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    氨曲南致急性泛發(fā)性發(fā)疹型膿皰病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2022-03-25 03:35:06陳圓圓鄧寧寧孟祥慧初金玉陳麗麗李欣邵雪杰馬志紅
    黑龍江醫(yī)藥 2022年4期
    關(guān)鍵詞:發(fā)疹發(fā)性膿皰

    陳圓圓,鄧寧寧,孟祥慧,初金玉,陳麗麗,李欣,邵雪杰,馬志紅

    1.牡丹江醫(yī)學(xué)院研究生院,黑龍江 牡丹江 157000;

    2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院皮膚科,黑龍江 牡丹江 157000;

    3.濟(jì)寧市皮膚病防治院,山東 濟(jì)寧 272000

    急性泛發(fā)性發(fā)疹型膿皰病(acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP)是一種少見的可泛發(fā)全身的急性膿皰性皮膚病,發(fā)病率約1/100萬~5/100萬[1],1980年由Beylot等報(bào)道并命名[2]。AGEP病因暫不清楚,可有藥物、感染等因素誘發(fā),約90%患者入院前有用藥史[3],其中以抗生素為主,最常見的是β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類[4]。有學(xué)者認(rèn)為或許是源于藥物的激活免疫反應(yīng),致使皮膚中中性粒細(xì)胞趨化因子的生成和釋放。AGEP的治療除停用致敏藥物外,治療主要是以糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥為主,如無明確的感染灶,應(yīng)避免使用抗生素,如有感染灶,應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗生素[5]。

    1 臨床資料

    患者,女性,61歲,患者主因“周身紅斑、膿皰10余天”入住牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院,患者20余天前因上呼吸道感染于當(dāng)?shù)卦\所靜脈輸入“氨曲南、V-B6”(具體劑量不詳)治療7 d后上呼吸道癥狀痊愈,停藥10 d后無明顯誘因于右上肢出現(xiàn)米粒大小膿皰,部分膿皰融合,無痛癢等不適,未予診治,近兩天皮損逐漸發(fā)展至軀干和四肢,伴皮損部位灼痛、輕度瘙癢,現(xiàn)患者為明確診治而來我院,門診以“急性泛發(fā)性發(fā)疹型膿皰病”收入院,患者自發(fā)病以來精神、飲食、睡眠可,大小便正常,體重?zé)o明顯變化。既往否認(rèn)銀屑病病史,否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。

    入院查體,T:36次/min,P:72次/min,R:18次/min,BP:170/114 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),一般狀況可,頸軟無抵抗,咽部無充血,雙肺呼吸音清,心律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,腹軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張,肝、脾肋下未觸及,雙下肢無水腫。皮膚科相關(guān)檢查,周身紅斑基礎(chǔ)上散在米粒大小膿皰,皰壁松弛,部分膿皰融合,可見“膿湖”,皮疹以軀干為重。具體皮損見圖1。入院第2 d紅斑加重,膿皰增多。具體皮損見圖2。

    圖1為入院第1 d,下腹部可見紅斑基礎(chǔ)上,散在米粒至針尖至粟粒大小淺表膿皰,膿皰多呈半月形或圓形分布。圖2為入院第2 d,下腹部彌漫水腫型紅斑,其上泛發(fā)針尖至粟粒大小淺表膿皰,膿皰呈圓形分布。圖3為入院第3 d,患者下腹部可見彌漫性水腫性紅斑,其上可見彌漫性米粒大小淺表膿皰,部分融合成片狀膿湖。

    圖1

    圖2

    圖3

    初步診斷為急性泛發(fā)性發(fā)疹型膿皰病。診斷依據(jù):患者老年女性,有可疑致敏藥物氨曲南用藥史;皮損特點(diǎn);既往無銀屑病病史。入院后給予復(fù)方甘草酸單胺S注射液、抗組胺藥物治療,完善血、尿、生化常規(guī)檢查,為明確診斷,行皮損組織病理及膿液細(xì)菌培養(yǎng)檢查。

    輔助檢查結(jié)果回報(bào):WBC:16.7×109/L↑,超敏CRP:13.32 mg/L。血糖7.11 mmol/L。膿皰液細(xì)菌涂片:G+球菌 偶見,真菌孢子 偶見。細(xì)菌培養(yǎng):48 h內(nèi)無細(xì)菌生長(zhǎng)。組織病理回報(bào):表皮角化不全、角化過度,角層下膿皰形成,真皮淺層血管周中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

    圖4、圖5為組織病理圖片,顯示表皮角化不全、角化過度,角層下膿皰形成,真皮淺層血管周中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

    圖4

    圖5

    2 診療過程

    膿液細(xì)菌學(xué)涂片檢測(cè)結(jié)果考慮污染所致,結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,提示患者膿皰為無菌性膿皰。結(jié)合患者病史及組織病理檢查,“急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病”診斷明確。

    患者入院第2 d皮損進(jìn)行性加重,并開始反復(fù)發(fā)熱,體溫最高達(dá)38.9℃,膿皰逐漸增多,血壓98/56 mmHg,患者未訴不適,余生命體征平穩(wěn),血壓低考慮血容量減少所致,明確診斷后給予甲潑尼龍40 mg/d,患者依然高熱,復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞23.30×109/L↑,后甲潑尼龍加量至40 mg 2/d,并給予美羅培南0.5g q8h。上述方案治療一周后復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞13.79×109/L↑,停止美羅,激素減量至60 mg,持續(xù)使用1周,患者皮損全部消退,紅斑消失,后逐漸激素減量,減量至48 mg時(shí),患者有新發(fā)皮損,加用阿維A治療3 d后,膿皰逐漸干涸,皮損呈片狀脫落,無新發(fā)皮損。現(xiàn)患者皮疹全部消退。圖6為病情復(fù)發(fā)第1 d患者甲潑尼龍60 mg減至48 mg時(shí)。圖7為甲潑尼龍48 mg+阿維A治療5 d后。

    圖6

    圖7

    3 討論

    AGEP的特點(diǎn):AGEP的病因90%由藥物所致,最常見的藥物是β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類,此外,抗真菌藥、非甾體類抗炎藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗心律失常藥、抗驚厥藥和抗抑郁藥也可能是引起本病的原因,除藥物之外,AGEP較少見的誘發(fā)因素還有病毒感染(柯薩奇病毒B4、巨細(xì)胞病毒)、細(xì)菌感染、蟲咬、接觸汞劑等[6-8]。國(guó)內(nèi)外多篇文獻(xiàn)總結(jié)了AGEP的特點(diǎn),現(xiàn)常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)彌漫性水腫性紅斑基礎(chǔ)上,急性發(fā)生多個(gè)非毛囊性無菌性小膿皰,直徑<5 mm;(2)體溫>38℃;(3)外周血中白細(xì)胞增多伴有中性粒細(xì)胞增多;(4)15 d內(nèi)膿皰自然消退;(5)皮膚組織病理示角質(zhì)層下或表皮內(nèi)膿皰[12]。本例患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    AGEP的發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前認(rèn)為主要是T細(xì)胞介導(dǎo)的超敏反應(yīng),當(dāng)機(jī)體接觸致敏因素時(shí),機(jī)體通過抗原提呈細(xì)胞,導(dǎo)致特定的CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞活化,活化的CD8+T細(xì)胞可誘導(dǎo)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡,致使組織破壞,并且形成表皮內(nèi)水皰;AGEP患者體內(nèi)的CD4+T細(xì)胞亞型主要為Th1細(xì)胞,誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素-8(IL-8),趨化因子8,(CXCL8),使中性粒細(xì)胞趨化在表皮內(nèi)聚集,促進(jìn)形成無菌性膿皰[3,9-10]。

    此病主要和以下3個(gè)疾病鑒別:(1)泛發(fā)性膿皰型銀屑?。℅PP),多有銀屑病病史,或同時(shí)合并銀屑病典型皮損。從組織病理上來說,在AGEP中,紅斑和膿皰的活組織病理檢查顯示較小的差異,而在GPP中,急性期的組織病理學(xué)與慢性期相比顯示出較大的差異。AGEP和GPP組織病理上的鑒別如下,若在組織病理中發(fā)現(xiàn)壞死的角質(zhì)形成細(xì)胞,混合的間質(zhì)和真皮中血管周圍出現(xiàn)炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)以及不存在擴(kuò)張的血管均有利于AGEP的診斷。慢性GPP的特征在于表皮有明顯的銀屑病改變[11]。(2)皰疹樣膿皰病:常見于妊娠和分娩階段的婦女,常伴嚴(yán)重的全身癥狀,如低鈣血癥、手足抽搐,電解質(zhì)紊亂等,嚴(yán)重時(shí)可危及生命。(3)角層下膿皰?。壕徛鸩?,膿皰散在、稀疏、量少,且直徑較大,一般不累及面部。

    本病例的特點(diǎn)及治療總結(jié):(1)發(fā)病前有抗生素使用史,與文獻(xiàn)報(bào)道一致,但該患者氨曲南停藥10 d后發(fā)病,與文獻(xiàn)報(bào)道的潛伏期一般為2~5 d[3]相比,潛伏期較長(zhǎng)。(2)皮損特點(diǎn):紅斑基礎(chǔ)上見米粒大小密集膿皰,部分膿皰融合,可見“膿湖”。(3)病理:表皮角化不全、角化過度,角層下膿皰形成,真皮淺層血管周中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。(4)發(fā)熱與起膿皰程度呈正相關(guān)。(5)糖皮質(zhì)激素治療敏感[14],病情穩(wěn)定后應(yīng)緩慢激素減量。(6)皮損重,癥狀輕。(7)謹(jǐn)慎使用抗生素[15],如無明確的感染灶,盡量避免使用抗生素[12]。(8)急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病文獻(xiàn)報(bào)道均使用激素治療。但該患者病情復(fù)發(fā)時(shí)使用阿維A效果較好,但阿維A治療AGEP的療效及作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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