不同濃度羅哌卡因?qū)ζ蕦m產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)的影響

王娜，韓文東，陳媛媛，馮寧

剖宮產(chǎn)手術(shù)是一種有效快速、相對(duì)安全的手術(shù)方式，能夠解決因骨盆狹窄、胎兒宮內(nèi)窘迫而無法順產(chǎn)的難題，對(duì)保障母嬰的生命安全意義重大[1]。腹橫肌平面阻滯可有效阻斷腹壁前側(cè)感覺神經(jīng)，是一種安全性高、鎮(zhèn)痛效果較好的局部神經(jīng)阻滯技術(shù)，目前該鎮(zhèn)痛方法在婦科手術(shù)中已得到廣泛應(yīng)用[2]。對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦予以腹橫肌平面阻滯麻醉后，其在術(shù)中無明顯疼痛感，但在術(shù)后麻醉藥失效，傷口會(huì)出現(xiàn)疼痛感，不利于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)。有研究[3-5]指出，剖宮產(chǎn)手術(shù)中，選擇合適濃度的局麻藥可減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)。羅哌卡因復(fù)合地塞米松可以明顯延長(zhǎng)羅哌卡因腹壁神經(jīng)阻滯時(shí)間。但國(guó)內(nèi)外研究中，對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中使用的最佳羅哌卡因的濃度尚無明確定論。本資料擬觀察不同濃度羅哌卡因復(fù)合地塞米松腹橫肌平面阻滯對(duì)剖宮產(chǎn)患者術(shù)后炎性因子、鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)的影響，以期為剖宮產(chǎn)手術(shù)中選擇合理的麻醉方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月—2020年5月在本院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦114例。根據(jù)麻醉方案不同分為A組59例、B組55例。A組年齡23～37(28.35±2.14)歲；平均體質(zhì)量(59.24±5.65)kg；孕周37～42(39.72±1.33)周。B組年齡21～36(28.28±2.09)歲；平均體質(zhì)量(59.03±5.57)kg；孕周38～41(39.15±1.27)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能正常，腹壁無皮膚感染、破損；(2)影像學(xué)資料和病理資料完整；(3)無其他臟器器官疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、既往腹部手術(shù)史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有麻醉禁忌證、藥物過敏史等手術(shù)禁忌證者；(2)語(yǔ)言溝通障礙者或患有精神疾病無法配合麻醉手術(shù)者；(3)嚴(yán)重腎功能不全、凝血功能障礙者；(4)妊娠期合并癥；(5)妊娠后有鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)靜藥物服用史。2組產(chǎn)婦一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者入手術(shù)室后均采取仰臥位，監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度和血壓，持續(xù)面罩吸氧。采用美國(guó)索諾聲公司生產(chǎn)的便攜超聲儀，將線陣高頻超聲探頭(頻率6～13MHz)置于髂嵴和肋緣之間腋前線處掃描，探頭與身體長(zhǎng)軸垂直，超聲下由淺向深依次可見腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。使用一次性腰硬聯(lián)合穿刺包(河南駝人醫(yī)療器械有限公司)左側(cè)臥位下，取L2～3間隙正中入路穿刺，穿刺成功后根據(jù)產(chǎn)婦身高體重在蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%羅哌卡因1.8～2.5 mL(AstraZeneca公司，瑞典，批號(hào)：LAYY)，拔出腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針向頭端置入硬膜外導(dǎo)管深度為3 cm，調(diào)節(jié)麻醉平面至T6平面。術(shù)中根據(jù)需要在硬膜外追加0.75%羅哌卡因維持麻醉平面至第六胸椎。鎮(zhèn)痛方案：(1)A組：0.20%羅哌卡因50 mL加入地塞米松5 mg；(2)B組：0.25%羅哌卡因50 mL加入地塞米松5 mg。注射過程中用超聲確認(rèn)針尖位置，確保藥物注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之問的腹橫肌筋膜內(nèi)。給藥后腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間形成邊界清楚的梭形無回聲區(qū)，表示阻滯成功。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 炎性因子檢測(cè) 術(shù)前及術(shù)后1 h抽取患者3 mL靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)炎性因子，包括：基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)、IL-8、TNF-α。儀器：流式細(xì)胞儀(美國(guó)Becton Dickinson公司，型號(hào)：FACS-ALOBUR)；試劑：均由北京科瑞美科技有限公司提供。上述檢測(cè)過程均嚴(yán)格按照說明進(jìn)行。

1.3.2 鎮(zhèn)痛效果評(píng)估 通過疼痛視覺模擬量表(VAS)評(píng)分[6]評(píng)估患者術(shù)后1、3、6、12、24h鎮(zhèn)痛效果及舒適度情況。該量表最高分為10分，最低分為0分，0分表示為無痛，10分表示為劇痛。

1.3.3 應(yīng)激反應(yīng) 術(shù)前24 h及術(shù)后6 h抽取患者3 mL靜脈血，采用激素免疫法測(cè)定手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)皮質(zhì)醇(Cor)、CRP及去甲腎上腺素(NE)濃度。

1.3.4 安全性 觀察2組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后躁動(dòng)、皮膚瘙癢、呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況，并做出詳細(xì)記錄，以評(píng)價(jià)2種麻醉方案的安全性。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦手術(shù)前后炎性因子水平比較 與術(shù)前比較，2組產(chǎn)婦TNF-α、MMP-9、IL-8水平均明顯升高(P<0.05)，且A組上述指標(biāo)水平明顯高于B組(P<0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦手術(shù)前后炎性因子水平比較

2.2 2組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 2組產(chǎn)婦術(shù)后1、3、6、12、24、48 h VAS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且B組上述各時(shí)間段 VAS評(píng)分均明顯低于A組(P<0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.3 2組產(chǎn)婦麻醉前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)前24 h，2組產(chǎn)婦Cor、NE、CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6 h，2組Cor、NE、CRP均明顯升高(P<0.05)，且B組上述指標(biāo)水平顯著低于A組(P<0.05)。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦麻醉前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.4 2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療后，2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

隨著我國(guó)二孩政策的開放，剖宮產(chǎn)可有效解決難產(chǎn)、產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命，近年來剖宮產(chǎn)率呈升高趨勢(shì)[7-8]。但剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛會(huì)影響產(chǎn)婦情緒，不利于產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)[9]。腹橫肌平面阻滯麻醉由國(guó)外學(xué)者首次提出，該麻醉方式最早應(yīng)用于前列腺切術(shù)術(shù)中，麻醉醫(yī)師在術(shù)中將麻醉藥物注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面，有效減輕術(shù)中切口引起的疼痛[10-13]。

有研究[14]指出，對(duì)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦予以0.10%、0.125%、0.15%羅哌卡因復(fù)合芬太尼麻醉，0.15%羅哌卡因麻醉的產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率極低，且鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于予以0.10%、0.125%羅哌卡因麻醉的產(chǎn)婦。相對(duì)于0.10%、0.125%羅哌卡因麻醉來說，0.15%羅哌卡因起效快，鎮(zhèn)痛效果理想，母嬰結(jié)局好[15]。本資料中，B組術(shù)后1、3、6、12、24、48 h VAS評(píng)分均明顯低于A組，發(fā)現(xiàn)0.25%羅哌卡因麻醉鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于0.20%羅哌卡因麻醉?？梢娐樽硭幬餄舛仍礁?，鎮(zhèn)痛效果更好。本資料觀察A組(0.20%)、B組(0.25%)手術(shù)前后炎癥指標(biāo)水平情況，結(jié)果顯示：A組TNF-α、MMP-9、IL-8水平明顯高于B組，可見0.25%的羅哌卡因麻醉可有效降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中炎性反應(yīng)，這一研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)[16]報(bào)道結(jié)果一致。

Artero等[17]學(xué)者報(bào)道，羅哌卡因可抑制去甲腺素的釋放，會(huì)有效降低患者術(shù)中血壓升高、心率減慢、呼吸抑制等不良事件發(fā)生幾率。Cor、NE、CRP均是可以較好反應(yīng)手術(shù)損傷程度及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生程度的關(guān)鍵指標(biāo)，一般在創(chuàng)傷刺激發(fā)生后的數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸升高，至術(shù)后24 h達(dá)到高峰[18]。本資料結(jié)果顯示：與術(shù)前比較，2組患者術(shù)后Cor、NE、CRP濃度明顯升高，可見剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷刺激產(chǎn)婦機(jī)體出現(xiàn)了應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致應(yīng)激指標(biāo)水平顯著上升。術(shù)后6 h，B組上述指標(biāo)濃度顯著低于A組，提示0.25%羅哌卡因復(fù)合地塞米松腹橫肌平面阻滯麻醉更有利于緩解剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。羅哌卡因?qū)儆陂L(zhǎng)效的酰胺類局部麻醉藥，脂溶性低，血漿蛋白結(jié)合率高，心臟毒性小。其與地塞米松聯(lián)用，可減少炎性因子釋放，收縮局部毛細(xì)血管，高濃度的羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果更為理想[19]?？紤]到麻醉藥物使用劑量越高，患者發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)越高，本資料觀察兩種麻醉方法的安全性，發(fā)現(xiàn)2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?.25%羅哌卡因復(fù)合地塞米松腹橫肌平面阻滯麻醉效果更佳，且藥物危險(xiǎn)性低，與Borgeat等[20]學(xué)者所得結(jié)果相一致。

綜上所述，對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦予以0.25%羅哌卡因復(fù)合地塞米松腹橫肌平面阻滯安全性高，鎮(zhèn)痛效果好，對(duì)減輕術(shù)后炎性反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)發(fā)揮重要作用，臨床應(yīng)用前景廣闊。