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    十二指腸壁內(nèi)血腫致急性胰腺炎1例報(bào)告

    2022-03-28 07:18:54朱萌然姜珊珊于亭亭王鼎鑫史林平
    臨床肝膽病雜志 2022年3期
    關(guān)鍵詞:腸腔箭頭冠狀

    朱萌然,姜珊珊,于亭亭,白 云,王鼎鑫,史林平

    1 河北省人民醫(yī)院 消化科,石家莊 050051;2 河北北方學(xué)院 研究生院,河北 張家口 075000

    1 病例資料

    患者男性,48歲,因“上腹痛15 h”于2020年11月13日入本院?;颊?5 h前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)持續(xù)性上腹脹痛,疼痛評(píng)分8分,無放射,前傾位可減輕,伴惡心、嘔吐,嘔吐后腹痛無緩解,伴大汗,排黃色成形便1次,無少尿,無發(fā)熱。急診予實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC 8.52×109/L,中性粒細(xì)胞百分比 86.9%,Hb 145 g/L,CRP 10.01 mg/L,血清淀粉酶 698 U/L。肝膽胰平掃CT及冠狀位重建(圖1)示:胰頭區(qū)小片稍低密度影;胃腔擴(kuò)張并其內(nèi)容物較多,十二指腸降段管腔擴(kuò)張并其內(nèi)稍低及稍高混雜密度影。急診考慮急性胰腺炎,予以止痛、抑制胰酶分泌、抑酸等治療后收入消化科?;颊呒韧颉拜p癥高脂血癥性急性胰腺炎”分別于2017年8月、2019年1月于本科住院;高甘油三酯血癥3年余,平素規(guī)律口服非諾貝特,0.2 g,1次/d;否認(rèn)外傷史、手術(shù)史及輸血史,否認(rèn)食物、藥物過敏史。查體:體溫37 ℃,心率96次/min,呼吸22次/min,血壓172/105 mmHg,BMI 27.68 kg/m2。結(jié)膜無蒼白,皮膚、鞏膜無黃染。心肺查體未見明顯異常。腹平軟,上腹正中壓痛,無反跳痛及肌緊張,聽診腸鳴音1~2次/min。入院次日實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC 8.09×109/L,中性粒細(xì)胞百分比89.6%,Hb 143 g/L;CRP 19.46 mg/L;ALT 11.4 U/L,AST 15.1 U/L,GGT 47.7 U/L,ALP 89.1 U/L,Alb46.6 g/L,TBil 18.6 μmol/L,DBil 3.9 μmol/L,TG 1.48 mmol/L。初步診斷“輕癥急性胰腺炎”,SIRS評(píng)分2分,改良Marshall評(píng)分1分。遂予以補(bǔ)液、抑制胰酶分泌、抑酸、活血、降脂、通便等治療。

    入院48 h,患者出現(xiàn)鞏膜黃染、尿色加深,間斷惡心、嘔吐,腹脹加重,腹痛較前減輕,疼痛評(píng)分3分。復(fù)查WBC 7.78×109/L,中性粒細(xì)胞百分比86.00%,Hb 118 g/L;CRP 57.43 mg/L;ALT 166.1 U/L,AST 478.8 U/L,GGT 626.3 U/L,ALP 146.0 U/L,Alb 39.2 g/L,TBil 145.7 μmol/L,DBil 96.5 μmol/L,TG 1.48 mmol/L;

    注:a.胰頭區(qū)小片稍低密度影;b.冠狀位重建,十二指腸降段稍低及稍高混雜密度影(白色箭頭)。

    2020年11月15日腹部增強(qiáng)CT及冠狀位重建(圖2)示:胰腺形態(tài)飽滿,胰頭區(qū)小片稍低密度影,邊界不清,胰周脂肪間隙模糊并見多發(fā)低密度滲出影,鄰近雙腎筋膜增厚;十二指腸降段、水平段管腔擴(kuò)張,其內(nèi)見梭形高低混雜密度影。診斷:輕癥急性胰腺炎;梗阻性黃疸可能。

    入院第5天,患者出現(xiàn)暗紅色血便,共3次,量約200 mL,仍腹脹,腹痛減輕,出現(xiàn)低熱。查體:體溫37.5℃,心率130次/min,呼吸21次/min,血壓145/94 mmHg。結(jié)膜蒼白,皮膚、鞏膜黃染,腹平軟,右側(cè)腹壓痛,輕度反跳痛,局部肌緊張,聽診腸鳴音10次/min。再次復(fù)查WBC 10.34×109/L,中性粒細(xì)胞百分比83.20%,Hb 71 g/L;CRP 92.69 mg/L;ALT 332.4 U/L,AST 529.0 U/L,GGT 742.9 U/L,ALP 384.8 U/L,Alb 35.7 g/L,TBil 208.2 μmol/L,DBil 121.8 μmol/L,TG 4.62 mmol/L;便隱血:陽性;2020年11月16日胃鏡檢查示:十二指腸球部黏膜隆起、紅腫,腸腔狹窄,胃鏡不能通過。2020年11月17日腹盆增強(qiáng)CT及冠狀位重建(圖3)示:新發(fā)腹盆腔積血;十二指腸降段、水平段管腔擴(kuò)張,降段內(nèi)側(cè)壁及水平段上壁高低混雜密度影較前增大。診斷性腹腔穿刺抽出暗紅色不凝血。診斷:十二指腸壁內(nèi)血腫;輕癥急性胰腺炎;梗阻性黃疸;消化道出血;十二指腸透壁性壞死;腹腔出血。遂予以改善腸壁微循環(huán)、抗感染、改善貧血及營養(yǎng)支持等治療,并行腹腔穿刺術(shù)抽出積血170 mL。

    注:a、b,胃擴(kuò)張積液(△);十二指腸降段、水平段管腔擴(kuò)張,其內(nèi)見梭形高低混雜密度影(黃色箭頭);c,冠狀位重建,十二指腸降段及水平段不均勻高密度影,增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化(白色箭頭),相應(yīng)腸腔受壓變窄(△),胰頭小片狀無明顯強(qiáng)化低密度區(qū)(黑色箭頭)。

    注:a、b,新發(fā)腹腔積血(紅色箭頭);十二指腸降段、水平段管腔擴(kuò)張,其內(nèi)高低混雜密度影較前增大(黃色箭頭);c,冠狀位重建,十二指腸降段內(nèi)側(cè)壁及水平段上壁高低混雜密度影較前增大其內(nèi)見小斑點(diǎn)狀高密度造影劑滲漏(黑色箭頭),膽總管上段輕度擴(kuò)張(白色箭頭),腹腔積血(△)。

    注:十二指腸球部形態(tài)正常,后壁可見一黏膜隆起,表面充血(白色箭頭);降部黏膜充血水腫明顯,間斷可見2處黏膜隆起,表面充血糜爛,質(zhì)脆,有接觸性出血,沖洗后可見白色分泌物(綠色箭頭)。

    經(jīng)治后,患者大便轉(zhuǎn)黃,黃疸逐漸減輕,無發(fā)熱,逐步恢復(fù)飲食后無明顯不適。2020年11月27日復(fù)查WBC 4.62×109/L,中性粒細(xì)胞百分比68.7%,Hb 97 g/L;CRP 23.17 mg/L;ALT 18.8 U/L,AST 15.5 U/L,GGT 153.5 U/L,ALP 166.0 U/L,Alb 41.5 g/L,TBil 32.0 μmol/L,DBil 9.3 μmol/L,TG 1.82 mmol/L。2020年11年30月復(fù)查胃鏡(圖4)示:十二指腸球部形態(tài)正常,后壁可見一黏膜隆起,表面充血;降部黏膜充血水腫明顯,間斷可見2處黏膜隆起,表面充血糜爛,質(zhì)脆,有接觸性出血,沖洗后可見白色分泌物。2020年12月1日復(fù)查腹部增強(qiáng)CT(圖5)示:胰頭滲出較前明顯減少;腹腔積血較前減少;十二指腸腸腔內(nèi)高低混雜密度影較前范圍縮小。經(jīng)治后患者癥狀好轉(zhuǎn),于2020年12月4日出院后繼續(xù)予以口服莫西沙星片抗感染1周及抑酸保護(hù)胃黏膜治療。

    2020年12月29日復(fù)查腹部CT(圖6)示:胰腺已基本恢復(fù)正常;十二指腸壁內(nèi)血腫明顯減小,僅十二指腸降段及水平段見少量稍低密度影。患者未出現(xiàn)腹痛、腹脹、黃疸、黑便等癥狀。2021年1月26日患者無明顯不適,外院復(fù)查胃鏡(圖7)

    注:a.胰頭滲出較前明顯減少;腹腔積液(積血)較前減少;b.冠狀位重建,十二指腸腸壁血腫較前范圍減小(紅色箭頭)。

    示:十二指腸球降交界下方可見黏膜下隆起,表面光滑,黏膜隆起處致腸腔狹窄,鏡身尚能通過。

    2 討論

    1838年,Lancet報(bào)道了首例十二指腸壁內(nèi)血腫病例。十二指腸壁內(nèi)血腫臨床少見,大多由車禍、摔傷、拳擊等腹部外傷引起。十二指腸降部及水平部屬腹膜后器官,位于脊柱前方,位置相對(duì)固定,當(dāng)腹部受到外力時(shí),十二指腸降部、水平部及系膜會(huì)被擠壓向脊柱從而受到牽拉,或鈍性外力經(jīng)腹壁傳至脊柱形

    注:a.胰腺周圍脂肪間隙清晰,未見滲出;b.冠狀位重建,十二指腸壁內(nèi)血腫明顯減小,僅十二指腸降段及水平段見少量稍低密度影(白色箭頭),胃及十二指腸腔內(nèi)高密度影為口服造影劑。

    注:十二指腸球降交界下方可見黏膜下隆起,表面光滑,黏膜隆起處致腸腔狹窄,鏡身尚能通過。

    成剪切應(yīng)力[1],同時(shí)由于十二指腸管壁內(nèi)有雙重血供,腸壁黏膜及漿膜下血管叢豐富[2],這種剪切力易造成血管叢的撕裂,從而形成血腫。胃鏡檢查及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)等醫(yī)源性創(chuàng)傷因素導(dǎo)致的十二指腸壁內(nèi)血腫也有相關(guān)報(bào)道。其他非創(chuàng)傷性因素則比較罕見,通常與凝血功能異常相關(guān),也可由急性胰腺炎引起[3]。但十二指腸壁內(nèi)血腫與胰腺相關(guān)的病例報(bào)道十分少見,關(guān)于二者之間的關(guān)系也尚未闡明[4]。筆者則認(rèn)為二者之間存在因果關(guān)系:一方面,十二指腸血腫壓迫導(dǎo)致繼發(fā)性急性胰腺炎。在某種因素下十二指腸壁內(nèi)血腫形成,血腫壓迫胰頭使胰液排出受阻,胰管內(nèi)壓力升高,致使腺泡細(xì)胞受損,胰蛋白酶被激活;同時(shí),血腫壓迫造成的胰腺微循環(huán)障礙也是誘發(fā)急性胰腺炎的機(jī)制之一。另一方面,急性胰腺炎可損傷血管導(dǎo)致十二指腸壁內(nèi)血腫形成。急性胰腺炎在病情進(jìn)展時(shí)所激活的多種消化酶和炎性介質(zhì)可損傷胰腺及其周圍臟器,包括十二指腸。如果十二指腸腸壁血管受累破裂,在系膜的包裹下將形成血腫。當(dāng)然,二者之間也存在相互促進(jìn)作用,急性胰腺炎時(shí)胰腺外滲的蛋白酶可能導(dǎo)致十二指腸壁內(nèi)血腫的進(jìn)展,而逐漸增大的血腫又可加重梗阻,從而使胰腺炎病情加劇。本例患者既往無外傷史,因此不考慮創(chuàng)傷性因素所致十二指腸壁內(nèi)血腫的可能。此外,小血管瘤、小動(dòng)脈瘤或先天性腸系膜血管畸形也有導(dǎo)致小血管破裂出血造成黏膜下血腫的可能,但在該患者的影像學(xué)檢查中未發(fā)現(xiàn)相關(guān)血管病變,同時(shí),患者否認(rèn)抗凝藥應(yīng)用史,凝血功能也未見明顯異常,因此考慮十二指腸自發(fā)性出血導(dǎo)致黏膜下血腫可能性大。有報(bào)道[5]指出,目前急性胰腺炎最常見的病因是膽道疾病、高脂血癥、飲酒,而該患者急性胰腺炎診斷明確,結(jié)合病史,考慮為十二指腸壁內(nèi)血腫壓迫引起急性胰腺炎可能性大,而胰腺炎又進(jìn)一步加重了十二指腸壁內(nèi)血腫的增大甚至破裂。

    十二指腸壁內(nèi)血腫通常位于黏膜下層與肌層之間,由于血腫內(nèi)側(cè)黏膜層相對(duì)于其外側(cè)肌層柔軟,形成的血腫更趨向于突破腸腔[6],向前壓迫十二指腸水平段,向后壓迫下腔靜脈,從而形成高位腸梗阻,但腸梗阻癥狀一般出現(xiàn)較晚[1]。本例患者在十二指腸壁內(nèi)血腫形成后出現(xiàn)急性胰腺炎,隨后血腫持續(xù)增大,壓迫十二指腸乳頭出現(xiàn)梗阻癥狀,繼而發(fā)生十二指腸透壁性壞死,血腫向外突破進(jìn)入腹腔,導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血。因此,患者在發(fā)病第5天出現(xiàn)發(fā)熱、炎癥指標(biāo)升高。由于十二指腸是小腸最短的部分,并被周圍的腔外器官固定和壓迫,因此與空腸或回腸相比,十二指腸壁內(nèi)血腫可能更容易被組織壓迫和吸收[7],這種局限性血腫一般不會(huì)引起致命性的出血,因此,對(duì)于單純十二指腸血腫宜行保守治療[8]。本例患者雖出現(xiàn)了十二指腸透壁性壞死,但其十二指腸及空腸上段腸壁高度水腫,外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,筆者中心采取禁食、抑酸、抗炎、維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡及腸外營養(yǎng)支持等保守治療。有學(xué)者[2]認(rèn)為如血腫增大迅速,或CT可見造影劑外溢,建議予以急診數(shù)字減影血管造影+局部栓塞或止血藥注射。也有研究[9]認(rèn)為明確有腸壞死、不可抑制的出血或者保守治療2周無效時(shí),可采取手術(shù)治療。

    綜上所述,非創(chuàng)傷性十二指腸壁內(nèi)血腫的病例臨床較為罕見,因十二指腸降段解剖結(jié)構(gòu)的重要性,此處壁內(nèi)血腫進(jìn)展可導(dǎo)致包括胰腺炎、消化道出血、腹腔感染等一系列合并癥的發(fā)生。本例患者保守治療效果達(dá)到預(yù)期,如果病情持續(xù)進(jìn)展則可行介入或手術(shù)干預(yù)。

    倫理學(xué)聲明:本例報(bào)告已獲得患者知情同意。

    利益沖突聲明:所有作者均不存在利益沖突。

    作者貢獻(xiàn)聲明:朱萌然負(fù)責(zé)資料分析,撰寫論文;白云、王鼎鑫負(fù)責(zé)擬定寫作思路,指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿;姜珊珊、于亭亭、史林平參與收集數(shù)據(jù),修改論文。

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