集束化護(hù)理策略在尋常型天皰瘡患者創(chuàng)面管理的應(yīng)用效果

蔣麗君 趙玉芳 李年珍 許雁宇 李哲 鐘錦鳳 李素芬

摘要：目的 探討集束化護(hù)理策略在尋常型天皰瘡患者創(chuàng)面管理中的應(yīng)用效果。 方法 選取尋常型天皰瘡患者85例，分為對(duì)照組42例和觀察組43例，對(duì)照組為用常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施集束化護(hù)理策略，比較兩組護(hù)理結(jié)局。結(jié)果 觀察組創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陽性病例少于對(duì)照組病例;觀察組血漿白蛋白﹤35.0g/L病例數(shù)少于對(duì)照組病例數(shù)（P﹤0.01）。結(jié)論 集束化護(hù)理策略的應(yīng)用可降低尋常型天皰瘡患者創(chuàng)面感染和營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

關(guān)鍵詞： 尋常型天皰瘡;集束化護(hù)理;醫(yī)護(hù)一體化;創(chuàng)面感染

【中圖分類號(hào)】R753.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）06--01

天皰瘡是一組由表皮細(xì)胞松解引起的自身免疫性慢性大皰性皮膚病，特點(diǎn)為在皮膚及黏膜上出現(xiàn)松弛性水皰或大皰，皰易破呈糜爛面[1-2]。由于消毒隔離措施落實(shí)不到位、長期大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、皮損面大而缺少安全有效清潔方法等諸多因素導(dǎo)致天皰瘡容易并發(fā)感染。因此有必要在治療期間做好護(hù)理，目前臨床上護(hù)理新技術(shù)、新理論較多。隨著循證護(hù)理的不斷深入，集束化護(hù)理已廣泛應(yīng)用于急危重癥護(hù)理。集束化護(hù)理是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局[3]。我科將集束化護(hù)理策略應(yīng)用到尋常型天皰瘡創(chuàng)面管理中，取得滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象? 選取2018年1月至2020年8月收治的85例尋常型天皰瘡患者作為研究對(duì)象。將2018年1月至2019年4月期間收治的42例尋常型天皰瘡患者作為對(duì)照組，2019年5月至2020年8月收治的43例尋常型天皰瘡患者作為觀察組。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

2 研究方法

兩組患者入院后均納入臨床路徑規(guī)范激素用藥治療。

2.1 對(duì)照組? 常規(guī)護(hù)理流程：常規(guī)責(zé)任制整體護(hù)理模式，住院期間由管床責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者各項(xiàng)治療和護(hù)理，進(jìn)行疾病宣教和飲食宣教。患者創(chuàng)面處理由主管醫(yī)生完成，創(chuàng)面清潔采用普通自來水沖淋，糜爛面予以0.1%依沙吖啶紗布貼敷。每周肝腎功能、生化檢查，發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥血漿白蛋白（ALb）<35.0g/L[4]依據(jù)病情必要時(shí)請營養(yǎng)科會(huì)診進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。每周常規(guī)予以創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。

2.2 觀察組

2.2.1集束化護(hù)理策略組建：通過桂林醫(yī)學(xué)院圖書館網(wǎng)站檢索中國知識(shí)資源總庫、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、Pubmed數(shù)據(jù)庫、維普進(jìn)行檢索。檢索詞：尋常型天皰瘡;集束化護(hù)理;創(chuàng)面感染;營養(yǎng)不良。檢索閱讀相關(guān)文獻(xiàn)后甄別出有循證依據(jù)文章10余篇，選取適用本院及患者的措施，依據(jù)選取的護(hù)理措施組建集束化護(hù)理策略。成立醫(yī)護(hù)一體化創(chuàng)面治療小組，由1名主治醫(yī)師作為組長，1名國際傷口治療師作為副組長， 1名營養(yǎng)師、1名創(chuàng)面治療師、1名責(zé)任護(hù)士作為組員。

2.2.2集束化護(hù)理策略實(shí)施? ①以醫(yī)護(hù)一體化管理模式對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行管理，主治醫(yī)生與造口治療師和創(chuàng)面治療師每天共同查房，評(píng)估患者創(chuàng)面，決定創(chuàng)面處理方案。②每日視創(chuàng)面情況以臭氧水沖淋10分鐘清除創(chuàng)面分泌物及痂皮，厚痂處使用消毒植物油軟化，創(chuàng)面治療師以最佳清痂時(shí)間清除痂皮;清痂后暴露的糜爛處理：對(duì)于無感染、滲液少的皮損創(chuàng)面予以水膠體油紗覆蓋創(chuàng)面以減輕疼痛促進(jìn)愈合;分泌多的皮損創(chuàng)面予以抗感染外用敷料，可選擇紗布創(chuàng)面敷料、磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料、銀離子藻酸鹽敷料覆蓋創(chuàng)面。換藥頻率：次日敷料干燥可延遲換藥時(shí)間，敷料潮濕再次臭氧沖淋并更換敷料。創(chuàng)面治療師換藥過程發(fā)現(xiàn)問題第一時(shí)間與組長和主治醫(yī)生溝通，及時(shí)調(diào)整創(chuàng)面處理措施。③營養(yǎng)師對(duì)創(chuàng)面治療師和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行“主觀全面評(píng)定（PG-SGA）量表”使用方法培訓(xùn)。創(chuàng)面治療師或責(zé)任護(hù)士每周采用主觀全面評(píng)定（PG-SGA）量表對(duì)患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行初步營養(yǎng)評(píng)估。PG-SGA量表1-4項(xiàng)由病人自己對(duì)體重變化、飲食情況、癥狀、身體狀況進(jìn)行填寫或創(chuàng)面治療師進(jìn)行調(diào)查得出評(píng)分;5-7項(xiàng)由創(chuàng)面治療填寫評(píng)估得出評(píng)分。整體評(píng)估4～8分為中度或可疑營養(yǎng)不良（SGA-B），≧9分為嚴(yán)重營養(yǎng)不良（SGA-C）。PG-SGA營養(yǎng)評(píng)估﹥4分患者有可疑營養(yǎng)不良，即請示主治醫(yī)生及時(shí)請營養(yǎng)科會(huì)診，由營養(yǎng)師進(jìn)行專業(yè)的營養(yǎng)篩查并予以營養(yǎng)干預(yù)，包括營養(yǎng)宣教，指導(dǎo)合理膳食;口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）;必要時(shí)予以腸外營養(yǎng)（PN）支持。創(chuàng)面治療師和責(zé)任護(hù)士每日監(jiān)督患者營養(yǎng)干預(yù)措施落實(shí)情況。

2.3 效果評(píng)價(jià)? ?①對(duì)患者創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較兩組創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)病例數(shù)。②對(duì)兩組患者住院期間營養(yǎng)指標(biāo)血漿白蛋白（Alb） ﹤35.0g/L病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較兩組患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病例數(shù)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料（x±s）-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料[n（%）]-采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1患者創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性病例情況（見表1）

3.2 血漿白蛋白值（Alb）﹤35.0g/L發(fā)生情況（見表2）

4 討論

4.1集束化護(hù)理策略減少創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合

表1表明實(shí)施集束化護(hù)理策略觀察組創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陽性病例低于對(duì)照組，說明集束化護(hù)理減少患者創(chuàng)面感染發(fā)生。尋常型天皰瘡皮損面積大，清創(chuàng)換藥耗費(fèi)時(shí)間多，常規(guī)創(chuàng)面處理由醫(yī)生完成，醫(yī)生因忙于日常大量的診療工作常常無力顧及;再有傳統(tǒng)方法患者因創(chuàng)面存在畏懼洗浴導(dǎo)致創(chuàng)面無法得到有效清潔，因此天皰瘡患者創(chuàng)面常規(guī)護(hù)理方法很難避免繼發(fā)感染。針對(duì)傳統(tǒng)天皰瘡創(chuàng)面管理存在問題，科室利用傷口專科護(hù)士的專業(yè)特長組建“醫(yī)護(hù)一體化創(chuàng)面治療小組”，傷口?？谱o(hù)士與醫(yī)生緊密配合實(shí)施治療方案，將天皰瘡創(chuàng)面局部的處理交給護(hù)士開完成，彌補(bǔ)醫(yī)生因無充足時(shí)間而無法及時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面換藥處理導(dǎo)致創(chuàng)面容易感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]。另外應(yīng)用臭氧水沖淋，因其強(qiáng)大的殺菌能力，免除患者對(duì)洗浴的畏懼心理，快速清除患者皮損導(dǎo)致的異味，去除創(chuàng)面細(xì)菌，有效預(yù)防創(chuàng)面感染發(fā)生。

4.2? 集束化護(hù)理策略可降低患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)

表2表明集束化護(hù)理措策略能降低尋常型天皰瘡患者住院期間低蛋白發(fā)生。尋常型天皰瘡患者因皮膚大面積糜爛、滲出，導(dǎo)致機(jī)體丟失大量營養(yǎng)成分，加上疾病導(dǎo)致口腔黏膜損害嚴(yán)重，妨礙進(jìn)食和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，加上疾病需要長期大量使用激素治療導(dǎo)致蛋白合成下降，天皰瘡患者存在發(fā)生營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)，造成患者感染幾率增加，創(chuàng)面愈合延遲。常規(guī)護(hù)理因臨床護(hù)士缺乏營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，患者及家屬飲食依從性差，加上疾病影響導(dǎo)致天皰瘡患者住院期間易發(fā)生營養(yǎng)不良。常規(guī)護(hù)理往往發(fā)現(xiàn)患者血清白蛋白下降才重視請示營養(yǎng)科會(huì)診進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。而觀察組以多學(xué)科聯(lián)合模式，護(hù)士定期對(duì)患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行初步評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)問題及時(shí)反饋給主診醫(yī)生，及時(shí)請營養(yǎng)科再進(jìn)行專業(yè)的營養(yǎng)篩查，及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。

5? 小結(jié)

尋常型天皰瘡創(chuàng)面管理是護(hù)理的重點(diǎn)，現(xiàn)有的護(hù)理方法常依靠經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，應(yīng)用集束化護(hù)理理念促進(jìn)護(hù)士應(yīng)用資源鉆研?？茦I(yè)務(wù)，將科研成果應(yīng)用于臨床護(hù)理，這是循證護(hù)理的一種實(shí)踐方法。本研究嘗試將創(chuàng)面管理新模式、新理念、新技術(shù)等用于天皰瘡創(chuàng)面管理，探討這些護(hù)理干預(yù)措施對(duì)天皰瘡創(chuàng)面護(hù)理效果，證實(shí)應(yīng)用集束化護(hù)理策略能減少創(chuàng)面感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減輕患者痛苦，該方法值得推廣。

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工作單位：541001，桂林市，桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1.皮膚性病科;2. 營養(yǎng)科

作者簡介：蔣麗君（1975-）女，廣西全州人，主任護(hù)師，研究生，主要從事皮膚病創(chuàng)面處置及皮膚病臨床護(hù)理;

基金項(xiàng)目1：桂林市科技計(jì)劃項(xiàng)目課題（20160223-1-2）

基金項(xiàng)目2：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z2014333）