胃癌術(shù)后伴單側(cè)下肢腫脹1例的臨床治療思維探討

姚睿嬪 姚陽 苗津東 俞超芹 張丹英

關(guān)鍵詞：胃癌，下肢腫脹，病例報告

【中圖分類號】R573 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）06--01

1. 臨床資料

患者，女性，魏某某，54歲，因“胃癌術(shù)后8月余，右腹股溝腫痛1月加重2周”于2020-12-23入院。2020年3月因反酸不適就診，胃鏡提示：胃竇小彎及后壁處可見多處潰瘍，胃竇活檢病理示低分化腺癌。2020-4-14我院普外科行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（殘胃-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)）。術(shù)中探查：腹腔無腹水，肝臟表面光滑質(zhì)地柔軟，表面無結(jié)節(jié)，腹膜及盆腔未見轉(zhuǎn)移灶，見腫瘤位于胃體小彎側(cè)近幽門處，直徑約4×5cm，質(zhì)硬，侵出漿膜層。胃周可探及數(shù)枚稍腫大淋巴結(jié)。術(shù)后病理：（胃竇）低分化腺癌，部分印戒細(xì)胞癌。5-22至10-2行6周期SOX方案化療。5-19因雙側(cè)腎積水，肌酐偏高，行雙側(cè)輸尿管支架置入術(shù)，6-24和10-19各更換雙側(cè)輸尿管支架1次，期間患者反復(fù)出現(xiàn)尿路感染。2020-11月中旬，患者開始出現(xiàn)右側(cè)腹股溝疼痛伴發(fā)熱，最高體溫38℃，右側(cè)腹股溝增強(qiáng)MR：右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤伴臨近髂腰肌及周圍軟組織感染，予頭孢曲松及奧硝唑抗感染治療3周后發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)，但腫痛未見好轉(zhuǎn)。12-11患者腫痛癥狀加重，右髖關(guān)節(jié)活動受限，予左氧氟沙星、頭孢曲松抗感染2周。

入院查體：右側(cè)大腿近端紅腫，皮溫偏高（右側(cè)38℃，左側(cè)37℃），肌肉緊繃，壓痛（-），大腿腿圍：（右側(cè)56cm，左側(cè)47cm），髖關(guān)節(jié)活動受限。輔助檢查：12-23血常規(guī)：WBC：3.80×10^9/L，N：2.45×10^9/L，N%：64.4%，CRP：2.51mg/L。12-25右大腿軟組織增強(qiáng)MR：右大腿根部肌間隙多發(fā)感染，范圍較前增大，右大腿肌肉多發(fā)水腫（見圖1）。

入院診斷：1.胃低分化腺癌術(shù)后（pT3N3aMx），2.腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，3.髂腰肌及周圍軟組織轉(zhuǎn)移癌，4.髂腰肌及周圍軟組織感染，5.雙腎積水，6.雙側(cè)輸尿管支架置入術(shù)后。診治經(jīng)過：患者入院時無發(fā)熱，右側(cè)大腿近端紅腫，右大腿軟組織MR增強(qiáng)示右大腿根部肌間隙多發(fā)感染，結(jié)合患者反復(fù)尿感史，考慮病來源于泌尿系統(tǒng)的革蘭氏陰性菌，予美洛西林-舒巴坦鈉抗感染治療。12-27患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.6℃，血常規(guī)示W(wǎng)BC：4.35×10^9/L，N：3.5×10^9/L，N%：80.6%，CRP：30.30mg/L，PCT：0.44ng/ml，考慮效果不佳，革蘭氏陽性菌感染不能除外，更換抗生素為亞胺培南。2021-1-1訴右下肢腫痛未減輕，發(fā)熱仍有，更換抗生素為美羅培南和萬古霉素。1-4復(fù)測患者大腿腿圍：右側(cè)56cm，左側(cè)43cm，較前未見縮小。右大腿軟組織MR平掃：右大腿根部肌間隙廣泛腫脹，腹股溝淋巴結(jié)腫大，較前相仿，右大腿肌肉多發(fā)水腫。下肢血管超聲：雙側(cè)股靜脈血流通暢，右側(cè)大腿根部不均質(zhì)稍低回聲（膿腫？）。1-11血常規(guī)示 WBC：3.7×10^9/L，N：2.73×10^9/L，N%：73.7%，Hb：109g/L，PLT：174×10^9/L，CRP：15.59mg/L，PCT：3.62ng/ml，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比及C反應(yīng)蛋白較前下降，考慮抗感染治療有效，但右下肢腫脹范圍擴(kuò)大，累及膝蓋，膝關(guān)節(jié)活動受限，大腿腿圍：（右側(cè)57cm，左側(cè)43cm），皮溫偏高（右側(cè)38.5℃，左側(cè)37.2℃），右大腿軟組織MR平掃：右大腿肌肉及皮下軟組織廣泛水腫。1-14右下肢腫脹癥狀再次加重，累及腰背部。局部的感染已控制，但腫脹加重考慮為進(jìn)展的轉(zhuǎn)移瘤壓迫血管、淋巴管所致回流障礙。查下肢靜脈CT增強(qiáng)造影：右股靜脈受壓變窄，右側(cè)股靜脈中下段、腘靜脈及小隱靜脈多發(fā)血栓形成，后行下肢靜脈濾器置入術(shù)。1-27針對原發(fā)病惡性腫瘤行白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合PD-1免疫治療。

2.討論

胃癌是全球第五大惡性腫瘤和第三大惡性腫瘤死亡原因，2018年數(shù)據(jù)顯示，胃癌新發(fā)患者有100多萬人，同時造成78.3萬人死亡[1]，但僅有約10%～20%的胃癌患者能在早期發(fā)現(xiàn)，大部分發(fā)現(xiàn)時已是進(jìn)展期[2]，而進(jìn)展期胃癌，其最常見、最典型的惡性行為就是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]。治療方面，手術(shù)切除胃癌病變組織及淋巴結(jié)清掃是現(xiàn)今根治胃癌的唯一方式[4]，對于晚期胃癌而言，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，隨著抗腫瘤藥物的發(fā)展更新，可通過轉(zhuǎn)化治療降低腫瘤分期，進(jìn)而行手術(shù)切除，此外，如HER-2、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子抗體等諸多分子靶向藥物取得重大突破，免疫治療也在晚期胃癌中獲得新進(jìn)展[5]，為胃癌的治療提供了多種思路。

下肢腫脹是臨床常見癥狀，病因多種多樣，甚至可由多種病因合并所致，這也是臨床上出現(xiàn)誤診、漏診，導(dǎo)致治療效果不佳的原因。惡性腫瘤患者下肢腫脹的常見病因有：低蛋白血癥、下肢深靜脈血栓、局部感染、術(shù)后淋巴水腫等。若發(fā)生單側(cè)下肢腫脹，首先考慮是下肢深靜脈血栓的形成。研究表明惡性腫瘤病人中靜脈血栓的發(fā)生率達(dá)4%-20%，顯著高于非惡性腫瘤人群[5]，且使腫瘤患者的死亡風(fēng)險增加了2-6倍[6]。發(fā)生原因與年齡、性別、惡性腫瘤分期、治療手段（手術(shù)、化療、放療等）、其他基礎(chǔ)疾病等有關(guān) [7]。有學(xué)者研究385例惡性腫瘤合并靜脈血栓栓塞癥的患者，發(fā)現(xiàn)合并比例最大的為惡性淋巴瘤，達(dá)4.78%，胃癌的合并比例為3.72%，位列第4[8]。在診斷方面，彩色多普勒超聲以其無創(chuàng)性、簡便性、低成本的特點(diǎn)及對于血栓或壓迫的診斷優(yōu)勢，可作為惡性腫瘤下肢腫脹原因的首選檢查方法[9];對于彩色多普勒超聲無法明確診斷的，應(yīng)盡早的行CTA、MRA、下肢血管造影等檢查[10]。此外，當(dāng)惡性腫瘤發(fā)展過程中出現(xiàn)髂淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可將髂靜脈壓迫，亦導(dǎo)致下肢腫脹[11]。通過CTA或MRA技術(shù)不僅可以顯示髂靜脈受壓程度，同時還能觀察周圍組織情況，判斷腫塊與髂靜脈之間的關(guān)系，而下肢靜脈造影在準(zhǔn)確評估髂靜脈狹窄程度的同時還能指導(dǎo)支架置放等治療[12]。

本例患者胃癌術(shù)后行多次化療及3次輸尿管支架置入術(shù)，且存在反復(fù)尿路感染史。此次發(fā)病首要癥狀為右下肢非凹陷性腫脹伴疼痛，呈進(jìn)行性加重，首先行下肢血管彩超排除深靜脈血栓，余影像學(xué)結(jié)果均提示：腹股溝轉(zhuǎn)移瘤伴臨近髂腰肌及周圍軟組織感染。病程初期，考慮局部感染為主要矛盾，抗感染治療后患者發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)，但右下肢腫脹反而較前加重。此時考慮合并其他病因，予行下肢靜脈CT增強(qiáng)造影，提示右側(cè)股靜脈受壓伴股靜脈、腘靜脈、小隱靜脈多發(fā)血栓形成，治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至下肢靜脈血栓的治療。因未對惡行腫瘤進(jìn)行針對性的治療，右腹股溝轉(zhuǎn)移瘤增大并壓迫股靜脈，致使右下肢血液循環(huán)、淋巴回流障礙，加重右下肢腫脹，為緩解下肢腫脹癥狀，應(yīng)同時治療原發(fā)疾病，故行白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合PD-1免疫的姑息化療。

通過對本例患者總結(jié)及文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，旨在為臨床醫(yī)生在診斷及治療下肢腫脹患者時提供些許思路。在病因尚未完全明確的前提下，或一元論無法完全解釋病情變化，或當(dāng)前治療方案效果不佳時，應(yīng)以“一元論治療，多元論分析”為原則，敢于提出疑問，抓住矛盾，同時深入分析，進(jìn)一步探求明確其他可能存在的病因，及時診斷并制定有效的治療方案。

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第一作者：姚睿嬪（1986-），女 ，主治醫(yī)師，碩士，籍貫上海，主要從事中西醫(yī)結(jié)合婦科疾病的診治，13918198444，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院中醫(yī)婦科，上海市楊浦區(qū)長海路168號（200433），E-mail：rebecca28444@aliyun.com

通訊作者：張丹英（1975-），女，副主任醫(yī)師，碩士，籍貫浙江，主要從事中西醫(yī)結(jié)合婦科疾病的診治，13162696962，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院中醫(yī)婦科，上海市楊浦區(qū)長海路168號（200433），E-mail：13370078177@163.com.