新形勢下醫(yī)院醫(yī)保工作面臨的問題與對策

羅國妮

摘要：隨著我國醫(yī)療改革制度的不斷推進，全民醫(yī)保體系已經(jīng)基本構(gòu)建，我國社會主義建設(shè)邁向新的臺階。醫(yī)保工作的開展，有效節(jié)省了民眾就醫(yī)支出，是一項關(guān)乎國計民生的重要工作。本文針對新形勢下我國公立醫(yī)院醫(yī)保工作的開展現(xiàn)狀進行總結(jié)，匯總其中存在的一些問題，并給出改進建議，希望本文能夠為讀者在相關(guān)領(lǐng)域的研究與工作提供一些理論借鑒。

關(guān)鍵詞：新形勢;醫(yī)院;醫(yī)保;問題;對策

【中圖分類號】F840.684 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）06--02

2016年8月，全國衛(wèi)生與健康大會在京召開，期間習(xí)主席發(fā)表重要講話，明確強調(diào)要“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，努力全方位、全周期保障人民健康”，并強調(diào)黨要進一步推進落實“全民醫(yī)保制度”，加快“推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，健康事業(yè)與健康產(chǎn)業(yè)有機銜接”[1]。目前我國醫(yī)保制度體系經(jīng)過時間的打磨，已經(jīng)愈發(fā)完善，政府投入率逐年增多，參保率基本實現(xiàn)全民覆蓋，我國新醫(yī)改時期強調(diào)的要解決的“看病貴”、“看病難”問題，正在逐漸被緩解[2]。醫(yī)保是國民健康生活的重要保障，也是我國醫(yī)療體系當(dāng)前改革形勢下需要重點關(guān)注與完善的領(lǐng)域。完善醫(yī)保制度，就是履行黨為人民服務(wù)誓言的具體表現(xiàn)。但從目前來看，新形勢下我國醫(yī)保制度落實至各地方醫(yī)院，受到地方差異的影響，仍舊或多或少地存在著執(zhí)行不到位的問題，例如受認識不足、人才匱乏等因素影響，導(dǎo)致我國公立醫(yī)院醫(yī)保工作的開展仍舊面臨一些問題，仍有待進一步解決。

1 醫(yī)院完善醫(yī)保工作的重要性

1.1 響應(yīng)新形勢下我黨提出的新要求

我國在醫(yī)保制度上的一系列改革嘗試，其核心宗旨均是為了盡快盡優(yōu)地建立起全民醫(yī)保新格局，改善民眾生活質(zhì)量，同時也是為了盡快解決掉新醫(yī)改時期突出的“看病貴”、“看病難”問題。醫(yī)院方面作為我國醫(yī)保改革的具體實施者，尤其需要加強對醫(yī)保政策的領(lǐng)悟，積極貫徹落實各項改革方針，保證醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)規(guī)范落實，滿足人民群眾的健康需要?？梢哉f，醫(yī)院做好各項醫(yī)保工作，完善自身醫(yī)保服務(wù)，就是積極響應(yīng)新形勢下我黨對醫(yī)保工作提出的新要求。

1.2 提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量與核心競爭力

新醫(yī)改時期，醫(yī)院已經(jīng)從既往的盈利模式，轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘园l(fā)展模式，醫(yī)院的發(fā)展不再依靠醫(yī)藥收費，而是在財政支持下，依靠醫(yī)療服務(wù)收費。醫(yī)院做好醫(yī)保方面的各項工作，如向群眾宣傳醫(yī)保政策、加強窗口服務(wù)、合理為患者選擇報銷比例大的醫(yī)療方案等，以醫(yī)保為服務(wù)工具，展現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)一切以患者為中心的發(fā)展理念，讓患者切實感受到醫(yī)院的公益屬性，有助于醫(yī)院提升自身服務(wù)質(zhì)量的同時，爭取到患者更大的滿意度;長期落實該項工作，將有助于醫(yī)院自身核心競爭力的提升[3]。

1.3 促進社會和諧發(fā)展

群眾需要的是低價優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，但我國醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀表現(xiàn)出醫(yī)療資源緩慢增長和人民群眾就醫(yī)需求過快增長之間的矛盾。在這樣的矛盾沖突下，依靠行業(yè)自行約束實現(xiàn)人民群眾對低價優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的期望，基本難以實現(xiàn)。因此國家從醫(yī)保制度領(lǐng)域進行宏觀調(diào)控，并要求現(xiàn)代醫(yī)院做出相應(yīng)調(diào)整，全面整合醫(yī)保服務(wù)，發(fā)揚醫(yī)保精神，打造特色醫(yī)保，滿足人民群眾日益增長的健康需要，從而促進社會和諧發(fā)展。

2 醫(yī)院醫(yī)保工作存在的一些問題

2.1 醫(yī)保人員對政策的了解不足

醫(yī)保政策體系龐大，需要系統(tǒng)地接受學(xué)習(xí)，從而掌握醫(yī)保政策內(nèi)容，避免政策解讀出現(xiàn)偏頗，從而影響具體醫(yī)保工作的執(zhí)行。但在實際工作中，由于醫(yī)保崗位任務(wù)繁重，加之人手不足，因此醫(yī)院方面未能開展長期性培訓(xùn)。受此影響，部分入職時間短的新晉職工可能缺乏對醫(yī)保政策全面、系統(tǒng)的理解，導(dǎo)致具體工作的執(zhí)行存在隱患。因自身對政策的理解不足，導(dǎo)致予患者的醫(yī)保指導(dǎo)出現(xiàn)偏倚，很容易在事后引發(fā)醫(yī)療糾紛[4]。

2.2 醫(yī)保崗位人手不足

醫(yī)院針對醫(yī)保工作的認識不足，未能招納足夠人手合理分攤崗位責(zé)任，這就使得醫(yī)院醫(yī)保工作出現(xiàn)人手不足的情況，甚至影響到醫(yī)保部門的正常排班。所有醫(yī)保人員受此影響，工作量增大，并占用其接受規(guī)培的時間，極易導(dǎo)致部分醫(yī)保人員業(yè)務(wù)水平長期難有提升，并容易引發(fā)醫(yī)保崗位職業(yè)倦怠現(xiàn)象。另外，部分醫(yī)院在意識到醫(yī)保工作人手緊缺后，采取的應(yīng)對措施較為“粗暴”，如對外招聘非專業(yè)人員擔(dān)任醫(yī)保服務(wù)窗口崗位等行為，雖然使得醫(yī)保崗位平均工作量得到了有效分攤，但整體服務(wù)質(zhì)量反而出現(xiàn)下滑，這種應(yīng)對辦法并非長久之計[5]。

2.3 醫(yī)保部門與財務(wù)部門未能建立有效溝通機制

醫(yī)院醫(yī)保部門與財務(wù)部門間溝通不足，導(dǎo)致醫(yī)院財務(wù)部門在醫(yī)保資金賬目記錄上可能出現(xiàn)疏忽，以至于醫(yī)保資金上關(guān)于醫(yī)院墊付資金等內(nèi)容可能記錄不實，影響醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的資金撥付準確性，嚴重影響到醫(yī)院的經(jīng)濟發(fā)展。上述現(xiàn)象長期存在，勢必會對醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理工作與醫(yī)保管理工作雙方造成不良影響。一旦經(jīng)辦人出現(xiàn)人員流動問題，這種賬實不符的情況將更難檢出原因、還原真相[6]。

2.4 醫(yī)院預(yù)算管理與成本核算體系欠健全

《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革暨實施方案》中提出要進一步落實按病種付費、按人頭付費、總額付費等方式，進一步體現(xiàn)醫(yī)保制度對醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療活動的激勵與約束價值。現(xiàn)代醫(yī)院為了更進一步響應(yīng)醫(yī)保政策，要求完善內(nèi)部管理機制，合理控制醫(yī)療費用增長問題，節(jié)約醫(yī)保基金，讓有限的醫(yī)?；鹉軌蚧菁案辔覈瘛５谶@樣的大環(huán)境要求下，仍舊存在一些醫(yī)院，受自身認識或醫(yī)保管理水平的影響，未能建立健全預(yù)算管理與成本核算體系，導(dǎo)致醫(yī)?；鹨欢ǔ潭壬稀氨焕速M”。上述問題主要表現(xiàn)為：（1）預(yù)算編制過程中，僅僅是將總控指標依照現(xiàn)有科室進行平均設(shè)計，忽視了不同科室醫(yī)療活動的差異性，導(dǎo)致預(yù)算編制欠合理。（2）醫(yī)院方面未能基于臨床路徑落實以病種為單元的成本核算體系，使得醫(yī)院的醫(yī)保控費工作不夠科學(xué)。

2.5 信息化程度不足

全民醫(yī)保下開放異地結(jié)算通道，大量異地醫(yī)保信息需要識別與處理，以及本地醫(yī)保信息需要統(tǒng)計，這均是一項系統(tǒng)且龐大的工作。以往依靠人力處理醫(yī)保信息的方式顯然不適用于新時期，而信息化建設(shè)將成為當(dāng)前醫(yī)保改革的重要支柱。但部分醫(yī)院內(nèi)部未能構(gòu)建安全、穩(wěn)定的信息化環(huán)境，其內(nèi)部醫(yī)保大數(shù)據(jù)信息上傳至醫(yī)保機構(gòu)信息中心，容易存在信息泄露的風(fēng)險。另外，醫(yī)院醫(yī)保信息化處理平臺自動化程度不高也是較為常見的問題，這與醫(yī)院投入經(jīng)費不足、重視度不夠有關(guān)。自動化程度不高將直接影響醫(yī)院醫(yī)保工作的開展效率[7]。

2.6 其他

新形勢下，醫(yī)院醫(yī)保工作還面臨著如下問題：（1）醫(yī)保服務(wù)人員對待患者態(tài)度欠佳;（2）醫(yī)保拒付問題在臨床較為常見，醫(yī)院運營因此受到影響;（3）醫(yī)?；鹛子矛F(xiàn)象屢禁不止，為國家醫(yī)保工作的開展帶去重大威脅。

3 醫(yī)院醫(yī)保工作完善對策

3.1 加強醫(yī)保政策培訓(xùn)

加強醫(yī)保政策培訓(xùn)的首要原則，就是要構(gòu)建一個周期性、常態(tài)化的培訓(xùn)機制，禁止“三天打魚兩天曬網(wǎng)”這類流于形式的零散培訓(xùn)形式，真正將醫(yī)保政策培訓(xùn)視為一項重要的工作對待。其次是要確保培訓(xùn)的權(quán)威性，醫(yī)院可以尋求當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的幫助，形成醫(yī)保政策培訓(xùn)合力，邀請醫(yī)保專家蒞臨本院進行醫(yī)保政策的宣講，并編寫醫(yī)保教材，充分保障培訓(xùn)權(quán)威性。隨后是爭取醫(yī)保政策培訓(xùn)的有效性，培訓(xùn)主體可以從完善培訓(xùn)模式方面開展工作，例如落實問題導(dǎo)向式培訓(xùn)法、案例式培訓(xùn)法、情景模擬培訓(xùn)法、線上線下混合式培訓(xùn)法等，提升培訓(xùn)趣味性與適用性的同時，實現(xiàn)教學(xué)質(zhì)量的提升。最后，是要重視培訓(xùn)考核，務(wù)必要求所有參與培訓(xùn)的個體通過考核，設(shè)立補考機制，補考不通過者予以績效懲處。同時，考核結(jié)果將納入人員晉升標準中，綜合提升醫(yī)保職工對培訓(xùn)的重視程度。

3.2 重視人才積累

醫(yī)院方面要進一步梳理醫(yī)保崗位的工作任務(wù)，明確個體崗位職責(zé)，借此項工作，科學(xué)評估醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)人力資源管理現(xiàn)狀。針對某崗位過剩的人力資源予以合理調(diào)崗，如文員過?？烧{(diào)任至需要人手的醫(yī)保窗口繼續(xù)服務(wù)等。針對緊缺人手的崗位，要求人力資源部門立即著手安排人事招聘，全方位落實招聘工作，將校園招聘、社會招聘同步啟動，但需注意校園招聘與社會招聘的標準要有所區(qū)分，但基本原則是保證適才而用、知人善用。應(yīng)聘者需滿足證件齊全的基本原則，同時通過筆試與面試后才予以試用，通過試用期簽訂勞動合同。當(dāng)然，特殊人才招聘可以適當(dāng)放寬條件，如予以免試錄用等。如何保留人才，本文認為要滿足以下幾點條件：（1）建立健全人才專項福利津貼制度;（2）建立健全針對人才的職業(yè)規(guī)劃;（3）進一步優(yōu)化本院醫(yī)保工作環(huán)境;（4）為人才提供繼續(xù)教育平臺;（5）關(guān)心人才的生活與工作困難等。針對本院已入職的醫(yī)保職工，要進行資格審核;未取得相關(guān)工作證件者，責(zé)令其限期內(nèi)取得證件，否則考慮辭退。同時加強對已入職醫(yī)保職工的各項培訓(xùn)工作，不斷提升本院醫(yī)保隊伍的整體水平。

3.3 加強醫(yī)保與財務(wù)部門的有效溝通

在申請醫(yī)保資金撥付前，醫(yī)院醫(yī)保部門務(wù)必要與財務(wù)部門間率先核對好本月賬目記錄內(nèi)容是否無誤。一旦發(fā)現(xiàn)兩部門的核算結(jié)果出現(xiàn)失誤，需核對相關(guān)賬目明細，找出差額產(chǎn)生的原因，丙確定責(zé)任，保障醫(yī)保部門上報的本月醫(yī)保支出情況與財務(wù)部核算一致。在這種雙向溝通反饋下，能夠有效識別出醫(yī)保部門與財務(wù)部門各自內(nèi)部是否存在問題，如人員業(yè)務(wù)能力不足，并在后期加強相關(guān)培訓(xùn)，做到問題的有效識別、及時解決。另外，本文因溝通問題引發(fā)對后續(xù)專項培訓(xùn)的思考，要求執(zhí)行雙向負責(zé)制，即醫(yī)院醫(yī)保部門負責(zé)對財務(wù)部門進行醫(yī)保相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，醫(yī)院財務(wù)部門負責(zé)對醫(yī)保部門進行財務(wù)相關(guān)的培訓(xùn)，從而提升雙方對對方工作性質(zhì)的理解程度，以期在未來醫(yī)保資金核算工作上，盡可能避免一些原則性問題的出現(xiàn)。

3.4 建立健全醫(yī)院預(yù)算管理與成本核算體系

基于有關(guān)政策引領(lǐng)，緊密結(jié)合醫(yī)保付費改革要求，進一步落實、推動醫(yī)院的病種成本核算工作，從而保障醫(yī)院的醫(yī)?？偪刂笜四軌蚝侠矸峙渲粮髋R床科室，以便于參保人員的基本醫(yī)療需求得到切實滿足，保障醫(yī)療資源的合理應(yīng)用，實現(xiàn)合理控費。而在醫(yī)院醫(yī)保預(yù)算管理方面，執(zhí)行交流機制，如科室開展新診療技術(shù)，可以先有關(guān)部門提出申請，經(jīng)組織審核后可以對該申請科室的預(yù)算控制指標進行適當(dāng)調(diào)控，以滿足臨床實際需求，兼顧效益與公平，提升預(yù)算管理的有效性與科學(xué)性。

3.5 完善醫(yī)保信息化系統(tǒng)的搭建

為進一步完善醫(yī)保信息化系統(tǒng)，首先需要取得足夠的經(jīng)費支持。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要重視該項工作的進行，在上級文件指導(dǎo)下，正確領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)保信息化平臺的建設(shè)。若遇經(jīng)費不足問題，需向上級部門提交經(jīng)費申請，解決資金問題，保障平臺的科學(xué)構(gòu)建。關(guān)于醫(yī)院醫(yī)保信息化平臺的安全性設(shè)計，首先需要保障提供服務(wù)的企業(yè)為業(yè)界翹楚，以此保障安全系統(tǒng)的設(shè)計權(quán)威。其次是要加強人員使用平臺的規(guī)范性，避免因操作等問題導(dǎo)致的信息安全隱患，如在PC端隨意連接不知名的U盤等。最后，是要求建立嚴格的備份機制，保障系統(tǒng)內(nèi)的醫(yī)保大數(shù)據(jù)定期儲存，避免數(shù)據(jù)破壞后影響醫(yī)保核算。關(guān)于大數(shù)據(jù)的存儲備份方式，建議選擇網(wǎng)絡(luò)端備份與線下備份雙重處理，提升備份安全性。提倡有關(guān)部門加強相關(guān)立法，對竊取醫(yī)保信息的不法分子從嚴處置，提升執(zhí)法威嚴，從而盡可能地規(guī)避竊取、破壞數(shù)據(jù)等不法行為的出現(xiàn)。

3.6 其他推動醫(yī)院醫(yī)保工作規(guī)范開展的對策

（1）解決醫(yī)保服務(wù)態(tài)度欠佳問題：醫(yī)院方面需要進一步加強醫(yī)保服務(wù)人員的服務(wù)意識培訓(xùn)，加強宣教的同時，成立專門的監(jiān)管組織，對患者投訴服務(wù)態(tài)度的問題，一律追根到底，有關(guān)責(zé)任主體嚴懲不貸;當(dāng)然，服務(wù)意識良好，獲得患者贊譽的職工，需要發(fā)放激勵以資鼓勵。（2）解決醫(yī)保拒付問題：醫(yī)保總額控制整體來看是一項正確工作，其有效保障了醫(yī)?；鸬氖罩胶狻Ｈ绾瓮咨平鉀Q醫(yī)保拒付問題，本文認為，還需從加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保培訓(xùn)的角度入手，加強其對醫(yī)療保險、醫(yī)政、藥監(jiān)、物價等規(guī)定的正確認識，保障治療活動中藥品、材料、檢查、治療等實際發(fā)生的醫(yī)療費用合理，可直接杜絕醫(yī)保拒付問題。未來，隨著人工智能的成熟，可在醫(yī)院信息化服務(wù)系統(tǒng)中整合職能評估模塊，針對不符合醫(yī)保政策的醫(yī)療行為直接予以提示，對規(guī)范年輕醫(yī)師診療行為將更為友好。（3）解決醫(yī)?；鹛子脝栴}：加強對醫(yī)院業(yè)務(wù)科室的定期審核，每筆醫(yī)保資金流向務(wù)必對應(yīng)到真實患者，避免虛假病人套用醫(yī)?；鸬那闆r出現(xiàn)。同時，加大民營醫(yī)院的準入資格審核，且當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門要加大對民營醫(yī)院的醫(yī)保審核工作。全面推行新醫(yī)院財會制度，保障科學(xué)審計，利用審計可有效推演出醫(yī)院是否存在虛假用藥、串換藥品等行為，從而鎖定疑似騙保目標，加大審核。

4 小結(jié)

本文肯定了規(guī)范化、科學(xué)化開展醫(yī)院醫(yī)保工作的重要性，認為科學(xué)落實醫(yī)保服務(wù)關(guān)于國計民生與醫(yī)院發(fā)展，不可忽視。關(guān)于醫(yī)院醫(yī)保工作存在的問題，本文進行了較為系統(tǒng)的闡述，并提出了相應(yīng)對策，希望本文觀點能夠為讀者在相關(guān)領(lǐng)域的研究與工作提供一些參考。未來筆者還將繼續(xù)關(guān)注我國醫(yī)院醫(yī)保工作的發(fā)展，識別新問題、提出新對策，助力我國醫(yī)保制度進一步發(fā)展。

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