C反應(yīng)蛋白/前白蛋白比值與顱腦損傷后進(jìn)展性腦出血患者腦損傷程度的關(guān)系

卿 城，龍 飛

(1.重慶市開(kāi)州區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 405400；2.江蘇省徐州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221000)

顱腦損傷是外部作用力導(dǎo)致的顱腦組織機(jī)械形變，可引起嚴(yán)重的顱內(nèi)出血和神經(jīng)損傷，占全部創(chuàng)傷的10%～20%[1]，致死和致殘率位居創(chuàng)傷患者首位[2]。顱腦損傷后進(jìn)展性腦出血可導(dǎo)致繼發(fā)性腦水腫、腦缺血，是顱腦損傷患者病情加重的主要原因[3]。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein ,CRP)是急性炎性期標(biāo)志物，前白蛋白(prealbumin，PA)是一種急性負(fù)時(shí)相反應(yīng)蛋白，參與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、壞死物質(zhì)清除和組織修補(bǔ)等生理過(guò)程?，F(xiàn)有研究顯示，腦出血患者血清CRP水平升高[4]，PA水平降低[5]。CRP/PA比值在顱腦損傷后進(jìn)展性腦出血的報(bào)道十分少見(jiàn)。鑒于此，本研究擬探討CRP/PA比值與顱腦損傷后進(jìn)展性腦出血患者預(yù)后的關(guān)系以及預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為臨床預(yù)后預(yù)測(cè)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年9月至2020年9月重慶市開(kāi)州區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的105例顱腦損傷后進(jìn)展性腦出血患者作為腦出血組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確顱腦創(chuàng)傷史，顱腦CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦血腫量增加；②受傷至入院時(shí)間<6 h；③年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)血管瘤、顱內(nèi)惡性腫瘤、缺血性腦卒中；②精神疾病或神經(jīng)疾病；③合并心、肝、肺等重要臟器嚴(yán)重疾病者；④受傷前有腦出血病史或合并急慢性感染或免疫性疾病；⑤合并嚴(yán)重應(yīng)激性疾病。腦出血患者中男65例，女40例，年齡35～53歲[(44.20±6.35)歲]，體質(zhì)量21～26 kg/m2[(24.05±1.67)kg/m2]；損傷原因：交通事故傷41例，高空墜落傷41例，砸傷23例。根據(jù)格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分將患者分為中輕度組63例(>9 分)和重度組42例(<9 分)[6]，根據(jù)出血量分為小量組38例(<15 ml)、中量組47例(15～30 ml)和大量組20例(>30 ml)[7]。另選擇同期于我院體檢的志愿者61例為對(duì)照組，均排除近期創(chuàng)傷史，男33例，女28例，年齡36～55歲[(45.01±6.41)歲]，體質(zhì)量22～25 kg/m2[(23.52±1.41)kg/m2]。兩組性別、年齡等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法腦出血組患者入院后即刻、24 h、48 h采集空腹靜脈血10 ml，對(duì)照組僅在體檢日采集一次。經(jīng)離心(4℃，3000 r/min，離心時(shí)間15 min，離心半徑10 cm)后取血清保存于-80 ℃超低溫冰箱(Thermo Fisher公司)待檢。取出樣品快速解凍血清樣品，采用意大利全自動(dòng)酶免分析儀BIOBASE2000運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清CRP水平，試劑盒購(gòu)自上海東方生物有限公司，杜邦Dimension AR型全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)德靈公司)檢測(cè)PA水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Kolmogorov-Smirnov法對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。偏態(tài)計(jì)量資料以M(Q1，Q3)表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。受試者工作特征曲線(ROC)分析CRP、PA、CRP/PA比值鑒別顱腦損傷后進(jìn)展性腦出血病情輕、重度的價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腦出血組、對(duì)照組血清CRP、PA、CRP/PA比值比較腦出血組入院即刻血清CRP、CRP/PA比值均高于對(duì)照組，PA低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 腦出血組、對(duì)照組血清CRP、PA、CRP/PA比值比較

2.2 不同病情患者腦出血后不同時(shí)間血清CRP、PA、CRP/PA比值比較不同病情患者腦出血后不同時(shí)間血清CRP、PA、CRP/PA比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=163.293，P<0.05)，兩組CRP、CRP/PA比值均增高，PA降低(F時(shí)間=43.241，P<0.05)，兩組存在交互效應(yīng)(F交互=37.051，P<0.05)。重度組入院即刻、入院24 h、48 h血清CRP、CRP/PA比值均高于輕度組，PA低于輕度組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同病情患者腦出血后不同時(shí)間血清CRP、PA、CRP/PA比值比較

2.3 不同腦出血量患者不同時(shí)間血清CRP、PA、CRP/PA比值比較不同腦出血量患者不同時(shí)間血清CRP、PA、CRP/PA比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=53.021，P<0.05)，兩組CRP、CRP/PA比值均增高，PA降低(F時(shí)間=30.475，P<0.05)，兩組存在交互效應(yīng)(F交互=28.412，P<0.05)。大量組入院即刻、入院24 h、48 h血清CRP、CRP/PA比值均高于中量組和小量組，且中量組高于小量組(P<0.05)，PA低于中量組和小量組，且中量組低于小量組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同腦出血量患者不同時(shí)間血清CRP、PA、CRP/PA比值比較

2.4 CRP/PA比值鑒別顱腦損傷后進(jìn)展性腦出血病情輕、重度的價(jià)值分析入院48 hCRP、PA、CRP/PA比值鑒別顱腦損傷后進(jìn)展性腦出血病情輕、重度的截?cái)嘀捣謩e為40.34 mg/L、241.19 mg/L、0.17，曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.737、0.703、0.966，入院48 h CRP/PA比值鑒別顱腦損傷后進(jìn)展性腦出血病情輕、重度的AUC高于CRP、PA(Z=4.852、5.722，P=0.000)，見(jiàn)表4和圖1。

表4 入院48 hCRP、PA、CRP/PA比值預(yù)測(cè)顱腦損傷后進(jìn)展性腦出血患者預(yù)后的效能

圖1 入院48 hCRP/PA比值鑒別顱腦損傷后進(jìn)展性腦出血病情輕、重度的ROC曲線

3 討論

研究顯示顱腦損傷后6 h內(nèi)進(jìn)展性腦出血的發(fā)生率為43.5%，進(jìn)展性腦出血患者具有更高的重度殘疾和死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。盡管神經(jīng)外科、神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷提高，顱腦損傷預(yù)后有所改善，但是患者死亡率仍較高，即便是存活者也遺留不同程度神經(jīng)功能缺損[9]。神經(jīng)影像學(xué)可直觀發(fā)現(xiàn)顱腦組織改變，損傷類(lèi)型范圍、基底池狀態(tài)，但是檢查過(guò)程繁瑣、費(fèi)用昂貴，且具有一定滯后性。GCS評(píng)分主要應(yīng)用評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，由于病情不斷變化，傷后早期GCS評(píng)分不穩(wěn)定，影響評(píng)估準(zhǔn)確性。生物學(xué)指標(biāo)檢測(cè)快速、便捷、可反復(fù)監(jiān)測(cè)追蹤顱腦損傷病理生理過(guò)程，特異性反映顱腦損傷嚴(yán)重程度，一直是臨床研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。

CRP由白介素-6刺激肝臟合成，是組織損傷、全身炎癥和細(xì)菌感染的高度敏感指標(biāo)。CRP強(qiáng)大的促炎作用參與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，與缺血性腦卒中發(fā)生和神經(jīng)缺損程度密切相關(guān)[10，11]。CRP在受損腦區(qū)血管內(nèi)、活化星形膠質(zhì)細(xì)胞和血腫周?chē)窠?jīng)元的胞漿內(nèi)也出現(xiàn)高度表達(dá)，CRP大量產(chǎn)生附著在細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外基質(zhì)中，特異性激活神經(jīng)炎癥反應(yīng)，加重神經(jīng)缺損程度[12]。PA參與行為神經(jīng)元再生、神經(jīng)血管重塑、神經(jīng)元保護(hù)、軸突生長(zhǎng)等生理過(guò)程，外傷性腦出血術(shù)后術(shù)區(qū)再出血[13]、原發(fā)性腦出血患者[14]PA水平均降低。本研究結(jié)果顯示，顱腦損傷后進(jìn)展性腦出血患者入院后血清CRP水平明顯高于對(duì)照組，PA水平低于對(duì)照組，且CRP、PA在不同病情和出血量患者中均表現(xiàn)出明顯差性，說(shuō)明CRP、PA與顱腦損傷后進(jìn)展性腦出血患者腦損傷嚴(yán)重程度有關(guān)。分析原因?yàn)轱B腦損傷刺激下大腦星形膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元釋放炎性因子，激活機(jī)體炎性反應(yīng)，CRP大量合成進(jìn)一步放大炎癥反應(yīng)，而炎性狀態(tài)下白介素-6可下調(diào)PA水平，導(dǎo)致PA水平下降[15]，提示過(guò)度炎癥反應(yīng)，PA過(guò)度消耗可能加重腦出血和神經(jīng)損傷。

但是CRP僅反映顱腦損傷后機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)，PA只反映炎性狀態(tài)下機(jī)體消耗水平和低白蛋白血癥，CRP/PA比值是反映全身炎癥和營(yíng)養(yǎng)狀況的綜合指標(biāo)，能更全面、更穩(wěn)定反映病情嚴(yán)重程度，Park等[16]報(bào)道結(jié)果顯示重癥患者CRP/PA比值明顯增高，且與患者入院后28d死亡率獨(dú)立相關(guān)。ahiner等[17]認(rèn)為CRP/PA比值可預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率，且其檢測(cè)簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，具有較高臨床推廣價(jià)值。相前等[18]提出將CRP/PA比值應(yīng)用于膿毒癥患者預(yù)后的快速評(píng)價(jià)中。目前CRP/PA比值在顱腦損傷后進(jìn)展性腦出血的報(bào)道和應(yīng)用十分少見(jiàn)，其臨床意義尚不清楚。本研究發(fā)現(xiàn)入院后48 h CRP/PA比值與顱腦損傷后進(jìn)展性腦出血患者病情和出血量均有關(guān)。分析原因?yàn)椋篊RP/PA比值反映CRP、PA之間的平衡狀態(tài)，CRP/PA比值增高提示過(guò)度神經(jīng)炎癥反應(yīng)狀態(tài)下PA在進(jìn)行性消耗，其促使神經(jīng)元再生、神經(jīng)血管重塑、保護(hù)神經(jīng)組織的作用減弱，進(jìn)而引起神經(jīng)功能惡化，因此CRP/PA比值更能反映顱腦損傷后進(jìn)展性腦出血患者病情。本研究ROC分析結(jié)果顯示入院后48 h CRP/PA比值鑒別顱腦損傷后進(jìn)展性腦出血病情輕、重度具有更高的效能，高于單獨(dú)CRP和PA，說(shuō)明CRP/PA比值可能比單獨(dú)CRP和PA能提供更準(zhǔn)確的信息，以幫助醫(yī)師判斷患者病情。

綜上，顱腦損傷后進(jìn)展性腦出血患者血清CRP水平升高，PA水平下降，CRP/PA比值增高。入院后48 h CRP/PA比值可鑒別顱腦損傷后進(jìn)展性腦出血患者病情嚴(yán)重程度，在其預(yù)后預(yù)測(cè)方面具有較高價(jià)值。CRP/PA比值檢測(cè)簡(jiǎn)便快捷，為顱腦損傷后進(jìn)展性腦出血患者病情評(píng)估提供一定指導(dǎo)。