左側(cè)上頜竇腺樣囊性癌放射治療后單眼放射性視網(wǎng)膜病變1例△

裴超 馮俊

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院眼科 北京 100040)

資料 患者女性，52歲。因左眼視力下降1年余，2019年11月18日就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院。患者于2017年3月28日經(jīng)外院確診為左側(cè)上頜竇腺樣囊性癌后，予以33次放射治療(簡(jiǎn)稱放療，末次放療時(shí)間為2017年6月30日)。放療期間患者發(fā)現(xiàn)左眼視力下降，2018年11月13日就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，經(jīng)彩色眼底照相(圖1)，光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography,OCT，圖2)及熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA，圖3)，并結(jié)合病史，確診為左眼放射性視網(wǎng)膜病變(radiation retinopathy,RR)。于2018年11月23日行左眼視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，且左眼玻璃體腔注射雷珠單抗注射液5次(末次注射時(shí)間：2019年5月16日)?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療，遂來我院門診就診。既往史：左側(cè)上頜竇腺樣囊性癌2年余(共放療33次)，高血壓2年余(血壓最高值：140/90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，否認(rèn)糖尿病、全身化療史。?？茩z查如下。視力：右眼1.0，左眼0.12；眼壓：右眼15.5 mmHg，左眼19.9 mmHg。雙眼結(jié)膜未見充血，角膜透明，瞳孔圓整(直徑約3 mm)，對(duì)光反射(+)，虹膜紋理清晰，晶狀體輕度混濁，玻璃體透明。散大瞳孔彩色眼底照相檢查可見右眼眼底未見明顯異常；左眼眼底視盤色正、界清，可見沿視盤鼻側(cè)、鼻上、鼻下及顳上、顳下象限的大量激光斑，黃斑區(qū)可見多處點(diǎn)片狀黃白色硬性滲出，少許點(diǎn)狀出血，以及少量微血管瘤(圖4)。OCT(圖5)示：左眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層間多發(fā)囊腔及水腫，以黃斑中心凹處明顯。

圖1 彩色眼底照(2018年11月14日) A.右眼眼底未見明顯異常；B.左眼后極部可見血管旁多灶狀棉絨樣斑、少量微血管瘤及斑點(diǎn)狀出血。

圖2 OCT(2018年11月14日) A.右眼視網(wǎng)膜層次結(jié)構(gòu)正常；B.左眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離，神經(jīng)上皮層間多發(fā)囊腔及水腫，以黃斑中心凹處明顯。

圖3 FFA(2018年11月14日) A和B.左眼靜脈期后極部可見熒光滲漏、點(diǎn)片狀熒光遮蔽、微血管瘤及散在無(wú)灌注區(qū)，未見異常新生血管；C和D.左眼晚期視盤周圍、后極部廣泛熒光滲漏累及拱環(huán)，可見點(diǎn)片狀熒光遮蔽。

圖4 彩色眼底照(2019年11月18日) A.右眼眼底未見明顯異常；B.左眼眼底可見視盤鼻側(cè)、鼻上、鼻下及顳上、顳下象限的大量激光斑，黃斑區(qū)可見多處點(diǎn)片狀黃白色硬性滲出，少許點(diǎn)狀出血，以及少量微血管瘤。

圖5 OCT(2019年11月18日) A.右眼視網(wǎng)膜層次結(jié)構(gòu)正常，黃斑中心凹厚度正常；B.左眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層間多發(fā)囊腔及水腫，以黃斑中心凹處明顯。

討論 RR是眼內(nèi)、眼眶、鼻咽部及頭頸部腫瘤等放療后引起的一種眼部并發(fā)癥，是以血管內(nèi)皮損傷為特征的一種遲發(fā)、慢性、進(jìn)行性的血管閉塞性疾病，嚴(yán)重?fù)p害視功能[1]。RR本質(zhì)是視網(wǎng)膜血管病變，如內(nèi)皮細(xì)胞丟失、毛細(xì)血管閉塞及微動(dòng)脈瘤形成等[2-3]。臨床特征以非增殖性和增殖性視網(wǎng)膜病變?yōu)橹?，如新生血管、棉絮斑、微血管瘤、視網(wǎng)膜水腫、出血等[4]。RR的發(fā)生與放射劑量、分割劑量及放射位置等密切相關(guān)。一般而言，3 000 cGy或以下被認(rèn)為是安全劑量的上限，當(dāng)總放射劑量超過3 000 cGy時(shí)，誘發(fā)RR的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[5]。RR存在一定的潛伏期，3個(gè)月～8年不等，1～1.5年是發(fā)病高峰期[6]。Kinyoun等[7]研究發(fā)現(xiàn)，放射治療各類腫瘤后1年內(nèi)RR的發(fā)病率為17.2%，3年內(nèi)RR的發(fā)病率為65.5%，6年或以上RR的發(fā)病率為21.8%。本例患者左側(cè)上頜竇腺樣囊性癌3個(gè)月時(shí)間跨度內(nèi)共放療33次(因患者原始資料遺失，放射總劑量、分割劑量及時(shí)間間隔等均未知)，很大程度上會(huì)對(duì)眼球后極部視網(wǎng)膜血管造成放射性損害。

高血壓、糖尿病以及全身化療史等是RR的危險(xiǎn)因素[8]。RR與高血壓性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)等視網(wǎng)膜血管病存在相似之處，眼科醫(yī)師需重視它們之間的鑒別診斷，否則易被誤診。后極部視網(wǎng)膜比周邊視網(wǎng)膜對(duì)放射線更為敏感，放射線最先造成后極部視網(wǎng)膜血管損傷，因此，RR的病灶多位于后極部區(qū)域。經(jīng)FFA檢查以資鑒別，在形態(tài)與分布規(guī)律上，RR的眼底表征(如毛細(xì)血管擴(kuò)張、微血管瘤及毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū))與DR極其相似，但出血相對(duì)較少[9]；高血壓性視網(wǎng)膜病變常雙眼發(fā)病，視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、硬化，動(dòng)-靜脈交叉征(+)，出血呈線狀或火焰狀，出血相對(duì)較多，且微動(dòng)脈瘤少見。本例患者左眼視力減退，眼底后極部可見棉絨樣斑、微動(dòng)脈瘤、點(diǎn)片狀出血、黃斑囊樣水腫等?；颊攥F(xiàn)血壓控制尚可，經(jīng)口服降壓藥后血壓穩(wěn)定在120/80 mmHg左右，結(jié)合病史資料、臨床癥狀和FFA等影像檢查可作出正確診斷。

目前，玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物和視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是RR的主要治療方式[10]。Karagiannis等[11]報(bào)道了1例6年前放療治療神經(jīng)膠質(zhì)瘤致雙眼RR，通過玻璃體腔注射6次阿柏西普注射液后，左眼黃斑中心凹水腫高度603 μm消退至320 μm，左眼視力由20/100提高至20/50。Finger等[12]通過非隨機(jī)、前瞻性、開放標(biāo)簽Ⅰ～Ⅱ期臨床研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純玻璃體腔注射高劑量(2.0 mg)雷珠單抗注射液治療10例(10眼)頑固性RR，80%患眼的黃斑囊樣水腫明顯消退。Hurtikova 等[13]報(bào)道了2例相關(guān)腫瘤放療后致RR，結(jié)果發(fā)現(xiàn)玻璃體腔注射抗VEGF藥物聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)能夠明顯消退黃斑囊樣水腫，穩(wěn)定或提高患者視力。本例患者經(jīng)玻璃體腔注射雷珠單抗注射液聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療后，左眼黃斑水腫有所消退，中心視力相應(yīng)地提高。

RR是嚴(yán)重危害視功能的眼部并發(fā)癥，發(fā)病率日趨增高，治療手段有限，預(yù)后亦不甚理想。RR尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的診療方案，聯(lián)合治療可能是一種趨勢(shì)，但仍需多中心、大樣本的臨床研究加以證實(shí)。同時(shí)，放射醫(yī)師與眼科醫(yī)師應(yīng)共同重視與認(rèn)識(shí)各類腫瘤放療后相關(guān)RR，并采取積極的預(yù)防措施，如腫瘤放療后的眼底篩查、放射劑量的精確計(jì)算、放射位置的定位等。