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    廣東地區(qū)新型冠狀病毒Delta變異株感染并發(fā)肝功能異?;颊叩呐R床特征分析

    2022-03-28 07:30:42林浩煒陳彬彬巫培連鄧浩輝
    臨床肝膽病雜志 2022年3期
    關(guān)鍵詞:危重病因變異

    林浩煒,雷 燕,陳彬彬,巫培連,鄧浩輝

    廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院 隔離二十一區(qū),廣州 510060

    新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染主要引起呼吸系統(tǒng)病變,其他器官病變以肝損傷為常見(jiàn)之一。目前,SARS-CoV-2 Delta變異株已成為世界主要的流行毒株,但國(guó)內(nèi)外對(duì)相關(guān)感染合并肝功能異?;颊叩呐R床特點(diǎn)尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在納入我國(guó)廣東地區(qū)本土同一條傳播鏈SARS-CoV-2 Delta變異株感染并發(fā)肝功能異常者的臨床數(shù)據(jù),總結(jié)其臨床特點(diǎn)。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象 選取2021年5月21日—2021年6月18日本院收治的廣東地區(qū)(廣州市和佛山市)新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)疫情同一傳播鏈的166例患者,均為Delta變異株感染。SARS-CoV-2感染的診斷、臨床分型標(biāo)準(zhǔn)和治療方案符合COVID-19診療方案(試行第八版)[1]。因目前SARS-CoV-2暫未發(fā)現(xiàn)有效的抗病毒藥物,本研究所有患者均未使用抗病毒藥物治療。所有患者常規(guī)行肝臟B超和HBV、HCV血清標(biāo)志物檢查,告知用藥和飲酒史以排查常見(jiàn)肝損傷病因;住院期間如使用有肝損傷風(fēng)險(xiǎn)的藥物且肝功能異常者,行RUCAM評(píng)分[2],以判定藥物性肝損傷或藥物相關(guān)肝生化學(xué)指標(biāo)異常的可能。

    1.2 肝功能異常診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝功能指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn):ALT(男/女)>50/40 U/L,AST>40 U/L,TBil>26 μmol/L,GGT>60 U/L,ALP>125 U/L。上述指標(biāo)其中1項(xiàng)異常,即定義為肝功能異常并納入分析(<18歲的患者ALP單項(xiàng)輕中度升高不納入分析)。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以M(P25~P75)表示,2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料2組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料 166例SARS-CoV-2 Delta變異株感染者中,來(lái)自廣州市153例、佛山市13例,平均年齡50(31~67)歲,男69例(41.6%),女97例(58.4%)。肝功能正常134例,肝功能異常32例。肝功能異常組危重型患者占比明顯高于肝功能正常組(χ2=38.689,P<0.001),前者年齡、炎癥指標(biāo)(C反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣蛋白A和IL-6)水平亦明顯高于肝功能正常組(P值均<0.05),其余臨床指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

    表1 肝功能正常與異常組患者一般資料比較

    2.2 肝功能異常SARS-CoV-2 Delta變異株感染者臨床特點(diǎn)分析

    32例SARS-CoV-2 Delta變異株感染者中,13例患者入院時(shí)即出現(xiàn)肝功能異常(定義為原發(fā)組),其中男7例,女6例,平均年齡 63(50~75)歲,危重型患者1例;19例患者在入院時(shí)肝功能指標(biāo)正常,但住院治療期間復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝功能異常(定義為繼發(fā)組),其中男11例,女8例,平均年齡55(44~63)歲,危重型患者10例。兩組患者在年齡、性別方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05),繼發(fā)組危重型患者占比明顯高于原發(fā)組(52.6% vs 7.7%,P=0.011)。

    2.2.1 原發(fā)組患者肝功能異常病因及轉(zhuǎn)歸分析 在13例原發(fā)組患者中,引起肝功能異??赡艿牟∫蛉绫?所示,僅3例(23.1%)考慮為SARS-CoV-2感染直接相關(guān)中毒性肝損傷可能性大,其余10例(76.9%)患者均發(fā)現(xiàn)有其他肝損傷病因。13例患者ALT、AST、GGT和ALP等指標(biāo)均輕度至中度升高。入院后,5例患者肝損傷進(jìn)行性加重,最高ALT、AST、GGT水平分別為378 U/L、168 U/L和144 U/L,其中3例患者考慮合并藥物性肝損傷(布洛芬或?qū)σ阴0被?,RUCAM評(píng)分8~9分),2例患者炎癥因子明顯升高,考慮合并炎癥因子風(fēng)暴所致肝損傷,經(jīng)護(hù)肝治療后上述患者肝功能異常指標(biāo)均好轉(zhuǎn)。

    表2 原發(fā)組患者肝功能異常病因分析

    2.2.2 繼發(fā)組患者肝功能異常病因及轉(zhuǎn)歸分析 在19例繼發(fā)組患者中,輕/普通型9例(47.4%),危重型10例(52.6%),患者肝功能指標(biāo)均為輕至中度升高。

    在9例輕/普通型患者中,7例患者在入院后因病情需要使用布洛芬治療,ALT、AST峰值達(dá)1~5×ULN,GGT達(dá)1~3×ULN,RUCAM評(píng)分8~9分,考慮存在藥物性肝損傷或藥物相關(guān)肝生化學(xué)指標(biāo)異常(表3);1例患者有冠心病基礎(chǔ),入院后1周AST 117 U/L,考慮心肌細(xì)胞受損所致單純AST升高;僅1例患者入院3周后ALT 68 U/L,未發(fā)現(xiàn)其他引起肝功能異常的證據(jù),考慮為SARS-CoV-2 Delta變異株感染直接相關(guān)中毒性肝損傷可能性大。

    表3 繼發(fā)組7例患者使用布洛芬治療后出現(xiàn)肝功能指標(biāo)異常的峰值和出現(xiàn)峰值時(shí)間

    10例危重型患者的炎癥指標(biāo)(C反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣蛋白A和IL-6)水平均明顯升高,且因低氧血癥使用呼吸支持治療,在治療1~4周后肝功能異常達(dá)到峰值,詳見(jiàn)表4。其中,1例患者(病例4)合并膿毒血癥,2例患者合并感染性休克(病例7、10),1例患者合并心源性休克(病例5),8例患者因病情需要使用布洛芬(6例,病例1~4、6、8)、胺碘酮(1例,病例5)或?qū)σ阴0被?1例,病例7)等對(duì)肝功能有損傷的藥物進(jìn)行治療,RUCAM評(píng)分均為9分,考慮合并藥物性肝損傷或藥物相關(guān)肝生化學(xué)指標(biāo)異常,其中部分病例存在膽酶水平升高,考慮藥物相關(guān)膽管損傷可能性大。上述19例患者經(jīng)治療后肝功能指標(biāo)均明顯低于峰值。

    表4 繼發(fā)組10例危重型患者肝功能指標(biāo)異常的峰值和出現(xiàn)峰值時(shí)間

    3 討論

    自2019年底COVID-19疫情暴發(fā)以來(lái),SARS-CoV-2經(jīng)過(guò)不斷進(jìn)化、變異,已陸續(xù)產(chǎn)生多種變異株[3-5]。目前,SARS-CoV-2 Delta變異株已成為全球主要流行毒株,具有傳播能力強(qiáng)、潛伏期短、病毒陰轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)、致病性更強(qiáng)等特征[6]。自2021年5月21日廣東地區(qū)本土首次暴發(fā)Delta變異株感染以來(lái),我國(guó)多個(gè)地區(qū)已出現(xiàn)Delta變異株本土感染病例,COVID-19疫情防控工作面臨巨大的挑戰(zhàn)。

    肝損傷是除呼吸系統(tǒng)病變以外,SARS-CoV-2感染引起的常見(jiàn)病變之一。在一項(xiàng)納入2020年武漢金銀潭醫(yī)院99例COVID-19患者的研究[7]中,43例(43.3%)患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高。在一項(xiàng)納入浙江定點(diǎn)醫(yī)院85例COVID-19患者的研究[8]中,50例(58.9%)患者出現(xiàn)肝功能異常,其中ALT、AST以輕/中度升高為主,重/危重型肝功能異?;颊哒急让黠@高于其他臨床分型。但上述研究主要著眼于2020年COVID-19樣本,考慮到不同毒株對(duì)肝功能影響程度可能各異,本研究總結(jié)我國(guó)廣東地區(qū)Delta變異株感染本土病例肝損傷的臨床特征,以填補(bǔ)相關(guān)研究空白。

    本研究結(jié)果顯示,在166例SARS-CoV-2 Delta變異株感染者中,32例(19.3%)患者肝功能指標(biāo)異常,其中危重型患者占比明顯高于其他分型。在13例原發(fā)組患者中,僅3例患者考慮為SARS-CoV-2 Delta變異株感染直接相關(guān)中毒性肝損傷可能性大,其余患者肝功能指標(biāo)異常均考慮為感染以外的病因所致;在19例繼發(fā)組患者中,非危重型患者僅1例考慮為感染直接相關(guān)中毒性肝損傷可能性大。10例危重型患者肝功能異常的因素較多,包括藥物相關(guān)肝損傷以及炎癥因子風(fēng)暴、低氧血癥、膿毒血癥和感染性或心源性休克等間接引起肝損傷的因素[9-10],無(wú)直接證據(jù)提示肝損傷與SARS-CoV-2 Delta變異株感染直接相關(guān)。此外,部分危重型患者以膽酶水平升高為主,結(jié)合患者用藥史,考慮與因病情需要使用具有肝損傷風(fēng)險(xiǎn)的藥物相關(guān)的可能性大。目前研究[11]顯示,現(xiàn)有抗病毒藥物對(duì)SARS-CoV-2無(wú)顯著效果,卻明顯增加肝損傷等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究中,所有患者均未使用抗病毒藥物,僅19.3%患者在住院過(guò)程中出現(xiàn)肝功能異常,明顯低于既往文獻(xiàn)[7-8,13-14]數(shù)據(jù),提示藥物性肝損傷是COVID-19患者治療過(guò)程中出現(xiàn)肝損傷的重要因素。人血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2是SARS-CoV-2的受體,主要分布于心臟、腎和肺等組織,在肝臟主要分布于膽管上皮細(xì)胞而非肝細(xì)胞[15-16],結(jié)合本研究數(shù)據(jù),筆者認(rèn)為,SARS-CoV-2感染所致肝損傷可能主要以在治療過(guò)程或疾病發(fā)展過(guò)程中間接引起的肝損傷為主,而與SARS-CoV-2感染非直接相關(guān)。

    綜上所述,本研究對(duì)了解SARS-CoV-2 Delta變異株感染患者的肝功能特征,優(yōu)化COVID-19綜合治療提供了一定的理論依據(jù)。但本研究為單中心研究,且部分肝功能異?;颊呶葱屑毙愿窝撞《竞妥陨砻庖咝愿窝椎葯z查排除相關(guān)肝損傷病因,其結(jié)果可能與實(shí)際有偏差。此外,不排除部分患者存在SARS-CoV-2與其他病因共同致肝損傷的情況。因此,SARS-CoV-2 Delta變異株感染者肝損傷特點(diǎn)尚需更加廣泛的研究探討。

    倫理學(xué)聲明:本研究方案于2020年1月已通過(guò)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院倫理委員會(huì)審查,批號(hào):202001134,所有患者均簽署知情同意書。

    利益沖突聲明:本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

    作者貢獻(xiàn)聲明:林浩煒負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì),撰寫論文;雷燕、陳彬彬、巫培連參與臨床數(shù)據(jù)的收集與統(tǒng)計(jì)分析;鄧浩輝負(fù)責(zé)擬定寫作思路,指導(dǎo)撰寫論文,修改論文并最后定稿。

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