Multiloc髓內(nèi)釘與Philos鎖定鋼板治療老年Neer二、三部分肱骨近端骨折的療效對比

金萬通，劉 兵，紀(jì)振鋼，馬翔宇，楊 超，馬澤方，宗宇寧，張詠皓，周大鵬

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110015；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110015)

老年人常伴有骨質(zhì)疏松癥和肢體靈活度大幅下降，易不慎摔傷致肱骨近端骨折[1]。肱骨近端骨折約占全身骨折的6%，是除橈骨遠(yuǎn)端骨折和椎骨骨折以外最常見的骨質(zhì)疏松性骨折[2]。肱骨近端骨折Neer分型中的二、三部分骨折常需要行手術(shù)治療達(dá)到解剖復(fù)位和堅強(qiáng)固定，以促進(jìn)早期康復(fù)。現(xiàn)有的治療肱骨近端骨折的術(shù)式主要包括Multiloc髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和Philos鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，兩種術(shù)式均可在治療中取得優(yōu)異效果，但對老年Neer二、三部分肱骨近端骨折的效果優(yōu)劣尚無定論。故本研究回顧性分析了北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院老年Neer二、三部分肱骨近端骨折患者的資料，探討Multiloc髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定及Philos鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定兩種術(shù)式的優(yōu)劣，進(jìn)而尋求治療老年Neer二、三部分肱骨近端骨折的最佳術(shù)式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年6月至2019年6月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科收治的老年Neer二、三部分肱骨近端骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②肱骨近端骨折Neer分型為二、三部分骨折；③接受Multiloc髓內(nèi)釘或Philos鎖定鋼板治療；④隨訪不少于9個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肱骨近端開放性骨折或伴有神經(jīng)血管損傷；②病理性骨折或骨折附近有感染病灶；③全身多發(fā)骨折；④臨床資料不全。據(jù)此納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入50例患者，其中接受Multiloc髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定治療的28例患者為髓內(nèi)釘組，接受Philos鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定的22例患者為鋼板組。髓內(nèi)釘組中男9例，女19例；年齡61～83歲；致傷原因：摔傷21例、車禍傷7例。鋼板組中男6例，女16例，年齡63～81歲；致傷原因：摔傷15例，車禍傷7例。2組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[(2019)72號]，患者均對手術(shù)知情同意,并簽署知情同意書。

1.2 方法

2組患者均在全身麻醉后取沙灘椅體位，肩部后方墊高。

髓內(nèi)釘組：體位滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾、貼皮膚保護(hù)膜?；贾珷恳址◤?fù)位，C型臂X射線機(jī)透視見骨折斷端復(fù)位良好后，取肩峰外側(cè)1 cm處作1個長約3 cm的縱行切口，逐層切開皮下組織和深筋膜，電凝止血，注意避免損傷神經(jīng)，探查肩袖聯(lián)合腱，并縱行劈開肩袖肌腱止點側(cè)，暴露肱骨大結(jié)節(jié)，于肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣鉆入導(dǎo)針，C型臂X射線機(jī)透視見導(dǎo)針位置良好后，開口、擴(kuò)髓、測量長度，選取合適長度的Multiloc髓內(nèi)釘插入骨髓腔，為避免術(shù)后出現(xiàn)肩峰撞擊癥狀，髓內(nèi)釘尾端需埋入肱骨頭軟骨面下3～4 mm，透視見髓內(nèi)釘位置良好后，使用導(dǎo)向器擰入近端及遠(yuǎn)端固定螺釘，再次透視，見固定螺釘位置、長度滿意后擰入尾帽，清點紗布及器械無誤后大量生理鹽水沖洗，給予肩袖縫合，最后逐層縫合至皮膚，無菌敷料包扎。

鋼板組：體位滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾。取三角肌、胸大肌肌間溝入路，切開皮膚、皮下，顯露并保護(hù)頭靜脈，沿胸大肌及三角肌之間鈍性分離至肱骨近端，顯露骨折線，使用縫線縫合大結(jié)節(jié)腱骨結(jié)合處，提拉并完全顯露大結(jié)節(jié)，清理骨折端的血腫，透視下完成骨折斷端復(fù)位并通過克氏針臨時固定，置入長度合適的Philos鎖定鋼板，打入1枚皮釘，調(diào)整位置后，透視下確認(rèn)鋼板位置，打入合適長度的鎖定螺釘，透視下確定螺釘長度、位置滿意后，大量生理鹽水沖洗，止血并關(guān)閉切口，無菌敷料包扎。

2組患者術(shù)后均采取懸臂帶懸吊固定，術(shù)后次日患側(cè)肩關(guān)節(jié)可行被動運(yùn)動，術(shù)后保護(hù)患側(cè)肩關(guān)節(jié)，避免過度外展(肩關(guān)節(jié)活動范圍<90°)3～4周。術(shù)后3個月患側(cè)肩關(guān)節(jié)開始行進(jìn)一步康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

對比2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后24 h視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分[3]，得分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表患者疼痛程度越重。

術(shù)后隨訪9～12個月，對比2組患者骨折愈合時間、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。骨折愈合通過肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片確認(rèn)；Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分包括疼痛、日常生活、肌力及肩關(guān)節(jié)活動范圍等方面，滿分為100分，90分及以上為優(yōu)秀，80～89分為良好，70～79分為尚可，70分以下為差[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

髓內(nèi)釘組患者術(shù)中出血量少于鋼板組，手術(shù)時間短于鋼板組，VAS評分低于鋼板組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 術(shù)后隨訪比較

2組患者在患肢骨折愈合時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，髓內(nèi)釘組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分高于鋼板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

隨訪期間2組患者均未出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染及神經(jīng)血管損傷。髓內(nèi)釘組術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)1例肱骨內(nèi)翻畸形，發(fā)生率為3.5%；2例肩關(guān)節(jié)僵硬，發(fā)生率為7.1%。鋼板組術(shù)后出現(xiàn)1例肩峰下撞擊，發(fā)生率為4.5%；1例肱骨頭部分壞死，發(fā)生率為4.5%；3例肩關(guān)節(jié)僵硬，發(fā)生率為13.6%，2組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 典型病例

典型病例1：患者，67歲，摔傷致Neer三部分肱骨近端骨折，行Philos鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后骨折愈合良好(圖1a、b)。

典型病例2：患者，62歲，摔傷致Neer三部分肱骨近端骨折，行Multiloc髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后骨折愈合良好(圖1c、d)。

典型病例3：患者，67歲，摔傷致Neer二部分肱骨近端骨折，行Philos鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后骨折愈合良好(圖2a、b)。

典型病例4：患者，65歲，摔傷致Neer二部分肱骨近端骨折，行Multiloc髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后骨折愈合良好(圖2c、d)。

a：術(shù)前X射線片；b：術(shù)后X射線片；c:術(shù)前X射線片；d：術(shù)后X射線片

a：術(shù)前X射線片；b：術(shù)后X射線片；c:術(shù)前X射線片；d：術(shù)后X射線片

3 討論

肱骨近端骨折約占全身骨折的6%，是除橈骨遠(yuǎn)端骨折和椎骨骨折之外最常見的骨質(zhì)疏松性骨折。約85%的患者發(fā)病年齡在50歲以上，發(fā)病高峰年齡為60～90歲，男女比例為70∶30.1[5]。相關(guān)研究證實，在65歲以上人群中，約有63%的人患有骨質(zhì)疏松癥[6]。老年肱骨近端骨折多為骨質(zhì)疏松性骨折，以粉碎性骨折為主，不僅嚴(yán)重破壞了肱骨頭部血運(yùn)，而且易產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，故大部分老年肱骨近端骨折需采取手術(shù)治療[7]。盡管老年肱骨近端骨折較為常見，但目前仍沒有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)確定其治療準(zhǔn)則。這是因為老年肱骨近端骨折的復(fù)雜性以及內(nèi)固定技術(shù)和置換假體選擇的多樣性，制定有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療指南極其困難。隨著醫(yī)學(xué)及內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，Philos鎖定鋼板及Multiloc髓內(nèi)釘被廣泛應(yīng)用于老年肱骨近端骨折的臨床治療中，使老年肱骨近端骨折患者的治療效果得到了顯著提升[8]。

Philos鎖定鋼板因其螺釘與鋼板之間的螺紋固定設(shè)計大大提高了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，并且Philos鎖定鋼板實現(xiàn)了多維度支撐肱骨頭，進(jìn)一步提高了固定強(qiáng)度[9-10]。肱骨近端骨折多伴隨肩袖損傷，而Philos鎖定鋼板周圍的細(xì)小螺紋孔則有助于肩袖修復(fù)[11]。當(dāng)肱骨近端骨折累及內(nèi)側(cè)柱時，肱骨距螺釘可提供內(nèi)側(cè)支撐，降低術(shù)后內(nèi)翻畸形的發(fā)生率[12]。但Philos鎖定鋼板以髓外偏心固定方式治療肱骨近端骨折，鋼板固定力臂大，使骨折端所受壓力不平衡，易導(dǎo)致骨折固定失效；雖然內(nèi)側(cè)有肱骨距螺釘支撐，但對于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎或復(fù)位不滿意的患者，術(shù)后仍有可能出現(xiàn)內(nèi)翻畸形；若術(shù)后患肢持重過早，易導(dǎo)致螺釘穿出肱骨頭引起術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀[13-15]。

相比于Philos鎖定鋼板的髓外固定，Multiloc髓內(nèi)釘在治療肱骨近端骨折中具有更好的生物力學(xué)優(yōu)勢，其抗旋抗彎的能力也更強(qiáng)[16-17]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，Multiloc髓內(nèi)釘可以有效增加肱骨頭前內(nèi)側(cè)以及近端內(nèi)側(cè)壁的穩(wěn)定性，從而降低內(nèi)翻畸形的發(fā)生率[18]。但一些學(xué)者也提出了不同觀點，指出Multiloc髓內(nèi)釘固定可能會引起肩袖損傷，影響肩關(guān)節(jié)功能，降低患者生活質(zhì)量，且Multiloc髓內(nèi)釘在合并大、小結(jié)節(jié)骨折或肱骨頭粉碎性骨折的老年患者中療效較差[19-21]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用Multiloc髓內(nèi)釘治療的患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間均少/短于應(yīng)用Philos鎖定鋼板治療的患者，這是由于在治療老年Neer二、三部分肱骨近端骨折時應(yīng)用Multiloc髓內(nèi)釘可避免逐層切開皮下組織，從而減少周圍軟組織損傷，降低術(shù)中出血量，進(jìn)而縮短手術(shù)時間，同時還可減少術(shù)后貧血的可能。但是，這對手術(shù)醫(yī)師閉合復(fù)位的操作要求較高。本研究中，在術(shù)后VAS評分、Constant-Murley評分方面，髓內(nèi)釘組優(yōu)于鋼板組，提示應(yīng)用Multiloc髓內(nèi)釘治療老年Neer二、三部分肱骨近端骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小，局部軟組織術(shù)后恢復(fù)較快，可減少術(shù)后疼痛，并可使患者術(shù)后更快地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等優(yōu)勢，進(jìn)而有助于獲得更好的預(yù)后。

綜上，Multiloc髓內(nèi)釘和Philos鎖定鋼板治療老年Neer二、三部分肱骨近端骨折均可獲得滿意的治療效果，但采用Multiloc髓內(nèi)釘治療老年Neer二、三部分肱骨近端骨折療效更好。本研究的不足之處包括病例樣本量不足，術(shù)后隨訪時間較短，且沒有包含Neer四部分骨折，研究范圍相對狹窄，得出結(jié)論不夠全面。因此，在今后的研究中將擴(kuò)大樣本量，延長術(shù)后隨訪時間，完善研究數(shù)據(jù)，以更加精確地驗證本研究結(jié)果。