1 CCA的主要靶向藥物及上市情況

圖1 ICC和ECC的分子改變及主要靶向藥物

1 ICC的分子改變及靶向藥物

1.1 IDH突變及其靶向藥物10%～28%的ICC發(fā)生異檸檬酸脫氫酶(IDH)突變[7]，IDH1 R132是最常見的突變位點(diǎn)[8]。IDH是三羧酸循環(huán)的關(guān)鍵酶，生理情況下催化異檸檬酸氧化脫羧生成α-酮戊二酸(α-KG)[9]。當(dāng)IDH結(jié)構(gòu)域發(fā)生錯(cuò)義突變時(shí)[10]，大量腫瘤代謝物2-羥基戊二酸(2-HG)在細(xì)胞中蓄積[11]。2-HG競爭性地抑制以α-KG為輔因子的雙加氧酶活性，引起表觀遺傳改變，如DNA甲基化增加，從而使基因表達(dá)失調(diào)[12]。

艾伏尼布(Ivosidenib, AG-120)是針對IDH1突變(mIDH1)的靶向抑制劑。Ⅰ期試驗(yàn)(NCT02073994)評(píng)估了艾伏尼布對于mIDH1晚期CCA患者的安全性及活性，5%患者實(shí)現(xiàn)部分緩解(partial response, PR)，中位無進(jìn)展生存期(progression free survival, PFS)為3.8個(gè)月，中位總生存期(overall survival, OS)為13.8個(gè)月[13]。Ⅲ期試驗(yàn)(NCT02989857)評(píng)估該藥對比安慰劑治療一線化療失敗的晚期mIDH1 CCA患者[14]，艾伏尼布組客觀緩解率(objective response rate, ORR)為2%，安慰劑組病例均未實(shí)現(xiàn)客觀緩解。中位PFS(2.7個(gè)月vs1.4 個(gè)月)和中位OS(10.8個(gè)月vs6.0個(gè)月)均有改善。IDH2抑制劑恩西地平(AG221)，已經(jīng)在mIDH2實(shí)體瘤(包括ICC)中進(jìn)行臨床試驗(yàn)(NCT02273739)，結(jié)果尚未披露[15]。

1.2 FGFR基因融合及其靶向藥物成纖維細(xì)胞生長因子受體(FGFR)家族由FGFR1～5五種受體組成。該家族信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)失調(diào)與ICC密切相關(guān)，13%～14%的ICC發(fā)生FGFR2易位/融合[16]，F(xiàn)GFR2-BICC1是最常見的融合形式[16]。易位/融合首先通過激活FGFR受體，進(jìn)而活化下游Ras-Raf-MEK、JAK-STAT或PI3K-AKT-mTOR等信號(hào)通路，驅(qū)動(dòng)腫瘤形成[17]。

美國FDA已經(jīng)批準(zhǔn)培米替尼(Pemigatinib)和英非替尼(Infigratinib，BGJ398)上市。培米替尼的Ⅱ期實(shí)驗(yàn)結(jié)果(NCT02924376)顯示，F(xiàn)GFR2融合或重排患者ORR為35.5%，疾病控制率(disease control rate, DCR)為82%，中位OS為21.1個(gè)月[18]。英非替尼的Ⅱ期實(shí)驗(yàn)結(jié)果(NCT02150967)顯示，ORR為14.8%，DCR為75.4%，且FGFR2融合患者效果更好，ORR為18.8%，DCR為83.3%[19]。德拉贊替尼(Derazantinib, ARQ087)治療FGFR2融合但無法行手術(shù)切除的ICC成年患者的Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)(NCT01752920)結(jié)果顯示，ORR為20.7%，DCR為82.8%，中位PFS為5.7個(gè)月[20]。Ⅰ期TAS-120(Futibatinib)試驗(yàn)(NCT02052778)中，28例FGFR基因融合的ICC患者，ORR達(dá)25%，DCR達(dá)78.6%[21-22]?？傊?，F(xiàn)GFR的靶向藥物治療效果均較理想。

1.3 染色質(zhì)重塑基因失活及其靶向藥物ICC頻繁發(fā)生染色質(zhì)重塑復(fù)合物失活[23]，該復(fù)合物由ARID1A、BAP1和PBRM1等抑癌基因組成[6]。BAP1編碼染色質(zhì)重塑的核去泛素化酶，ARID1A和PBRM1是染色質(zhì)重塑復(fù)合物的亞基[23]。Churi等[24]研究結(jié)果顯示， 分別有20%、9%和11%的ICC存在ARID1A、BAP1和PBRM1的失活。BAP1通過抑制SLC7A11(胱氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體)和刺激鐵死亡以限制腫瘤生長[25]。PBRM1和ARID1A通過調(diào)控錯(cuò)配修復(fù)以實(shí)現(xiàn)以對DNA損傷的調(diào)節(jié)[26]。

針對染色質(zhì)重塑復(fù)合物抑制劑的臨床研究較少，包括兩類，一類是組蛋白去乙?；?HDAC)抑制劑：伏立諾他(Vorinostat)、羅米地辛(Romidepsin)和丙戊酸；另一類是DNA甲基轉(zhuǎn)移酶(DNMT)抑制劑：阿扎胞苷(Azacitidine)和地西他濱(Decitabine)[27]。在一項(xiàng)丙戊酸聯(lián)合S-1(5-氟尿嘧啶的衍生物)治療12例晚期胰膽管癌患者的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究中，僅1例患者疾病進(jìn)展，證明聯(lián)合治療具有一定的效果[28]。

1.4 BRAF、KRAS突變及其靶向藥物ICC常發(fā)生RAS-RAF-MEK-ERK信號(hào)通路異常表達(dá)， 其中KRAS和BRAF在該通路中起重要作用，8.6%～24.2%的ICC發(fā)生 KRAS 突變[29]，3%～7.1%的ICC發(fā)生BRAF突變(BRAF V600E突變最常見)[29]，通過與細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白相互作用影響細(xì)胞周期，并干預(yù)促凋亡蛋白Bax信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)以逃避細(xì)胞凋亡。

目前尚無KRAS突變的直接有效抑制劑，治療方案主要是抑制KRAS的下游蛋白。維羅非尼(Vemurafenib)和達(dá)沙非尼(Dabrafenib)是BRAF V600E的靶向抑制劑。司美替尼(Selumetinib)、曲美替尼(Trametinib)以及貝美替尼(Binimetinib)是MEK1/2的靶向抑制劑。試驗(yàn)證明組合用藥效果更好，在達(dá)沙非尼與曲美替尼聯(lián)合治療BRAF V600E突變CCA患者的Ⅱ期試驗(yàn)中(NCT02034110)，總反應(yīng)率達(dá)51%，中位PFS為9個(gè)月，中位OS為14個(gè)月[30]，與一線CisGem化療方案療效相當(dāng)。司美替尼聯(lián)合CisGem化療(NCT01242605)治療晚期CCA的中位PFS為6.4個(gè)月，在8例可評(píng)估的患者中，3例實(shí)現(xiàn)了PR，5例疾病穩(wěn)定[31]。在Ⅰb期試驗(yàn)(NCT02773459)中，貝美替尼聯(lián)合卡培他濱治療一線化療失敗的CCA患者，中位PFS和中位OS達(dá)4.1個(gè)月和7.8個(gè)月，ORR和DCR達(dá)20.6%和76.5%[32]。

2 ECC的分子改變及靶向藥物

2.1 BRAF、KRAS突變及靶向抑制劑ECC比ICC存在更高頻率的RAS-RAF-MEK-ERK信號(hào)通路失調(diào)，有研究表明12%～40%的ECC存在KRAS突變，ECC很少發(fā)生BRAF突變[33]。靶向抑制劑與ICC相同，故不再贅述。

2.2 EGFR/HER2過表達(dá)及其靶向藥物ERBB受體酪氨酸激酶家族包括4個(gè)成員：ERBB1(EGFR)、HER2、ERBB3及ERBB4[34]。4%～25%的ECC過表達(dá)EGFR/HER2[33]，通過胞外偶聯(lián)表皮生長因子、肝素結(jié)合因子等，激活胞內(nèi)JAK/STAT、RAS/MEK/ERK或PI3K/AKT信號(hào)通路，促進(jìn)CCA細(xì)胞增殖侵襲[35]和腫瘤基質(zhì)血管生長。

以HER2為靶點(diǎn)的抑制劑包括曲妥珠單抗、帕妥珠單抗和拉帕替尼(Lapatinib)。以EGFR為靶點(diǎn)的藥物有兩類：一類是通過胞內(nèi)途徑起作用的小分子酪氨酸激酶抑制劑，如厄洛替尼(Erlotinib)、吉非替尼(Gefitinib)和阿法替尼(Afatinib)；一類是通過胞外途徑起作用的單克隆抗體，如西妥昔單抗(Cetuximab)和帕尼單抗(Panitumumab)[2]。厄洛替尼聯(lián)合GEMOX化療(吉西他濱+奧沙利鉑)對比單獨(dú)GEMOX化療治療晚期CCA的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(NCT01149122)，結(jié)果顯示，聯(lián)合化療組ORR明顯改善(30%vs16.0%，P=0.005)，但患者總生存期沒有延長，中位OS均為9.5個(gè)月[36]。西妥昔單抗聯(lián)合GEMOX化療治療不可切除的晚期或轉(zhuǎn)移性CCA的Ⅱ期試驗(yàn)(NCT01216345)，結(jié)果顯示，ORR達(dá)63%，9例患者在治療后成功接受了降期手術(shù)[37]。西妥昔單抗聯(lián)合GEMOX化療對比單獨(dú)GEMOX化療治療KRAS突變的晚期CCA患者的Ⅱ期試驗(yàn)(NCT01267344)，結(jié)果顯示，盡管聯(lián)合化療組PFS有改善的趨勢(6.7個(gè)月vs4.1個(gè)月，P=0.05)，但ORR(27%vs15%，P=0.120)和OS均無改善(10.6個(gè)月vs9.8個(gè)月，P=0.910)[38]。帕尼單抗聯(lián)合吉西他濱和伊立替康治療晚期CCA的Ⅱ期試驗(yàn)(NCT00948935)，結(jié)果顯示，主要終點(diǎn)5個(gè)月無進(jìn)展生存率達(dá)69%，次要終點(diǎn)ORR和中位OS達(dá)31%和12.9個(gè)月[39]。針對該靶點(diǎn)的聯(lián)合治療對比單獨(dú)化療的療效尚無統(tǒng)一定論，但仍給CCA患者的治療提供了希望。

2.3 PKA(PRKACA和PRKACB)基因融合及其靶向藥物PRKACA和PRKACB是PKA的催化基團(tuán)，10%的ECC頻繁發(fā)生該基因融合[6]。Nakumura等[6]在ECC中檢測到ATP1B-PRKACA和ATP1B-PRKACB基因融合，這些融合增強(qiáng)了PRKACA和PRKACB的表達(dá)，進(jìn)而激活下游MAPK信號(hào)通路。

PRKAR1A是PKA的調(diào)節(jié)亞基，在CCA細(xì)胞中過表達(dá)[40]。沉默PRKAR1A能夠誘導(dǎo)CCA細(xì)胞生長抑制和凋亡，提示PRKAR1A可能作為CCA的分子治療靶點(diǎn)[40]。特異性PKA抑制劑異喹啉H89(Isoquinoline H89)和cAMP類似物8-氯-環(huán)磷酸腺苷(8-Cl cAMP)、8-溴-環(huán)磷酸腺苷(8-Br cAMP)，能夠顯著抑制CCA細(xì)胞生長[40]。

2.4 ELF3缺失Nakamura等[6]對260例膽道腫瘤患者進(jìn)行了全面的外顯子和轉(zhuǎn)錄組測序分析，發(fā)現(xiàn)9.5%的ECC存在ELF3基因突變，這是ECC的一個(gè)新驅(qū)動(dòng)基因。上皮特異性ETS樣轉(zhuǎn)錄因子(ELF3)，能夠增強(qiáng)多種抑癌基因轉(zhuǎn)錄激活[41]，如轉(zhuǎn)化生長因子2型β受體(TGFBR2)和表皮生長因子1(EGF1)[42]。在另外一個(gè)基因組分析中，Yachida等[43]對60例膽道腫瘤進(jìn)行外顯子序列分析，結(jié)果顯示13.3%的ECC存在ELF3突變。隨后的研究建立了敲除ELF3的膽道腫瘤細(xì)胞模型，與對照組相比ELF3敲除細(xì)胞的侵襲和遷移能力均顯著增加。因此，推斷ELF3可能在ECC中起到腫瘤抑制作用，提示ELF3可作為治療CCA的一個(gè)靶點(diǎn)。目前尚無針對該靶點(diǎn)的靶向藥物。

3 結(jié)語

CCA靶向藥物的研發(fā)仍然需要克服諸多問題，如可供研究的患者病例數(shù)少、分子改變異質(zhì)性大、后期易引發(fā)耐藥等。未來的研究應(yīng)持續(xù)專注于靶點(diǎn)的識(shí)別及靶向藥物的開發(fā)，以使靶向治療能夠造福于更多CCA患者。此外，還需要盡可能地探索靶向治療與其它治療方法的聯(lián)合使用，如免疫治療、化療等，以期找到更佳的治療方式，從而改善CCA患者的預(yù)后。