腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持在重癥急性胰腺炎合并腸源性感染患者中的效果分析

田偉華

急性重癥胰腺炎是十分危險(xiǎn)的急腹癥，其發(fā)病急、并發(fā)癥多、進(jìn)展快、病死率高。發(fā)病時(shí)機(jī)體處于高代謝、高分解狀態(tài)，若營(yíng)養(yǎng)支持不及時(shí)，易造成免疫功能下降[1]。營(yíng)養(yǎng)支持雖然不能改變患者自然病程，但能改善負(fù)氮平衡、糾正其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，使患者順利度過并發(fā)癥期[2]。目前，臨床常見營(yíng)養(yǎng)支持方式包括腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持2種，均能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，但關(guān)于2種營(yíng)養(yǎng)支持方法在重癥急性胰腺炎合并腸源性感染中的優(yōu)劣仍缺乏循證依據(jù)。為此，本資料選取我院重癥急性胰腺炎合并腸源性感染患者114例，旨在探討腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)疾病的改善情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年12月—2020年12月重癥急性胰腺炎合并腸源性感染患者114例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為腸內(nèi)組(57例)。腸外組(57例)；腸內(nèi)組男31例，女26例；年齡22～57(41.53±6.51)歲；致病原因：高血脂癥19例，暴飲暴食12例，酗酒15例，膽源性11例。腸外組男29例，女28例；年齡24～59(39.51±6.89)歲；致病原因：高血脂癥15例，暴飲暴食17例，酗酒12例，膽源性13例。2組基線資料(性別、致病原因、年齡)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[3]中重癥急性胰腺炎合并腸源性感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者知曉本研究并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重遺傳性疾病者；伴有免疫系統(tǒng)疾病者；妊娠期、哺乳期婦女；伴有嚴(yán)重肝腎功能疾病者；合并有機(jī)械性腸梗阻者；伴有嚴(yán)重糖尿病、高血壓者；伴有嚴(yán)重心肝腎功能不全者；語(yǔ)言表達(dá)不清者；中間退出本研究者。

1.3 方法 2組均給予胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)紊亂、抑制胰腺分泌、抗感染等常規(guī)治療。腸內(nèi)組：在入院后48～96 h放置鼻空腸管，在胃鏡輔助下，將鼻空腸管經(jīng)胃、幽門插入屈氏韌帶以下15～20 cm，使用X線確認(rèn)營(yíng)養(yǎng)管位置，確認(rèn)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；營(yíng)養(yǎng)液注入前，先滴注生理鹽水250 mL，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，然后注入短肽類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(百普力，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20010285)，使用輸液泵連續(xù)泵入，每袋配置500 mL溶液待用，置管后第1天使用劑量為500 mL，經(jīng)3～5 d增加至1 500 mL/d，滴速以25～30 mL/h，之后逐漸增加至50～70 mL/h，勻速泵入，維持1～2周，待患者飲食恢復(fù)正常后逐步減量。腸外組：由外周中心靜脈輸注給予腸外營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)液由脂肪乳(20%)、葡萄糖(5%)、維生素、氨基酸、微量元素等組成，適當(dāng)補(bǔ)充胰島素；控制1 d熱量補(bǔ)給在25～30 kJ/kg，持續(xù)治療7～9 d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)腸功能恢復(fù)時(shí)間：觀察2組治療期間首次通氣時(shí)間、1天的排便次數(shù)、首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)個(gè)數(shù)，并做詳細(xì)記錄；(2)病情相關(guān)指標(biāo)：采集治療前后2組空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心20 min，分離血清后于-20 ℃環(huán)境中保存，采用速率比濁法檢測(cè)CRP、WBC、TNF-α；采用鱟試劑凝膠法檢測(cè)內(nèi)毒素；(3)血清免疫球蛋白：采集治療前后2組空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心20 min，分離血清后于-20 ℃環(huán)境中保存，采用免疫比濁法檢測(cè)IgA、IgG、IgM水平；(4)肝功能、胰腺功能相關(guān)指標(biāo)：分別檢測(cè)2組治療前后ALB、AST、ALT、AMS。

2 結(jié)果

2.1 2組患者腸功能恢復(fù)情況比較 腸內(nèi)組首次通氣時(shí)間、排便次數(shù)、首次排便時(shí)間、腸鳴音個(gè)數(shù)、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間改善水平優(yōu)于腸外組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者腸功能恢復(fù)情況比較

2.2 治療前后2組患者病情相關(guān)指標(biāo)比較 治療前2組CRP、WBC、內(nèi)毒素、TNF-α比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組CRP、WBC、內(nèi)毒素、TNF-α均降低，且腸內(nèi)組低于腸外組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后2組患者病情相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 治療前后2組患者血清免疫指標(biāo)比較 治療前2組IgG、IgA、IgM比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后腸內(nèi)組IgG、IgA、IgM高于腸外組(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后2組患者血清免疫指標(biāo)比較

2.4 治療前后2組患者肝功能、胰腺功能比較 治療前2組ALB、AST、ALT、AMS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組ALB升高，AST、ALT、AMS均降低，且腸內(nèi)組改善水平優(yōu)于腸外組(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后2組患者肝功能、胰腺功能比較

3 討論

重癥急性胰腺炎是急性全身性疾病，腸源性感染是由于急性重癥胰腺炎引起的機(jī)體腸道黏膜損傷，致使腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌進(jìn)入血液，誘發(fā)腹腔感染[4]。由于患者長(zhǎng)時(shí)間禁食，影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入，若不及時(shí)給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，會(huì)迅速誘發(fā)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，加重病情。因此應(yīng)積極給予患者營(yíng)養(yǎng)支持治療[5]。

腸道營(yíng)養(yǎng)支持是臨床常用方法，分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)。本資料中，腸內(nèi)組首次通氣時(shí)間、排便次數(shù)、首次排便時(shí)間、腸鳴音個(gè)數(shù)、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間改善情況優(yōu)于腸外組，提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯改善重癥急性胰腺炎合并腸源性感染患者臨床癥狀。原因如下：胃腸功能出現(xiàn)障礙時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)能提供機(jī)體代謝所需熱量、營(yíng)養(yǎng)素、蛋白質(zhì)以維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，滿足患者高代謝需求，對(duì)胰腺無刺激，但是長(zhǎng)期使用，會(huì)使機(jī)體處于長(zhǎng)期禁食狀態(tài)，導(dǎo)致腸道內(nèi)特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，引起腸黏膜屏障功能異常，使腸道通透性增強(qiáng)，促進(jìn)菌群易位、繁殖，誘發(fā)腸源性感染，繼而誘發(fā)一系列并發(fā)癥，甚至引起器官衰竭[6-7]。同時(shí)，由于缺乏食物刺激，腸道蠕動(dòng)減弱，導(dǎo)致腸黏膜萎縮，抑制腸道相關(guān)內(nèi)皮組織，造成黏膜漿細(xì)胞數(shù)量減少、免疫球蛋白含量下降[8]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)由鼻空腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，可減少胰腺感染壞死發(fā)生率，改善腸黏膜屏障功能，進(jìn)而減少內(nèi)毒素易位[9]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還可保護(hù)腸黏膜完整性，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝取，從而減少腸源性感染發(fā)生，有效避免腸外營(yíng)養(yǎng)造成的黏膜損傷，且不易引起菌群失衡，減少繼發(fā)性感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有維持正常腸道功能、修復(fù)上皮功能等作用，能促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，加強(qiáng)門靜脈系統(tǒng)血液循環(huán)，在治療過程中，加入某些特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有改善免疫功能作用[11]。本資料還顯示，治療后腸內(nèi)組ALB、AST、ALT、AMS改善水平優(yōu)于腸外組，說明與腸外營(yíng)養(yǎng)支持相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在改善肝功能、胰腺功能方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。因此，適時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)疾病治療、康復(fù)有積極作用。

當(dāng)發(fā)生腸源性感染時(shí)，機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)炎性反應(yīng)，WBC受炎性刺激后水平上升，臨床常使用WBC、內(nèi)毒素、CRP、TNF-α含量，來反映感染嚴(yán)重程度[12-13]。臨床實(shí)踐[14-15]證實(shí)，重癥急性胰腺炎患者普遍存在機(jī)體防御能力、免疫功能下降現(xiàn)象，嚴(yán)重影響體液免疫。而IgG、IgA、IgM是反映機(jī)體體液免疫的主要指標(biāo)[16]。本資料結(jié)果顯示，治療后腸內(nèi)組CRP、WBC、內(nèi)毒素、TNF-α低于腸外組，IgG、IgA、IgM改善水平優(yōu)于腸外組，進(jìn)一步驗(yàn)證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能改善重癥急性胰腺炎合并腸源性感染，能顯著提高患者免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，值得臨床推廣。

綜上所述，與腸外營(yíng)養(yǎng)支持比較，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能明顯改善重癥急性胰腺炎合并腸源性感染患者臨床癥狀，提高免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，有利于病情恢復(fù)。