銀質(zhì)針療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察

劉建梁,牛相來,景福權(quán),韓瑩,周鈺

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,烏魯木齊 830011）

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是臨床發(fā)病率最高的骨關(guān)節(jié)炎,約占骨關(guān)節(jié)炎的78.5%,具有高患病率、高致殘率的特點(diǎn)。其以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn),嚴(yán)重者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形,影響患者日常生活和工作[1-2]。KOA病程較長且常呈反復(fù)發(fā)作,目前臨床常用的玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射和口服西藥等非手術(shù)療法雖能緩解患者癥狀,但不適于長期應(yīng)用。膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)費(fèi)用昂貴且具有一定風(fēng)險(xiǎn),多數(shù)患者不愿接受。銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法是中醫(yī)特色的外治方法之一,與傳統(tǒng)針灸相比具有導(dǎo)熱作用好、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)的優(yōu)勢(shì),能夠使熱能直達(dá)病變組織,促進(jìn)微循環(huán),緩解關(guān)節(jié)疼痛,對(duì) KOA患者具有明顯療效[3-4]。本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究方法,觀察銀質(zhì)針導(dǎo)熱對(duì) KOA患者的治療效果,評(píng)價(jià)其對(duì)患者癥狀和膝關(guān)節(jié)功能的改善情況,比較銀質(zhì)針療法與常規(guī)針刺經(jīng)穴治療的臨床療效,并通過檢測(cè)患者關(guān)節(jié)滑液中白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-8、IL-18和前列腺素E2（PGE2）的含量變化以探討其發(fā)揮作用的可能機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科病房及門診的KOA患者80例為研究對(duì)象,根據(jù)患者就診順序進(jìn)行編號(hào),采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組,每組40例。對(duì)照組中男23例,女17例;平均年齡（65±5）歲;平均病程（52.6±13.8）個(gè)月。治療組中男25例,女15例;平均年齡（62±5）歲;平均病程（54.5±17.2）個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》有關(guān)KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①過去1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛;②X線攝片顯示膝關(guān)節(jié)間隙明顯變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性病變、關(guān)節(jié)緣可見骨贅形成等;③關(guān)節(jié)液至少 2次呈清亮黏稠液體,其白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2 000個(gè)/mL。④中老年患者（年齡≥40歲）;⑤膝關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間≤30 min;⑥膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有明顯的骨摩擦感。患者符合①＋⑥,或①＋③＋⑤＋⑥,或①＋④＋⑤＋⑥即可診斷為KOA。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn);②入組前3個(gè)月內(nèi)未參與任何臨床試驗(yàn)者;③入組前1個(gè)月內(nèi)未接受其他治療者;④自愿參與試驗(yàn)并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①長期接受過糖皮質(zhì)激素等西藥治療者;②合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎者;③患有嚴(yán)重的心腦血管、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病或肝、腎功能損害嚴(yán)重者;④患有傳染性疾病者;⑤患有精神疾病或認(rèn)知功能障礙者。

2 治療方法

2.1 治療組

采用銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療。銀質(zhì)針直徑為 1.1 mm,針身長度為6 cm、8 cm、10 cm,根據(jù)患者胖瘦程度選用相應(yīng)長度的銀質(zhì)針,采用YBX-1B型銀質(zhì)針導(dǎo)熱巡檢儀進(jìn)行針刺治療。首次治療沿膝關(guān)節(jié)內(nèi)外兩側(cè)膝眼和髕骨上緣處進(jìn)針,每行2～3枚針,兩針間距為1～2 cm,使兩側(cè)呈橫向的扇形排列。第2次治療根據(jù)患者壓痛點(diǎn)的不同,選擇脛腓側(cè)副韌帶股骨內(nèi)、外側(cè)肌及長收肌、大收肌等處進(jìn)行銀針操作,每處分兩行呈橫向的扇形排列,每行布針6～8枚,針距為1 cm。第3次治療選擇阿是穴、伏兔、血海、梁丘、足三里、陽陵泉等穴位。初次治療取仰臥位,第2次治療取俯臥位,進(jìn)針點(diǎn)用龍膽紫標(biāo)記,75%乙醇消毒后用 0.5%利多卡因皮內(nèi)注射做局部麻醉,銀質(zhì)針刺入至骨膜附著處,引出較強(qiáng)的酸脹感。針刺完成后,連接YBX-1B導(dǎo)熱巡檢儀進(jìn)行加熱,儀器溫度設(shè)定為90 ℃,針尖溫度為45 ℃左右,時(shí)間為25 min,治療完成后拔針給予消毒。每周1次,3次為1個(gè)療程,共治療1個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

給予常規(guī)毫針針刺治療。選穴參照《針灸學(xué)》痹證中膝部的治療穴位,患者取仰臥位,75%乙醇消毒內(nèi)外膝眼、足三里、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、鶴頂穴,行針得氣后,給予遠(yuǎn)紅外線治療儀加熱,每次留針30 min。每日1次,5次為1個(gè)療程,療程間休息2 d,共治療3個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分

WOMAC評(píng)分量表共有24個(gè)項(xiàng)目,包括疼痛（5項(xiàng)）、晨僵（2項(xiàng)）和日常生活功能（17項(xiàng)）3大方面,每項(xiàng)分為0～4分5個(gè)等級(jí),總分越高表示病情越重,于治療前后各評(píng)價(jià)1次。

3.1.2 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分

Lysholm評(píng)分包括膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、負(fù)重、跛行、關(guān)節(jié)屈曲度、絞鎖度、穩(wěn)定度及上下樓困難程度共8項(xiàng),總分為100分,得分84分以上提示膝關(guān)節(jié)功能正常, 66～84分提示膝關(guān)節(jié)功能尚可,得分＜65分提示膝關(guān)節(jié)功能較差。

3.1.3 關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表（visual analog scale,VAS）

采用疼痛VAS評(píng)價(jià)兩組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛程度,用1條10 cm長的標(biāo)尺,兩端標(biāo)以0和10,0分代表無疼痛,10分代表劇痛,分值范圍為0～10分,分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越強(qiáng),讓患者在標(biāo)尺上標(biāo)出其目前疼痛的分?jǐn)?shù),用以表示疼痛的程度。

3.1.4 關(guān)節(jié)滑液中白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-8、IL-18和前列腺素 E2（PGE2）的含量

兩組患者治療前后無菌抽取關(guān)節(jié)滑液1～2 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)其水平,操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定兩組臨床療效。

臨床控制:膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀完全消失,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

顯效:膝關(guān)節(jié)癥狀明顯減輕,關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)。

有效:膝關(guān)節(jié)癥狀減輕,關(guān)節(jié)功能部分復(fù)原。

無效:膝關(guān)節(jié)癥狀無改善,關(guān)節(jié)功能未見好轉(zhuǎn)。

總有效率＝[（臨床控制＋顯效＋有效）/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 95.0%,對(duì)照組總有效率為77.5%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。表明銀質(zhì)針治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)針刺治療。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較

兩組治療前 WOMAC評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后 WOMAC評(píng)分較治療前降低（P＜0.05）,治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表 2。

表2 兩組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較(±s,分)

表2 兩組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 40 50.42±6.98 20.14±6.751）2）對(duì)照組 40 48.76±8.43 29.55±12.361）

3.4.3 兩組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較

兩組治療前 Lysholm評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后Lysholm評(píng)分較治療前均明顯升高（P＜0.05）,治療組 Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表 3。

表3 兩組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 40 39.04±5.19 82.56±16.131）2）對(duì)照組 40 40.88±4.33 70.91±19.541）

3.4.4 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

兩組治療前 VAS疼痛評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后VAS評(píng)分較治療前明顯降低（P＜0.05）,治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表 4。

表4 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 40 68.72±8.27 18.46±6.971）2）對(duì)照組 40 66.31±9.40 26.94±8.591）

3.4.5 兩組治療前后關(guān)節(jié)液中IL-6、IL-8、IL-18、PGE2含量比較

兩組治療前關(guān)節(jié)滑液中IL-6、IL-8、IL-18、PGE2的含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后關(guān)節(jié)液中IL-6、IL-8、IL-18、PGE2的含量較治療前明顯降低（P＜0.05）,治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組治療前后關(guān)節(jié)液中IL-6、IL-8、IL-18、PGE2含量比較 (±s, pg/mL)

表5 兩組治療前后關(guān)節(jié)液中IL-6、IL-8、IL-18、PGE2含量比較 (±s, pg/mL)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

檢測(cè)指標(biāo) 治療組 對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后IL-6 532.63±63.28 324.65±50.871）2） 521.34±58.26 405.23±62.151）IL-8 604.25±88.60 375.19±73.621）2） 609.42±80.35 461.84±87.351）IL-18 247.65±60.83 125.81±43.241）2） 249.43±52.37 178.23±58.091）PGE2 108.03±32.54 51.20±28.171）2） 102.58±25.04 74.63±32.911）

4 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退化,膝關(guān)節(jié)疼痛、骨質(zhì)增生、甚至關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主要特征的常見慢性退行性關(guān)節(jié)病,臨床以中老年患者居多[1-2]。隨著社會(huì)人口老齡化的不斷加劇,患病人數(shù)逐年增多,KOA發(fā)病率和致殘率高且病程較長,成為引起中老年人群膝關(guān)節(jié)功能障礙的最主要原因[5]。目前KOA的臨床療法眾多,主要分為保守治療和手術(shù)治療,晚期KOA治療的金標(biāo)準(zhǔn)為膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù),但多數(shù)患者由于經(jīng)濟(jì)原因或?qū)膊≌J(rèn)識(shí)不足而不愿接受手術(shù)[6]。玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射能夠改善 KOA臨床癥狀,但其遠(yuǎn)期療效欠佳,可能造成關(guān)節(jié)腔積液,依從性差[7]。

針刺可疏通經(jīng)脈,調(diào)暢氣血,用于 KOA療效確切,且安全性高,副作用小,不會(huì)損害肝腎功能[8]。中醫(yī)學(xué)將KOA歸屬于“痹證”“膝痹”范疇,認(rèn)為本病證屬本虛標(biāo)實(shí),病因多為肝腎不足,氣血虧虛,風(fēng)、寒、濕邪乘虛侵襲,以致局部氣血不暢,經(jīng)絡(luò)受阻,治宜攻補(bǔ)兼施[9]。銀質(zhì)針源自于古代“九針”中的鍉針和長針,與傳統(tǒng)針灸針不同,由80%白銀及20%的銅、鋅、鎳等金屬制成,針體較粗且質(zhì)地較韌,具有透熱作用好、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)的特點(diǎn),不僅能起到活血通絡(luò)的作用,還具有溫陽散寒、補(bǔ)益氣血的功效,使經(jīng)脈通暢,氣血和調(diào),達(dá)到攻補(bǔ)兼施、散寒除痹的目的[10-11]。近年研究[3-4]顯示,銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療的方式可使熱能直達(dá)病變組織,促進(jìn)微循環(huán),緩解疼痛,然而有關(guān)其對(duì)于KOA治療機(jī)制的研究較為缺乏。

關(guān)節(jié)局部的炎癥反應(yīng)是KOA關(guān)節(jié)軟骨損傷和退化的重要原因,關(guān)節(jié)軟骨在各種致病因素作用下釋放炎癥介質(zhì),分泌大量炎性細(xì)胞因子,引發(fā)炎癥反應(yīng),進(jìn)而降解軟骨基質(zhì),最終引起關(guān)節(jié)軟骨的退變[12]。IL-6是促進(jìn) KOA病理進(jìn)展的重要致病因子,能夠激活破骨細(xì)胞,誘導(dǎo)蛋白質(zhì)溶酶,導(dǎo)致關(guān)節(jié)及軟骨的破壞,其水平可作為KOA檢測(cè)的敏感指標(biāo)[13]。白細(xì)胞IL-8已被證實(shí)為體內(nèi)最強(qiáng)的炎癥趨化因子,能夠通過趨化中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞至炎癥部位,促進(jìn)IL-6等炎性細(xì)胞因子的釋放,并可刺激細(xì)胞表達(dá)白細(xì)胞黏附分子,促使白細(xì)胞聚集,從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)組織損傷[14]。IL-18是近年發(fā)現(xiàn)的一種炎性細(xì)胞因子,有研究報(bào)道其表達(dá)水平在 KOA患者的滑膜滑液中顯著升高,在 KOA病變過程中參與軟骨細(xì)胞調(diào)亡和基質(zhì)降解,并能誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞產(chǎn)生PGE2[15]。PGE2是由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的一種脂類炎癥介質(zhì),可廣泛地影響小血管擴(kuò)張,增加血管通透性,加重局部腫脹滲出,同時(shí)激活破骨細(xì)胞,影響骨組織合成代謝,造成關(guān)節(jié)軟骨衰退,產(chǎn)生臨床癥狀[16]。

銀質(zhì)針溫度控制在 40～45 ℃時(shí)去痛效果最佳,電子巡檢儀加熱與傳統(tǒng)艾條加熱相比具有溫度可控、穩(wěn)定性好、操作簡便等優(yōu)點(diǎn),故本研究采用巡檢儀加熱法,觀察銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療 KOA患者的臨床療效并探討其作用機(jī)制,同時(shí)設(shè)立常規(guī)針刺對(duì)照組,觀察針刺經(jīng)穴與銀質(zhì)針治療的療效差異。WOMAC評(píng)分量表是KOA公認(rèn)最佳的自評(píng)量表,通過評(píng)估患者治療前后膝關(guān)節(jié)狀態(tài)反映治療效果[17];Lysholm評(píng)分具有較高的敏感性,可及時(shí)反映患者膝關(guān)節(jié)功能[18];VAS評(píng)分常用來評(píng)估疾病致患者疼痛程度[19]。本研究結(jié)果顯示,患者經(jīng)銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療后,Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分較治療前明顯增高,WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分和VAS評(píng)分顯著降低,表明銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法在改善 KOA膝關(guān)節(jié)功能,減輕關(guān)節(jié)疼痛方面具有較好的療效。治療組作用均優(yōu)于對(duì)照組,且總有效率對(duì)照組相比有顯著差異,表明銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療KOA臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)針刺。兩組患者關(guān)節(jié)滑液中IL-18、IL-6、IL-8和PGE2的水平均明顯低于治療前,與對(duì)照組相比,治療組 IL-18、IL-6、IL-8、PGE2水平均明顯降低。提示其作用機(jī)制可能是降低關(guān)節(jié)液中炎性細(xì)胞因子水平,抑制KOA炎癥反應(yīng),減緩軟骨基質(zhì)降解,從而促進(jìn)軟骨細(xì)胞的修復(fù)。