出院計(jì)劃在單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者干預(yù)中的應(yīng)用效果觀察

李留夷， 歐會(huì)芝， 曾 穎， 李知浩

(廣東省佛山市中醫(yī)院 a.骨九科，b.骨二科，廣東 佛山528000)

作為我國老年人群中的高發(fā)疾病，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐年上升，其中75歲以下老年人發(fā)病率50%，超過75歲的人群發(fā)病率高達(dá)80%以上[1]?，F(xiàn)臨床多采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。但由于患者缺乏術(shù)后康復(fù)知識(shí)及社會(huì)支持薄弱，使其出院1個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃再入院率高達(dá)4.2%～7.4%[2]，并且有部分患者常面臨較多預(yù)后較差的風(fēng)險(xiǎn)，如：術(shù)后并發(fā)癥多發(fā)、功能恢復(fù)受限、生活質(zhì)量低下，嚴(yán)重者甚至需要二次手術(shù)治療等[3，4]。出院計(jì)劃是指醫(yī)生和護(hù)士團(tuán)隊(duì)在患者進(jìn)入醫(yī)院后，以患者為中心，整合健康資源，協(xié)調(diào)多個(gè)學(xué)科、多個(gè)機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行合作，按計(jì)劃向患者實(shí)施健康照料，以確?；颊吣艿玫匠掷m(xù)性的整理的照顧[5]。研究表明，出院計(jì)劃能夠有效提高出院指導(dǎo)質(zhì)量[6]，減少非計(jì)劃再入院率[7]，其效果和價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可[8]。目前國內(nèi)出院計(jì)劃研究的熱點(diǎn)主要集中在老年人群、腦卒中患者等[9]，但尚未運(yùn)用于單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者。本研究擬針對(duì)單踝膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者實(shí)施個(gè)性化的出院計(jì)劃，以提高患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量和自我效能感，改善其出院準(zhǔn)備度，提升延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用方便抽樣，選取我院2020年1～5月住院的單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者為對(duì)照組，6～10月入院的單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn): ①行單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者；②50～80歲；③自愿參與研究者，且能正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受過類似的出院計(jì)劃干預(yù)；②合并嚴(yán)重急性和慢性疾??；③患有嚴(yán)重的精神疾病難以依從者。對(duì)照組共納入樣本44例，樣本脫落2例，最終納入42例；試驗(yàn)組納入樣本41例，中途退出試驗(yàn)2例，最終納入樣本39例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法對(duì)照組進(jìn)行單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的常規(guī)護(hù)理：入院時(shí)進(jìn)行環(huán)境、安全、制度等宣教；圍手術(shù)期實(shí)施常規(guī)護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練；出院前邀請(qǐng)患者、家屬共同創(chuàng)建單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后微信群，以線上的形式進(jìn)行持續(xù)出院指導(dǎo)，方便反饋家庭康復(fù)情況，并告知其于術(shù)后1月、3月來我科門診就診隨訪。

試驗(yàn)組接受出院計(jì)劃：入院后即加入微信群，科室成立出院計(jì)劃團(tuán)隊(duì)，由3名醫(yī)師、1名康復(fù)治療師、1名營養(yǎng)治療師、8名護(hù)士組成，采用評(píng)估、計(jì)劃、執(zhí)行、隨訪及效果評(píng)價(jià)的四階段式出院計(jì)劃方案[9]，實(shí)施如下：①評(píng)估期：患者入院2天內(nèi)采用危險(xiǎn)個(gè)案篩選量表 (the Blaylock risk assessment screen, BRASS)[10]及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，BRASS量表共計(jì)10個(gè)項(xiàng)目，得分為0～40分，分?jǐn)?shù)越高表明風(fēng)險(xiǎn)越大。低危人群即得分<10分，不需做特殊處理，≥10分則應(yīng)實(shí)施出院計(jì)劃。②計(jì)劃期：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，團(tuán)隊(duì)成員與患者及主要照顧者共同制定針對(duì)性康復(fù)計(jì)劃。術(shù)前：了解患者及家屬的需求，共同制定術(shù)前干預(yù)計(jì)劃，包括腸道準(zhǔn)備、排便方法訓(xùn)練、防跌倒墜床技巧；術(shù)后：明確預(yù)期健康目標(biāo)與需求，共同探討針對(duì)性康復(fù)計(jì)劃。若患者及家屬需求發(fā)生變化，團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)再次評(píng)估，確定新的干預(yù)內(nèi)容和計(jì)劃。干預(yù)主要內(nèi)容有：術(shù)后觀察重點(diǎn)、床上四肢活動(dòng)、早期下床康復(fù)、并發(fā)癥的識(shí)別、飲食和康復(fù)指導(dǎo)、復(fù)診內(nèi)容等；出院：對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)追蹤，針對(duì)患者情況動(dòng)態(tài)調(diào)整出院計(jì)劃。③執(zhí)行期：第一階段：術(shù)前：通過視頻教學(xué)、面對(duì)面培訓(xùn)、操作示范、發(fā)放小冊(cè)子、微信群內(nèi)指導(dǎo)等多種形式進(jìn)行培訓(xùn)；術(shù)后：指導(dǎo)患者和家屬及時(shí)學(xué)習(xí)、鞏固相關(guān)知識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際情況，逐步開展挺胸、背伸、三點(diǎn)支撐法、五點(diǎn)支撐法等訓(xùn)練項(xiàng)目。第二階段：患者出院后電話隨訪6個(gè)月，動(dòng)態(tài)指導(dǎo)患者。

1.3 結(jié)局評(píng)價(jià)為評(píng)價(jià)出院計(jì)劃對(duì)單踝膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院的影響，團(tuán)隊(duì)成員在其出院前24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行問卷評(píng)估，包括出院指導(dǎo)質(zhì)量量表、出院準(zhǔn)備度量表、一般自我效能感量表并統(tǒng)計(jì)患者出院后1個(gè)月內(nèi)再入院率。①一般自我效能感量表(general self-efficacy scale -Schwarzer, GSES)[11]：量表根據(jù)Likert 4級(jí)評(píng)分，共10個(gè)項(xiàng)目，得分為10～40分，自我效能感與得分呈正相關(guān)。②出院準(zhǔn)備度量表(readiness hospital discharge, RHDS)[12]：常用于衡量成人患者對(duì)出院準(zhǔn)備的自我感知情況，已成為確保患者安全、滿意度和良好結(jié)局的重要工具[13]。量表分為4個(gè)維度:個(gè)人狀況、疾病知識(shí)、應(yīng)對(duì)能力和社會(huì)支持。第1個(gè)條目不納入總分，此外22個(gè)問題以0～10分計(jì)算，其總分高低正向反映出院準(zhǔn)備度水平。③出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(Quality Of Discharge Teaching Scale,QDTS)[14]：選取2016年漢化的中文版24項(xiàng)QDTS量表，從患者出院所需指導(dǎo)、實(shí)際所獲內(nèi)容及健康教育技巧和效果3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)10分，總分為240分，分?jǐn)?shù)越高代表出院指導(dǎo)質(zhì)量與得分呈正相關(guān)。④出院后1月內(nèi)非計(jì)劃再入院率：患者因手術(shù)后部位感染、肺炎、術(shù)后血腫、術(shù)后疼痛、VTE等并發(fā)癥而在出院后1月內(nèi)再次入院，則為出院后30天內(nèi)非計(jì)劃再入院，發(fā)生率=再次入院人數(shù)/同期出院總?cè)藬?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比(%)描述，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。若計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，t檢驗(yàn)比較組間差異；若不符合正態(tài)分布則采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出院指導(dǎo)質(zhì)量得分比較試驗(yàn)組出院指導(dǎo)的實(shí)際獲得內(nèi)容、指導(dǎo)技巧和效果2個(gè)維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組出院指導(dǎo)質(zhì)量評(píng)分比較 (分)

2.2 兩組出院準(zhǔn)備度得分比較試驗(yàn)組疾病知識(shí)維度、出院后應(yīng)對(duì)維度、總得分高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組自身情況與社會(huì)支持方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組出院準(zhǔn)備度比較 (分)

2.3 兩組一般自我效能感量表得分比較經(jīng)過出院計(jì)劃干預(yù)，試驗(yàn)組一般自我效能感得分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組一般自我效能感得分比較 (分)

2.4 兩組出院后1月內(nèi)非計(jì)劃再入院率比較出院計(jì)劃實(shí)施后，試驗(yàn)組出院后1個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃再入院2例(5.13%)，對(duì)照組10例(21.81%)，試驗(yàn)組再入院率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.210，P<0.05)。

3 討論

3.1 出院計(jì)劃可提高單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院指導(dǎo)質(zhì)量出院指導(dǎo)是患者出院后正確照護(hù)、康復(fù)的前提和保障，合適的出院計(jì)劃能提高出院指導(dǎo)質(zhì)量，幫助患者順利康復(fù)[15]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組出院指導(dǎo)質(zhì)量更高，與李翠翠等[16]的研究結(jié)果一致?？赡艿脑蚴牵悍e極鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者與家屬按照出院計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)，定期反饋，持續(xù)進(jìn)行個(gè)性化健康宣教，使掌握的知識(shí)得以鞏固深化，加之出院計(jì)劃是循序漸進(jìn)，分階段進(jìn)行，患者和家屬接受度較高，從而出院指導(dǎo)質(zhì)量較高。

3.2 出院計(jì)劃可改善單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院準(zhǔn)備度本研究中兩組患者在出院準(zhǔn)備度的社會(huì)支持和自身情況維度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與雷麗娟等[17]研究一致。這可能與出院計(jì)劃更多的是偏向于疾病知識(shí)宣教和出院后并發(fā)癥預(yù)防，針對(duì)患者個(gè)性化教育較少有關(guān)，同時(shí)出院計(jì)劃參與人群未涉及公益及社會(huì)團(tuán)體，參與面較小有關(guān)?？偡旨凹膊≈R(shí)和出院后應(yīng)對(duì)兩個(gè)維度得分高于對(duì)照組，與韋歡歡的研究結(jié)果一致[18]。

3.3 出院計(jì)劃可提高單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的一般自我效能感本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)兩組對(duì)象一般自我效能感均較低。原因如下：患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間不能正常工作和生活，容易產(chǎn)生負(fù)性情緒，從而喪失自信心。兩組自我效能得分在出院后均有所提升，但試驗(yàn)組干預(yù)前后得分差異顯著，表明實(shí)施出院計(jì)劃能提高患者的自我效能。其原因可能為，相較傳統(tǒng)出院健康教育模式，試驗(yàn)組運(yùn)用多途徑為患者提供健康教育，更加通俗易懂，便于接受。同時(shí)，同類患者術(shù)后的成功康復(fù)案例的分享能使患者信心增強(qiáng)，組織患者相互交流經(jīng)驗(yàn)和鼓勵(lì)督促的方式提高了患者自我管理意識(shí)[19]。