美容性眼眶減壓手術(shù)的應(yīng)用△

韓宜男 彭之昱 錢江

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

眼球突出可由多種因素造成。在成人中，甲狀腺相關(guān)眼病是最常見導(dǎo)致眼球突出的疾病。此外，眼眶腫瘤、高度近視等其他后天疾病，以及先天性淺眼眶、先天性上頜骨增生等先天因素所致的相對或絕對眼眶容積減小，也會(huì)造成不同程度的眼球突出。眼眶減壓手術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于甲狀腺相關(guān)眼病性突眼的治療。根據(jù)突出程度、視神經(jīng)受壓程度以及眼位的偏斜程度，眼眶減壓的手術(shù)方案隨之個(gè)性化調(diào)整，并可獲得長期安全、有效的外觀和視功能改善效果[1-2]。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，眼眶減壓也開始用于高度近視、眶尖腫瘤等非甲狀腺相關(guān)眼病性突眼的治療[3-5]，但其應(yīng)用范圍和相關(guān)研究目前還比較局限。隨著人們對外觀要求的提高，不少人對自身的突眼程度不滿意，希望尋求美容手術(shù)來改善眼部外觀。因此，眼眶減壓手術(shù)用于美容性目的的需求也逐漸顯現(xiàn)[6]。本文報(bào)道了2例美容性眼眶減壓手術(shù)，并探討眼眶減壓手術(shù)作為單純美容手術(shù)的應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 資料 病例1：患者女性，22歲，因自覺雙眼突出10年余，于2019年4月3日至我院門診就診。患者10余年前起無明顯誘因下自覺雙眼球外觀突出，無漸進(jìn)性加重，無復(fù)視，無斜視，無視力下降。之后一直對自身雙眼突出度不滿意，有強(qiáng)烈改善突眼意愿，遂至我院眼科就診，門診診斷為先天性突眼、高度近視，收入院擬行美容性雙眼眶減壓術(shù)?；颊?年前有隆鼻手術(shù)史，甲狀腺功能正常，無其他全身系統(tǒng)性疾病。

術(shù)前眼科檢查如下。視力：右眼遠(yuǎn)視力為0.12，矯正視力為-6.00 DS→1.0；左眼遠(yuǎn)視力為0.05，矯正視力為-9.00 DS→1.0。右眼眼壓12.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼眼壓12.0 mmHg。雙眼位正，眼瞼無退縮，各方位運(yùn)動(dòng)無受限，眼球輕度前突，突出度為19.5 mm>—96 mm—<21 mm。雙眼內(nèi)陰性。

術(shù)前眼眶CT(2019年4月3日)示：視神經(jīng)和諸眼外直肌無明顯增粗，眶骨未見吸收、破壞和增生。

病例2：患者男性，32歲，因雙眼突出2年余，于2019年4月15日至我院門診就診?；颊?年多前曾因眼肌型重癥肌無力合并胸腺瘤增生，于外院行胸腺瘤切除手術(shù)和右眼上瞼下垂矯正術(shù)。2年多前，患者逐漸出現(xiàn)雙眼突出，伴眼紅、眼痛，無復(fù)視，無視力下降，門診診斷為雙眼甲狀腺相關(guān)眼病合并眼肌型重癥肌無力、雙眼下瞼內(nèi)翻倒睫，擬分次入院行雙眼眶減壓手術(shù)。

入院前患者甲狀腺功能檢查正常，血清Titin抗體、乙酰膽堿受體(AchR-Ab)、血沉、超敏C反應(yīng)蛋白、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、抗核抗體等檢查均在正常范圍。

術(shù)前眼科檢查如下。雙眼遠(yuǎn)視力均為1.0，右眼眼壓26.3 mmHg，左眼眼壓23.1 mmHg。雙眼眶飽滿，眼球前突，眼位正，無明顯運(yùn)動(dòng)障礙。右眼上瞼內(nèi)1/3退縮1 mm，外1/3退縮2 mm，雙眼下瞼退縮約2 mm，伴內(nèi)翻倒睫，外眥角圓鈍。球結(jié)膜輕度充血，無水腫，角膜透明，前房深淺可，瞳孔圓，直徑3 mm，對光反應(yīng)靈敏，視乳頭色淡紅，邊界清楚，杯盤比右眼0.6、左眼0.5，視網(wǎng)膜平伏。由于患者雙眼眼壓偏高、杯盤比偏大，術(shù)前行了雙眼青光眼OCT、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞分析及OCTOPUS視野檢查，均在正常范圍。2019年6月19日左眼術(shù)前測量雙眼眼球突出度為25 mm>—110 mm—<28 mm。術(shù)前眼眶CT(2019年4月8日)示：雙眼下直肌及下斜肌增粗肥厚，雙側(cè)內(nèi)直肌及上直肌稍粗，雙側(cè)眼球突出。左眼眶減壓術(shù)后測量左眼突出度比右眼少4 mm。

1.2 手術(shù)方法 2例患者術(shù)前均充分知曉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥，并仍有強(qiáng)烈的手術(shù)意愿。病例1于2019年6月20日全身麻醉下接受了雙眼眶外壁減壓手術(shù)。術(shù)中使用雙眼外眥延長切口，磨除眼眶外側(cè)壁和柱區(qū)(sphenoid door jamb,SDJ)——蝶骨大翼上的一個(gè)可拓展三角區(qū)[7]，保留眶緣未切除眶脂。病例2于2019年5月16日和2019年6月20日分別于全身麻醉下接受了左眼眶和右眼眶最大化減壓術(shù)。2次手術(shù)均采用Swing切口，進(jìn)行眶外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁、下壁骨性減壓和脂肪減壓。雙眼眶在充分切開筋膜后均進(jìn)行了脂肪減壓(圖1)。

圖1 病例2手術(shù)前后CT A.術(shù)前；B.術(shù)后。

2 結(jié)果

2例患者術(shù)后雙眼突出度均有不同程度回退(圖2、圖3)。在CT上取雙眼各自眼球截面最大橫斷面，測量病例2手術(shù)前后眼球頂點(diǎn)至眼眶內(nèi)外壁連線的距離，術(shù)前（2019年4月8日）右、左眼分別為25.40 mm和26.16 mm，術(shù)后（2019年7月22日）右、左眼分別為20.27 mm和22.29 mm，結(jié)果顯示眼球明顯回退(圖4)。術(shù)后雙眼第一眼位正，各方向眼位均未出現(xiàn)術(shù)源性復(fù)視。術(shù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)皮膚切口瘢痕均不明顯，患者對術(shù)后外觀滿意。病例2患者術(shù)后雙眼下瞼退縮和內(nèi)翻倒睫完全矯正，上瞼弧度改善，內(nèi)側(cè)1/3與外1/3基本位于同一高度。右眼上瞼退縮基本矯正，左眼上瞼殘余約0.5 mm退縮。外眥圓鈍改善，眼部刺激癥狀消失，患者對術(shù)后外觀和舒適度滿意。

圖2 病例1手術(shù)前后外觀照 A.術(shù)前；B.術(shù)后。

圖3 病例2手術(shù)前后外觀照 A.術(shù)前；B.術(shù)后。

圖4 病例2手術(shù)前后CT測量突眼度 A.右眼術(shù)前；B.左眼術(shù)前；C.右眼術(shù)后；D.左眼術(shù)后。

3 討論

眼整形手術(shù)的本質(zhì)是追求美。美容的定義不僅包含單純的改善外觀，還包括與此相關(guān)的治療，實(shí)施重建手術(shù)則是為了糾正先天性或獲得性缺陷，進(jìn)而改善眼部功能和（或）社交互動(dòng)。因此，眼眶美容手術(shù)和眼眶重建手術(shù)都屬于眼整形范疇，從眼眶重建中獲得和應(yīng)用的技術(shù)也同樣適用于純粹的美容性目的。

眼眶減壓手術(shù)最早出現(xiàn)于1911年，由Dollinger[8]所描述，之后主要應(yīng)用于甲狀腺相關(guān)眼病所致的突眼治療。經(jīng)過長達(dá)一個(gè)世紀(jì)的不斷探索與改良，目前的眼眶減壓術(shù)已經(jīng)可以達(dá)到高度個(gè)性化的程度。突眼度的改善幅度可以達(dá)到8.5 mm甚至更多，同時(shí)還能在一定程度上改善眼球移位、眼瞼退縮、眼瞼內(nèi)翻、斜視等眼位、眼肌和眼瞼問題。在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的術(shù)中，眼眶減壓的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，如視力喪失、腦脊液漏等可以控制在極低的發(fā)生概率，同時(shí)術(shù)源性的復(fù)視、眼球移位、眶周麻木、手術(shù)瘢痕等，也相對可控，這使得眼眶減壓手術(shù)成為一種較為安全且十分有效的改善眼球突出的術(shù)式。

對于甲狀腺相關(guān)眼病的患者，眼眶減壓手術(shù)的指征包括出現(xiàn)壓迫性視神經(jīng)病變、暴露性角膜炎等，如果眼球突出導(dǎo)致畏光、慢性疼痛、眼球脫位或者外觀受損，也應(yīng)該考慮進(jìn)行眼眶減壓手術(shù)。不論病因，一旦眼球突出超過25 mm，往往不可避免地會(huì)造成1種以上的上述癥狀[9]。當(dāng)眼球突出于眼眶的骨性支撐結(jié)構(gòu)外時(shí)，眼瞼就失去了它的機(jī)械性優(yōu)勢，往往導(dǎo)致鞏膜有露白趨勢，或者兔眼、淚液泵功能異常所致溢淚以及眼瞼-面頰復(fù)合體下移，特別是當(dāng)患者接受了傳統(tǒng)的眼瞼成形手術(shù)之后。此時(shí)，單純的眼瞼手術(shù)，如眼瞼退縮矯正、外眥成型或是眶緣插片植入等手術(shù)，也許能一時(shí)掩飾眼球突出的情況，但因無法根本改善眼球-眼眶的相對位置異常，終將導(dǎo)致失敗[10]。本文所報(bào)道的第2例患者，術(shù)前雙眼突眼度均≥25 mm，不僅外觀上對患者社交造成很大影響，同時(shí)出現(xiàn)了眼瞼退縮、下瞼內(nèi)翻倒睫、眼紅眼痛等不適癥狀，因此治療原則應(yīng)首選眼眶減壓手術(shù)，改善突眼情況。此時(shí)若單純做眼瞼手術(shù)，效果非常局限，不予推薦。

眼眶減壓手術(shù)應(yīng)用于美容性領(lǐng)域時(shí)，要特別注意以下幾點(diǎn)。

(1)首先在患者選擇上，應(yīng)充分評估患者的手術(shù)意愿與心理預(yù)期，術(shù)前應(yīng)與患者充分溝通減壓效果，以期達(dá)到醫(yī)患一致。

(2)在手術(shù)方案的制定時(shí)，應(yīng)以長期安全性作為第一考量，而非一味追求眼球回退量。比如患有鼻竇炎的患者，術(shù)前要考慮到鼻眼溝通可能導(dǎo)致眼眶慢性炎癥，因此手術(shù)方案的選擇最好避開內(nèi)壁和下壁。對于突眼程度較重的患者，手術(shù)時(shí)要在安全性和減壓量之間取得平衡，比如在眼位回退過程中容易引起眼位下移，因此術(shù)中要控制下壁減壓量，避免術(shù)后日落征的發(fā)生。對于眶尖部的減壓也應(yīng)留有余地，避免出現(xiàn)視力損傷、腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。對于術(shù)前沒有復(fù)視的患者，手術(shù)方案應(yīng)盡量選擇平衡減壓，避免偏位減壓，以避免醫(yī)源性復(fù)視。

(3)手術(shù)切口的選擇，既要考慮到術(shù)后的美觀效果，又要充分考慮到術(shù)后的眼位變化。重瞼線切口或<1.5 cm的外眥延長切口都能實(shí)現(xiàn)較好的美觀效果。

隨著眼眶減壓手術(shù)技術(shù)的日趨成熟，其適用范圍也逐漸擴(kuò)大。針對不同程度的突眼，個(gè)性化設(shè)計(jì)的眶減壓手術(shù)都能較好地滿足患者美容需求，預(yù)示著眼眶減壓手術(shù)在今后美容整形領(lǐng)域具有良好的應(yīng)用前景。