Roux-en-Y式吻合和Billroth-Ⅱ式吻合對腹腔鏡遠端胃切除術(shù)患者腸道菌群和膽囊功能的影響

徐 軍，廖和和，賀伯偉，李寶平

(1.陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院腫瘤科，陜西 咸陽 712000；2.咸陽市中心醫(yī)院腫瘤治療中心，陜西 咸陽 712000)

隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，胃癌已成為消化道最為常見的惡性腫瘤，在我國具有較高的發(fā)病率和病死率[1-2]。其中胃下部癌最為多見，主要以遠端胃切除術(shù)為治療手段[3]。自Kitano等[4]于1994年首次將腹腔鏡應(yīng)用于遠端胃切除術(shù)后，腹腔鏡遠端胃切除術(shù)(laparoscopic distal gastrectomy，LDG)因微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢已被廣泛應(yīng)用于臨床，并得到了認可[5-6]。但胃切除術(shù)后消化道連續(xù)性遭到破壞，腸道菌群也受到一定的影響，極易引起營養(yǎng)吸收障礙，從而誘發(fā)傾倒綜合征、殘胃炎、反流性食管炎等多種并發(fā)癥，同時患者術(shù)后膽囊結(jié)石的發(fā)病率也顯著高于普通人群[7]。因此，消化道重建是胃切除術(shù)中必不可少的步驟，也是目前臨床關(guān)注的熱點問題。目前，消化道重建方式眾多，其中最為常見的有Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ及Roux-en-Y式吻合[8]。每種消化道重建方式均有其優(yōu)缺點，但何種重建方式最優(yōu)至今尚無明確定論。本研究通過對比分析Billroth-Ⅱ式吻合與Roux-en-Y式吻合對行LDG的患者腸道菌群分布情況、膽囊收縮功能及術(shù)后隨訪結(jié)果的影響，旨在為臨床LDG消化道重建方式的合理選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2020年6月陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院收治的行LDG的患者98例，采用隨機數(shù)字表法將其分為B-Ⅱ組和R-Y組，每組49例。B-Ⅱ組采用Billroth-Ⅱ式吻合進行消化道重建，R-Y組采用Roux-en-Y式吻合進行消化道重建。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)胃鏡及病理活檢診斷為遠端胃癌；②術(shù)前評估均符合LDG適應(yīng)證；③影像學(xué)檢查提示無遠處轉(zhuǎn)移及鄰近器官侵犯；④術(shù)前未接受過新輔助治療；⑤全身營養(yǎng)狀態(tài)良好，能耐受麻醉及手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有胃腸道手術(shù)史；②伴有嚴重心、肝、腎、肺等功能障礙；③胃癌急診(如出血、梗阻、穿孔等)手術(shù)；④伴有認知障礙等精神疾病；⑤合并其他部位惡性腫瘤。2組患者性別、年齡、BMI、腫瘤直徑、pTNM分期、分化程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(EC18003)，在所有入組患者簽署知情同意書后開展。

表1 2組患者一般資料比較(n=49)

1.2 方法

2組患者均行LDG，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，采用氣管插管全身麻醉，取仰臥分腿位，采用五孔法建立手術(shù)通道，胃游離及D2淋巴結(jié)清掃術(shù)參照2016版腹腔鏡胃癌操作指南[9]。B-Ⅱ組：先拉出空腸近端，然后在距屈氏韌帶約12 cm和45 cm處各開1個直徑約2.5 cm的小孔，行空腸—空腸側(cè)側(cè)吻合，吻合口直徑約4.5 cm，包埋漿肌層，腹腔內(nèi)置入空腸，重新建立氣腹，于空腸距屈氏韌帶約25 cm處對系膜緣及殘胃殘端大彎側(cè)各開1個1 cm左右的小孔，于結(jié)腸前用直線切割閉合器行空腸—殘胃大彎側(cè)后壁側(cè)側(cè)吻合，檢查吻合口，將共同開口縫合關(guān)閉，完成消化道重建。R-Y組：將距Treitz韌帶15 cm左右處的空腸橫斷并提起，Endo-GIA切割閉合空腸后，于遠端空腸對系膜緣與殘胃后壁行側(cè)側(cè)吻合，檢查吻合口通暢后，用切割縫合器關(guān)閉共同開口；分別于近端及遠端空腸對側(cè)系膜緣開口處行空腸—空腸側(cè)側(cè)吻合，關(guān)閉共同開口完成消化道重建。隨后經(jīng)上腹正中切口取出標(biāo)本。

1.3 觀察指標(biāo)

腸道菌群分布情況：分別于術(shù)前及術(shù)后6個月收集患者糞便標(biāo)本2 g，經(jīng)無菌培養(yǎng)后對腸道菌群中腸桿菌、腸球菌、乳酸桿菌及雙歧桿菌的數(shù)量進行定量分析。膽囊收縮功能：分別于術(shù)前及術(shù)后6個月測定2組患者膽囊容積、膽囊排空率及血清膽囊收縮素(cholecystokinin，CCK)水平。膽囊容積和膽囊排空率采用B超儀測定；血清CCK的測定：采集2組患者清晨空腹靜脈血2 mL，靜置15 min后離心20 min，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清CCK水平。隨訪結(jié)果：術(shù)后隨訪1年，包括腹部CT、胃鏡及病理檢查等，觀察2組患者術(shù)后殘胃及食管相關(guān)并發(fā)癥(如殘胃炎、殘胃潰瘍、殘胃癌變、反流性食管炎等)和膽囊結(jié)石的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腸道菌群分布情況

術(shù)前2組患者腸桿菌、腸球菌、乳酸桿菌及雙歧桿菌數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月2組患者腸桿菌和腸球菌數(shù)量較術(shù)前增多(P<0.05)，而乳酸桿菌和雙歧桿菌數(shù)量較術(shù)前減少(P<0.05)，且R-Y組腸道菌群數(shù)量變化幅度小于B-Ⅱ組(P<0.05)，見表2。

表2 腸道菌群分布情況

2.2 膽囊收縮功能

術(shù)前2組患者膽囊容積、膽囊排空率及血清CCK水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月時，B-Ⅱ組膽囊容積及血清CCK水平較術(shù)前升高(P<0.05)，膽囊排空率較術(shù)前下降(P<0.05)，R-Y組膽囊容積、膽囊排空率及血清CCK水平較術(shù)前無變化(P>0.05)，R-Y組膽囊容積及血清CCK水平低于B-Ⅱ組(P<0.05)，膽囊排空率高于B-Ⅱ組(P<0.05)，見表3。

表3 膽囊收縮功能

2.3 隨訪結(jié)果

術(shù)后1年R-Y組殘胃炎、殘胃潰瘍、反流性食管炎及膽囊結(jié)石的發(fā)生率顯著低于B-Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組殘胃癌變的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 隨訪結(jié)果[n=49，例(%)]

3 討論

胃癌是全球發(fā)病率最高的癌癥之一，近年來我國胃癌的發(fā)病率呈上升趨勢[10]。遠端胃癌是胃癌最常見的類型之一，其主要累及胃下部或部分胃體小彎側(cè)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷改進，LDG已成為治療遠端胃癌最有效的術(shù)式，其不僅具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，而且手術(shù)療效與開放手術(shù)相當(dāng)[11-12]。消化道重建是其手術(shù)重點，合理的消化道重建不僅有助于降低對消化功能的影響，且能保證患者良好的營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后，因此術(shù)中需加強對消化道重建的重視[13]。Billroth-Ⅰ式吻合是LDG中最為常見的重建方式，其操作簡便，與正常胃腸道的解剖結(jié)構(gòu)相符，但僅適用于瘤體較小的患者，對于瘤體較大的患者存在張力過大的問題，會增加吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險[14-15]。因此，為了防止吻合口張力過大，目前臨床上常采用Billroth-Ⅱ式吻合或Roux-en-Y式吻合作為替代。但以上兩種消化道重建方式各有其優(yōu)劣，選擇合理的重建方式不僅要兼顧手術(shù)的操作性，還要考慮腸道菌群穩(wěn)定、膽囊收縮功能恢復(fù)、殘胃及食管黏膜炎癥、是否與生理要求相符等問題。

腸道菌群不僅可以幫助機體合成多種必需的維生素和氨基酸，分解毒素，消化食物，還能調(diào)節(jié)機體的免疫功能，參與蛋白質(zhì)和糖類代謝，因此腸道菌群穩(wěn)定對人體的健康有著至關(guān)重要的作用[16]。遠端胃切除術(shù)后易破壞腸黏膜屏障，引起腸道菌群紊亂，且不同的消化道重建方式對腸黏膜屏障有不同作用。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2組腸桿菌和腸球菌的數(shù)量較術(shù)前顯著增多，而乳酸桿菌和雙歧桿菌的數(shù)量較術(shù)前顯著減少，且R-Y組腸道菌群的數(shù)量變化幅度顯著小于B-Ⅱ組，表明這兩種消化道重建術(shù)式均對腸道菌落產(chǎn)生了影響，但Roux-en-Y式吻合對腸道菌群的影響較小。分析其原因可能為Roux-en-Y式吻合可使空腸管正常蠕動的傳導(dǎo)和連續(xù)性得到保留，使輸出袢的逆向蠕動減少，進而有效地調(diào)節(jié)腸道菌群。

膽囊收縮功能是評價消化道重建效果的重要指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月B-Ⅱ組膽囊容積及血清CCK水平較術(shù)前顯著升高，膽囊排空率較術(shù)前顯著下降，R-Y組膽囊容積、膽囊排空率及血清CCK較術(shù)前無顯著變化，且R-Y組顯著優(yōu)于B-Ⅱ組，表明Roux-en-Y式吻合更有助于患者術(shù)后膽囊功能的恢復(fù)。Billroth-Ⅱ式吻合在重建過程中容易對神經(jīng)—體液調(diào)節(jié)產(chǎn)生一定的影響，使膽囊張力被動擴張，導(dǎo)致膽囊容積增加，同時由于膽囊排空障礙的影響，膽囊排空率也隨之降低。Billroth-Ⅱ式吻合術(shù)后血清CCK水平升高可能是由于消化道結(jié)構(gòu)的改變減少了胃容積，進食后腸腔中高滲糖和細胞外液會產(chǎn)生快速交換，以維持腸腔內(nèi)的滲透壓平衡，此過程易導(dǎo)致血糖升高、血容量降低和腸管膨脹，從而使血清CCK水平升高。

在本研究中術(shù)后1年R-Y組殘胃炎、殘胃潰瘍、反流性食管炎及膽囊結(jié)石的發(fā)生率顯著低于B-Ⅱ組，提示Roux-en-Y式吻合能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)安全性。分析其原因為Roux-en-Y式吻合能夠保證吻合口張力不會過大，使空腸間側(cè)側(cè)吻合形成的中間夾角減小，從而避免食物反流，有效降低術(shù)后殘胃及食管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。而Billroth-Ⅱ式吻合易擴張膽囊容積，降低膽囊排空率，使機體的生理性膽道流體力學(xué)產(chǎn)生偏差，導(dǎo)致機體游離膽汁的成分發(fā)生變化，使膠液狀混合物增多，進而使膽囊結(jié)石的發(fā)生率升高。

綜上，LDG中Roux-en-Y式吻合不僅有助于改善患者腸道菌群失衡，促進患者膽囊收縮功能恢復(fù)，而且還能有效降低術(shù)后殘胃及食管相關(guān)并發(fā)癥和膽囊結(jié)石的發(fā)生率，提高手術(shù)安全性，值得推廣。