四柱支撐鋼板與解剖鋼板治療Pilon骨折的療效對(duì)比研究

景邵春，張方圓，趙 娜，吳 曦，陳 蕊

(1.秦皇島市第二醫(yī)院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)科，河北 秦皇島 066600；2.秦皇島市第一醫(yī)院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)科，河北 秦皇島 066000)

Pilon骨折為累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，關(guān)節(jié)軟骨損傷及不穩(wěn)定性是其主要臨床特點(diǎn)。因早期對(duì)Pilon骨折認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致部分患者在治療后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)僵硬、功能不全等并發(fā)癥，預(yù)后不佳[1]。鋼板內(nèi)固定為Pilon骨折的常用治療手段，但術(shù)后會(huì)繼發(fā)軟組織并發(fā)癥[2]。傳統(tǒng)解剖鋼板固定需要?jiǎng)冸x骨膜，內(nèi)固定鋼板與骨組織間的摩擦較大，影響踝關(guān)節(jié)骨折端血液供應(yīng)，且術(shù)后并發(fā)癥多，預(yù)后較差[3-4]。因此，尋找科學(xué)、合理的治療Pilon骨折的方法成為了臨床研究重點(diǎn)。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展，四柱支撐鋼板逐漸應(yīng)用于Pilon骨折的治療中，其療效較佳。但目前臨床對(duì)于解剖鋼板及四柱支撐鋼板治療Pilon骨折的療效尚存爭(zhēng)議，因此，本研究通過對(duì)比分析四柱支撐鋼板與解剖鋼板治療Pilon骨折的療效，旨在為臨床治療Pilon骨折提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2017年9月至2020年9月收治的86例Pilon骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同將其分為觀察組和對(duì)照組，每組43例。2組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為Pilon骨折[3]；②有手術(shù)指征，且在術(shù)前行骨折手法復(fù)位、石膏固定，并經(jīng)CT檢查后選擇軟組織條件較好時(shí)給予手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病；②合并感染類疾病；③先天性踝關(guān)節(jié)發(fā)育畸形；④合并距骨、跟骨骨折。本研究符合赫爾辛基宣言倫理相關(guān)準(zhǔn)則。

1.2 方法

2組患者均給予基礎(chǔ)處理：開放傷口后給予急診清創(chuàng)，徹底清除壞死組織，保留游離骨塊，將開放骨折處理為閉合性骨折，同時(shí)給予消腫、根骨牽引、注射破傷風(fēng)免疫球蛋白、止痛、抗感染等對(duì)癥治療。行X射線及CT檢查明確Pilon骨折損傷范圍及程度，并判斷患者有無血管神經(jīng)損傷。在骨折處軟組織條件較好時(shí)給予手術(shù)。

對(duì)照組采用解剖鋼板治療：給予全身麻醉，選擇漂浮體位，在下肢縛止血帶。隨后在腓骨外側(cè)行縱向切口，逐層分離至腓骨斷端，骨折斷端采用骨膜剝離子清理，在直視下對(duì)腓骨進(jìn)行解剖復(fù)位，并以1/3管型鋼板固定，取前內(nèi)側(cè)長(zhǎng)弧形切口，暴露骨折斷端，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整度及下肢長(zhǎng)度后充分植骨。于C型臂X射線透視下觀察下肢對(duì)位對(duì)線，滿意后采用長(zhǎng)L型鎖定鋼板固定脛骨遠(yuǎn)端骨折處。觀察組采用四柱支撐鋼板治療：給予全身麻醉，選擇漂浮體位，在下肢縛止血帶。隨后在腓骨外側(cè)行縱向切口，切開皮膚、皮下組織，并分離肌層至腓骨斷端，骨折斷端采用骨膜剝離子清理，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度后糾正旋轉(zhuǎn)畸形，并在C型臂X射線透視下重建腓骨力線，確保距腓關(guān)節(jié)正常對(duì)位后，采用1/3管型鋼板固定Pilon骨折外側(cè)柱，取同一切口經(jīng)跟腱肌及腓骨長(zhǎng)短肌間隙，逐層分離至后踝骨骨折處，在直視下復(fù)位分離的后踝骨塊；Pilon骨折后側(cè)柱采用T型支撐鋼板支撐，隨后取前內(nèi)側(cè)縱向切口，切開皮下組織后牽開脛前肌腱、血管及神經(jīng)，將Pilon骨折前內(nèi)側(cè)暴露于術(shù)野，在直視下復(fù)位移位骨塊，并采用自體髂骨填充骨缺損處，給予克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，在C型臂X射線透視下復(fù)位滿意后采用L型解剖鋼板固定Pilon骨折前內(nèi)側(cè)柱，檢查內(nèi)踝穩(wěn)定性，穩(wěn)定性不佳則給予內(nèi)側(cè)支撐鋼板、空心螺釘加強(qiáng)Pilon骨折內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，術(shù)后給予生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，關(guān)閉創(chuàng)口。

表1 2組患者臨床資料比較(n=43)

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄2組患者圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。比較2組患者骨折端復(fù)位情況，參照Burwell-Chamley骨折復(fù)位放射性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]，分為解剖復(fù)位、一般復(fù)位、復(fù)位較差，其中解剖復(fù)位和一般復(fù)位視為復(fù)位。比較2組患者踝關(guān)節(jié)功能相關(guān)指標(biāo)，包括踝穴深度差值(側(cè)位片上顯示的前后踝緣連線之間的距離)、踝穴寬度差值(距骨兩穹隆頂連線與內(nèi)外踝之間連線的距離)、踝穴高度差值(通過外踝尖向脛骨中線作垂線，測(cè)定垂線與脛骨關(guān)節(jié)面及脛骨中軸線交點(diǎn)間的直線距離)。采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估2組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能，并采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者疼痛程度，記錄2組患者膝關(guān)節(jié)屈伸最大角度。HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：滿分100分，其中疼痛記30分，功能記22分，活動(dòng)度記18分，肌力、膝關(guān)節(jié)畸形、穩(wěn)定性各記10分，根據(jù)患者是否需要手杖及膝蓋是否能伸直進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表明患者膝關(guān)節(jié)功能越好。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)分，滿分10分，無痛記0分，劇烈疼痛記10分，分?jǐn)?shù)越高表明患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度越高。比較2組患者血清學(xué)指標(biāo)，取患者手術(shù)前后空腹靜脈血，離心后取上清，采用AU5800全自動(dòng)生化儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)嚴(yán)格按照試劑盒檢測(cè)白介素-6(interleukin-6，IL-6)、白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、骨鈣素、堿性磷酸酶，試劑盒均購(gòu)自上海華康生物醫(yī)藥公司。記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮膚壞死、傷口感染、骨折再移位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較

2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 骨折端復(fù)位情況比較

2組患者骨折端復(fù)位情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3 踝關(guān)節(jié)功能相關(guān)指標(biāo)比較

2組患者術(shù)前踝穴深度差值、踝穴寬度差值、踝穴高度差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者術(shù)后踝穴深度差值、踝穴寬度差值、踝穴高度差值均較術(shù)前降低(P<0.05)，且觀察組以上指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表2 圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 骨折端復(fù)位情況比較[n=43，例(%)]

表4 踝關(guān)節(jié)功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 疼痛、膝關(guān)節(jié)功能及膝關(guān)節(jié)屈伸最大角度比較

2組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈伸最大角度、VAS評(píng)分、HSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸最大角度、HSS評(píng)分、VAS評(píng)分均顯著升高(P<0.05)，且觀察組膝關(guān)節(jié)屈伸最大角度、HSS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

2.5 血清學(xué)指標(biāo)比較

2組患者術(shù)前IL-6、IL-1β、骨鈣素、堿性磷酸酶比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與術(shù)前比較，2組患者術(shù)后IL-6、IL-1β、骨鈣素、堿性磷酸酶均升高(P<0.05)；觀察組術(shù)后骨鈣素、堿性磷酸酶明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，2組患者術(shù)后IL-6、IL-1β比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表5 疼痛、膝關(guān)節(jié)功能及膝關(guān)節(jié)屈伸最大角度比較

表6 血清學(xué)指標(biāo)比較

2.6 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

2.7 典型病例

患者，男，45歲，因“摔傷致左側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，且活動(dòng)受限1 d”于2018年3月至我院就診并收入院治療，患者自述除左側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛外，其他部位未見異常。入院后檢查發(fā)現(xiàn)，患者一般情況較佳，左側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹，皮下有瘀斑，外側(cè)、內(nèi)側(cè)及后側(cè)均有壓痛感，左側(cè)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限，左側(cè)足部皮膚血供及感覺均未見明顯異常，趾關(guān)節(jié)可主動(dòng)活動(dòng)。左側(cè)踝關(guān)節(jié)正位X射線片及CT重建顯示內(nèi)踝上方雙層骨質(zhì)皮影，CT顯示后側(cè)骨折塊累及內(nèi)踝后丘，后丘骨折線呈冠狀位，后側(cè)骨折塊腹側(cè)有向近端塌陷的小塊骨折塊。入院診斷為后側(cè)Pilon骨折，給予四柱支撐鋼板治療，術(shù)前骨折面及術(shù)后骨折端復(fù)位情況見圖1。

表7 并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=43，例(%)]

a：術(shù)前側(cè)位片示脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折累及關(guān)節(jié)面；b：術(shù)前正位片示脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折累及關(guān)節(jié)面；c：術(shù)后側(cè)位片示骨折復(fù)位，對(duì)位對(duì)線良好；d：術(shù)后正位片示骨折復(fù)位，對(duì)位對(duì)線良好

3 討論

Pilon骨折為脛骨遠(yuǎn)端骨折合并關(guān)節(jié)面塌陷性骨折，其高能量的創(chuàng)傷會(huì)損傷局部軟組織，治療難度大，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及皮膚壞死，嚴(yán)重影響患者生活及工作。因此，尋找科學(xué)、有效的治療Pilon骨折的方式是臨床研究重點(diǎn)。近年來有研究提出，在Pilon骨折治療中重建關(guān)節(jié)面解剖關(guān)系并恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是影響骨折端轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，在Pilon骨折的治療中，觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較無顯著差異，提示四柱支撐鋼板與解剖鋼板手術(shù)效果相當(dāng)。手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量有關(guān)，四柱支撐鋼板固定可在直視下準(zhǔn)確、快速地對(duì)骨塊進(jìn)行復(fù)位并植骨，可避免因多次透視、多次嘗試螺釘固定骨塊而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，因此不會(huì)增加出血量[8]；雖然四柱支撐鋼板固定應(yīng)用的鋼板數(shù)量較多，但該術(shù)式為相對(duì)微創(chuàng)操作，均在肌間隙進(jìn)行，鮮有鈍性分離肌肉操作，亦不會(huì)增加術(shù)中出血量，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[9-10]。膝關(guān)節(jié)周圍無軟組織維持穩(wěn)定性，在治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)脛骨踝后移趨勢(shì)，影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]。而本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸最大角度、HSS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示在Pilon骨折的治療中，四柱支撐鋼板較解剖鋼板能更有效地促進(jìn)下肢功能恢復(fù)。分析原因可能是：四柱支撐鋼板塑形能力較強(qiáng)，在Pilon骨折中能有效減少對(duì)踝關(guān)節(jié)周圍軟組織的激惹，患者疼痛也隨之減少，有利于早期功能鍛煉，促進(jìn)恢復(fù)[12]；四柱支撐鋼板還可提供多平面空間固定脛骨遠(yuǎn)端，患者早期可行負(fù)重鍛煉，促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)及骨折端恢復(fù)，預(yù)后較佳[10]；四柱支撐鋼板可在有效固定的前提下，減少對(duì)骨折端血運(yùn)及軟組織的影響，術(shù)后還可有效保護(hù)骨折端軟組織，避免再次破壞血運(yùn)，促進(jìn)下肢功能恢復(fù)[13-14]。

踝關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)重要的支撐部位，Pilon骨折對(duì)踝關(guān)節(jié)亦有一定影響[16]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后踝穴深度差值、踝穴寬度差值、踝穴高度差值均較術(shù)前顯著降低，且觀察組以上指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，提示在Pilon骨折治療中，四柱支撐鋼板較解剖鋼板能更好地促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，分析原因可能是四柱支撐鋼板可撐開軟組織、肌腱、韌帶，在治療中充分暴露關(guān)節(jié)面，便于Pilon骨折端復(fù)位，促進(jìn)踝穴寬度及高度的恢復(fù)；此外，四柱支撐鋼板還可促進(jìn)脛骨遠(yuǎn)端后方及矢狀面分離骨塊的復(fù)位，進(jìn)而促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[16-17]。

有創(chuàng)操作均會(huì)對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生一定創(chuàng)傷，而創(chuàng)傷會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，IL-6、IL-1β為常見的創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)。在本研究中2組術(shù)后IL-6、IL-1β均較術(shù)前顯著升高，但組間IL-6、IL-1β比較無顯著差異，提示四柱支撐鋼板、解剖鋼板均會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定創(chuàng)傷，引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，但不影響手術(shù)效果。因此，在臨床治療中需提前告知患者可能會(huì)出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，讓患者做好心理準(zhǔn)備。骨鈣素、堿性磷酸酶會(huì)在骨組織受損時(shí)明顯升高，本研究中2組術(shù)后骨鈣素、堿性磷酸酶顯著升高，但觀察組術(shù)后骨鈣素、堿性磷酸酶明顯低于對(duì)照組，提示四柱支撐鋼板對(duì)骨組織的損傷更小。分析原因可能是四柱支撐鋼板內(nèi)固定效果較佳，且較解剖鋼板更能減少對(duì)骨折端軟組織及血運(yùn)的影響，因此筆者推測(cè)，四柱支撐鋼板內(nèi)固定更能促進(jìn)骨折端術(shù)后恢復(fù)。

本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示四柱支撐鋼板較解剖鋼板能更有效地降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因可能是四柱支撐鋼板可提供更多平面空間固定骨折端，從而有效避免骨面與骨板之間產(chǎn)生額外壓力，進(jìn)一步降低骨膜損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[18-19]；而解剖鋼板則會(huì)在術(shù)中損傷脛骨遠(yuǎn)端組織及周圍血運(yùn)，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。

綜上所述，在Pilon骨折治療中，四柱支撐鋼板與解剖鋼板手術(shù)效果相當(dāng)，但四柱支撐鋼板在改善患者踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能、促進(jìn)骨折恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面更具優(yōu)勢(shì)，值得在臨床推廣應(yīng)用。