肝癌術(shù)后重癥患者圍手術(shù)期低血壓的危險(xiǎn)因素分析

王 斌，梁漢生，馮 藝，安友仲

北京大學(xué)人民醫(yī)院 a.重癥醫(yī)學(xué)科，b.麻醉疼痛醫(yī)學(xué)科，北京 100044

2020年世界衛(wèi)生組織全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]顯示，我國肝惡性腫瘤發(fā)病超過41萬例，占我國惡性腫瘤發(fā)病第5位；死亡人數(shù)高達(dá)39萬，位居我國惡性腫瘤死亡人數(shù)第2位。外科手術(shù)是目前治療肝癌的主要手段[2-3]。隨著越來越多復(fù)雜的肝癌術(shù)式進(jìn)入臨床，更多危重患者有機(jī)會(huì)接受手術(shù)治療。此類手術(shù)創(chuàng)傷大，病情復(fù)雜，圍手術(shù)期循環(huán)不穩(wěn)定和低血壓是導(dǎo)致患者病情重、預(yù)后差的重要因素[4]，術(shù)后多轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。目前，針對(duì)肝癌術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU重癥患者圍手術(shù)期低血壓的相關(guān)研究尚不多見。本研究旨在通過回顧性分析肝癌術(shù)后重癥患者的臨床資料，明確圍手術(shù)期低血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素以及圍手術(shù)期低血壓對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2014年1月—2019年12月于本院因原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌行手術(shù)治療后轉(zhuǎn)入ICU患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)入院診斷為肝癌并行手術(shù)治療；(3)外科手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，慢性健康與急性生理評(píng)分≥10分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)資料不全者；(2)圍手術(shù)期發(fā)生麻醉意外或呼吸心跳驟停等意外事件者。肝臟手術(shù)類型主要為肝部分切除和少量右半肝切除、左半肝切除、肝中葉切除等。將術(shù)中或術(shù)后需要血管活性藥物(去甲腎上腺素、多巴胺、苯腎上腺素、腎上腺素)持續(xù)泵入維持血壓者納入低血壓組，其他患者納入非低血壓組。

1.2 研究方法 收集所有患者預(yù)后相關(guān)信息，包括院內(nèi)病死率、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及發(fā)生急性腎損傷、低氧血癥、肺部感染、心肌損傷情況；同時(shí)收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡、BMI、肝臟手術(shù)史、合并癥(糖尿病、高血壓、冠心病、慢性腎功能不全)、肝臟基礎(chǔ)疾病(乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化、脾大、腹水、脂肪肝)、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查(Alb、WBC、Hb、PLT、PT、APTT和纖維蛋白原水平)、手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、肝門阻斷時(shí)間、多部位手術(shù))、麻醉情況[美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)以及全憑靜脈麻醉、誘導(dǎo)后低血壓、術(shù)中最低體溫、失血量等情況]。

急性腎損傷定義為術(shù)后48 h內(nèi)患者肌酐上升≥26.5 μmol/L或7 d內(nèi)肌酐上升至基礎(chǔ)值的1.5倍以上或尿量<0.5 mL·kg-1·h-1持續(xù)超過6 h者[5]。低氧血癥定義為術(shù)后血?dú)鈾z查氧分壓/吸入氧濃度<300 mmHg者[6]；麻醉誘導(dǎo)后低血壓定義為麻醉誘導(dǎo)后平均動(dòng)脈壓下降超過30%。肺部感染定義為術(shù)后胸部X線或CT檢查可見肺部滲出并伴有咳嗽咳痰及發(fā)熱和WBC水平升高者[7]。心肌損傷定義為術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)肌鈣蛋白i或肌酸激酶同工酶-MB異常者。肝硬化定義為既往合并病毒性肝炎或大量飲酒等相關(guān)病史，實(shí)驗(yàn)室檢查示血清Alb水平下降、膽紅素升高、PT延長或B超、CT檢查可見明確影像學(xué)表現(xiàn)或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張或肝活組織檢查有肝小葉形成者[8]?；颊呤中g(shù)操作類型包括開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)歷開腹、腹腔鏡中任何1項(xiàng)或多項(xiàng)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入因原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌行手術(shù)治療后轉(zhuǎn)入ICU患者422例，其中男282例，女140例，年齡21～91歲，其中低血壓組107例，非低血壓組315例。

2.2 預(yù)后指標(biāo) 整體院內(nèi)病死率為1.9%(低血壓組3.7%，非低血壓組1.3%)。相較于非低血壓組，低血壓組患者ICU住院時(shí)間更長，機(jī)械通氣時(shí)間更長，術(shù)后發(fā)生急性腎損傷、低氧血癥者、肺部感染更多(P值均<0.001)(表1)。

表1 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較

2.3 臨床資料 相較于非低血壓組，低血壓組患者合并冠心病和腹水者更多，術(shù)前Alb、PLT和纖維蛋白原水平更低，手術(shù)和肝門阻斷時(shí)間更長，開腹手術(shù)者更多，失血量更大(P值均<0.1)(表2)。

表2 兩組患者臨床資料比較

2.4 多因素分析 將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床指標(biāo)納入logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、失血量是肝癌術(shù)后患者圍手術(shù)期發(fā)生低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，更高的術(shù)前Alb水平是其保護(hù)性因素(P值均<0.05)(表3)。

表3 肝癌術(shù)后患者圍手術(shù)期發(fā)生低血壓的多因素分析

3 討論

在我國，肝惡性腫瘤發(fā)生率呈增長趨勢(shì)，肝癌外科手術(shù)數(shù)量也隨之增加。肝癌重癥患者更多合并凝血功能障礙、代謝紊亂、低蛋白血癥及腹水等合并癥，術(shù)中及術(shù)后更易出現(xiàn)出血和低血壓等情況[9]，術(shù)后多轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行支持治療。因此，探析肝癌術(shù)后重癥患者圍手術(shù)期出現(xiàn)低血壓的相關(guān)危險(xiǎn)因素并分析其對(duì)預(yù)后的影響，將為臨床治療提供有益證據(jù)。

本研究中，肝癌術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU重癥患者圍手術(shù)期低血壓發(fā)生率高達(dá)25.4%，總體病死率為1.9%，其中低血壓組病死率達(dá)3.7%；低血壓組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院天數(shù)均較非低血壓組顯著延長，AKI、低氧血癥和肺部感染人數(shù)明顯多于非低血壓組。上述結(jié)果與既往研究[10]相符，即使很短時(shí)間的低血壓也會(huì)導(dǎo)致組織灌注不足，增加術(shù)后發(fā)病率和病死率。外科手術(shù)過程中出現(xiàn)低血壓的情況較為常見，而動(dòng)脈血壓降低可能導(dǎo)致心臟、腎臟等重要臟器出現(xiàn)缺血而導(dǎo)致臟器功能損傷[11]，還會(huì)加重全身炎癥反應(yīng)[12]。氣管插管時(shí)間延長和全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生也將增加患者肺部感染及低氧血癥等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[13]，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長和病死率增加。

本研究顯示，行肝癌手術(shù)的重癥患者圍手術(shù)期低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為手術(shù)時(shí)間和失血量，而更高的Alb水平是其保護(hù)性因素。

手術(shù)時(shí)間往往與手術(shù)復(fù)雜程度和創(chuàng)傷呈正比，本研究患者多為開腹手術(shù)，手術(shù)時(shí)間的延長將導(dǎo)致液體蒸發(fā)增加，而這類液體丟失為隱性丟失，更易導(dǎo)致容量不足。手術(shù)時(shí)間延長同時(shí)意味著全身麻醉時(shí)間延長，更多麻醉藥物的應(yīng)用使血管張力下降、心臟功能抑制，進(jìn)而導(dǎo)致低血壓[14]。由于麻醉誘導(dǎo)等因素可導(dǎo)致血壓迅速降低，術(shù)中輸液多在手術(shù)初期速度較快，而后期速度減慢，且常以晶體液為主，而晶體液在血管內(nèi)半衰期較短，隨著手術(shù)時(shí)間的延長，大量血管內(nèi)液體滲出至組織間隙，血管內(nèi)容量下降更易出現(xiàn)低血壓。手術(shù)時(shí)間延長，患者氣管插管時(shí)間延長，肺部感染的概率增加，患者術(shù)后感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。

出血量增加可導(dǎo)致失血性休克的風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究[15]顯示，手術(shù)時(shí)間延長與失血量呈正相關(guān)，一方面與手術(shù)延長導(dǎo)致組織和血管損傷帶來的直接失血有關(guān)，另一方面與手術(shù)后炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管滲漏造成的隱性失血關(guān)系。也有研究[16]顯示，手術(shù)時(shí)間延長與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有一定相關(guān)性，經(jīng)驗(yàn)的相對(duì)不足亦可導(dǎo)致手術(shù)損傷和失血增加。既往研究[17-18]顯示，大出血患者術(shù)后低血壓等合并癥發(fā)生率增加，住院時(shí)間延長，病死率增加，與本研究結(jié)果相近。

術(shù)前更高的Alb水平是肝癌患者圍手術(shù)期發(fā)生低血壓的保護(hù)性因素。血清Alb水平可以反映患者的一般營養(yǎng)狀況和肝儲(chǔ)備功能[19]。較高的白蛋白水平提示患者肝臟基礎(chǔ)疾病相對(duì)較輕，肝功能、出凝血功能較好，手術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)較低；腫瘤侵犯范圍可能也相對(duì)較小，利于手術(shù)的實(shí)施，縮短手術(shù)時(shí)間。此外，Alb本身具有多重生物功能，更高的Alb水平有利于提高血漿膠體滲透壓，減少血管內(nèi)液體外滲，保障血管內(nèi)容量水平[20]，同時(shí)還可提高機(jī)體免疫力，降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而降低感染性休克的發(fā)生率。

在單因素分析結(jié)果中，低血壓組相較于非低血壓組患者合并冠心病和腹水者更多、術(shù)前血小板和纖維蛋白原水平更低、肝門阻斷時(shí)間更長、開腹手術(shù)者更多，上述特征亦應(yīng)引起重視。隨著我國人口老齡化時(shí)代，越來越多的外科患者合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，手術(shù)應(yīng)激刺激下可能誘發(fā)心肌梗死及心功能不全。針對(duì)此類患者，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前超聲或心肌酶篩查，以發(fā)現(xiàn)潛在心肌缺血患者，提前干預(yù)。同時(shí)，術(shù)前充分補(bǔ)充液體，防止麻醉誘導(dǎo)后低血壓，減少心血管事件[21]。臨床上肝癌患者合并腹水者多見，應(yīng)積極行腹部超聲排查腹水，對(duì)合并腹水患者積極補(bǔ)充人血白蛋白，補(bǔ)足有效循環(huán)血容量，有利于患者圍手術(shù)期循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定。肝硬化患者往往合并肝功能減退、脾功能亢進(jìn)，PLT、纖維蛋白原水平下降多見，出血風(fēng)險(xiǎn)高。針對(duì)此類患者，術(shù)前需積極輸血、補(bǔ)充凝血底物調(diào)整患者凝血狀態(tài)，備足手術(shù)用血以應(yīng)對(duì)術(shù)中出血增加風(fēng)險(xiǎn)。肝門阻斷時(shí)回心血量減少，血壓降低，且肝臟代謝麻醉藥物能力下降，麻醉藥物對(duì)循環(huán)的抑制進(jìn)一步凸顯。同時(shí)，肝門阻斷時(shí)間延長導(dǎo)致患者代謝性酸中毒的可能性增加，進(jìn)一步加劇了低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，肝門阻斷時(shí)間應(yīng)盡量縮短，阻斷肝門時(shí)需提醒麻醉醫(yī)師減少麻醉藥用量、加快輸液速度以及準(zhǔn)備好碳酸氫鈉等糾酸液體以應(yīng)對(duì)低血壓風(fēng)險(xiǎn)。開腹手術(shù)患者液體蒸發(fā)量增加，為維持循環(huán)穩(wěn)定，圍手術(shù)期應(yīng)注意補(bǔ)充隱性丟失的液體量。

綜上所述，肝癌術(shù)后重癥患者圍手術(shù)期低血壓發(fā)生率高，低血壓患者ICU住院、機(jī)械通氣時(shí)間延長，AKI、低氧血癥、肺部感染發(fā)生率增加。手術(shù)時(shí)間延長和失血量增加是肝癌術(shù)后患者圍手術(shù)期發(fā)生低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而術(shù)前較高的Alb水平是其保護(hù)性因素。因此，行肝癌手術(shù)前，應(yīng)充分設(shè)計(jì)個(gè)性化手術(shù)方案，縮短手術(shù)時(shí)間，調(diào)整肝功能，維持術(shù)前較高的Alb水平，或可減少患者低血壓的發(fā)生，從而改善預(yù)后。本研究系回顧性研究，且樣本量有限，研究結(jié)論尚需大樣本前瞻性研究加以驗(yàn)證。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2021年2月7日經(jīng)由北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，批號(hào)：2021FHB024-001。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王斌、安友仲、馮藝負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)；王斌、梁漢生負(fù)責(zé)收集分析研究數(shù)據(jù)；王斌負(fù)責(zé)起草、修改文章關(guān)鍵內(nèi)容。