以肺部感染控制窗為序貫通氣切換指征在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中的應(yīng)用

吳志強(qiáng)

(河南省信陽市第五人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南 信陽 464000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)易發(fā)展為呼吸衰竭，有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療AECOPD的有效方式，輔助患者通氣，改善通氣換氣障礙，維持機(jī)體氧合[1,2]。不過長時(shí)間的有創(chuàng)機(jī)械通氣容易增加患者各種并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染、氣胸、皮下氣腫，導(dǎo)致患者拔管失敗和不良預(yù)后，增加住院死亡率[3]。目前已經(jīng)證實(shí)有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣能幫助患者脫離有創(chuàng)機(jī)械通氣，根據(jù)肺部感染控制窗(pulmonary infection control，PIC)為切換指征，當(dāng)患者達(dá)到PIC時(shí)更換為無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV)，這種脫機(jī)策略得到臨床廣泛認(rèn)可[4,5]。但NIPPV也存在一定弊端，易發(fā)生呼吸道干燥、痰液黏稠、吸痰困難、誤吸等并發(fā)癥，部分患者無法耐受NIPPV導(dǎo)致二次插管。經(jīng)鼻高流量濕化氧療(high flow nasal cannula，HFNC)為近年來的一種新型氧療方式，國外研究表示[6,7]患者有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管后應(yīng)用HFNC也能幫助患者順利脫機(jī)，且患者舒適度更好。本研究以PIC為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換指征，探討HFNC對患者氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、動態(tài)肺順應(yīng)性(dynamic lung compliance，Cdyn)的影響，分析HFNC能否替代傳統(tǒng)NIPPV，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年9月我院收治的AECOPD患者134例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者處于急性加重期，有呼吸衰竭表現(xiàn)；②采取氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療；③年齡40～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①HFNC不耐受；②合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、內(nèi)分泌疾??；③面部損傷、畸形或腫瘤；④近期上呼吸道手術(shù)無法行機(jī)械通氣或HFNC；⑤未達(dá)到PIC轉(zhuǎn)氣管切開機(jī)械通氣。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。采用信封法簡單隨機(jī)分組，分為HFNC組70例和NIPPV組64例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法所有患者均進(jìn)行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣，選擇同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)模式。當(dāng)患者出現(xiàn)PIC窗時(shí)，表現(xiàn)為：肺部浸潤有明顯改善，體溫降低至37.5 ℃以下，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常(4～10)×109/L，吸痰痰液量明顯較少且痰液由黏稠變稀，根據(jù)出現(xiàn)PIC窗作為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換點(diǎn)[8]。HFNC組給予PT101AZ高流量濕化氧療儀(新西蘭費(fèi)雪派克醫(yī)療公司)，使用鼻導(dǎo)管吸氧。參數(shù)設(shè)置：氧流量設(shè)置初始值為40～50 L/min，F(xiàn)iO2維持在30%～50%，SpO2維持在92%～98%，后續(xù)根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果、療效、耐受性等情況綜合調(diào)節(jié)氧流量，治療持續(xù)48 h以上。NIPPV組給予PhilipsV60 無創(chuàng)呼吸機(jī)(飛利浦醫(yī)療公司)，面罩給氧。選擇持續(xù)氣道正壓(CPAP)模式，參數(shù)設(shè)置：吸氣壓10～12 cmH2O，呼氣壓4～5 cmH2O，吸氣呼氣比值為1∶1.5～1∶2，F(xiàn)iO2維持在30%～50%，SpO2維持在92%～98%，后續(xù)根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果、療效、耐受性等情況綜合調(diào)節(jié)，治療持續(xù)48 h以上。當(dāng)患者達(dá)到撤機(jī)指征后，給予撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)①有創(chuàng)機(jī)械通氣前、后分別抽動脈血進(jìn)行床旁血?dú)夥治?，檢測動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)。②拔管前、后分別抽動脈血進(jìn)行床旁血?dú)夥治觯瑱z測氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，F(xiàn)iO2為吸入氧濃度百分比，PaO2/FiO2<300表示肺呼吸功能障礙。③拔管前、后分別計(jì)算動態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn)，Cdyn=潮氣量/(氣道最高壓-呼氣終末壓的差值)。④記錄并發(fā)癥、28 d再插管率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)；兩組多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量方差分析。計(jì)數(shù)資料以例和百分比(%)描述，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣前后PaO2、PaCO2、SaO2比較有創(chuàng)機(jī)械通氣前兩組PaO2、PaCO2、SaO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。通氣后，HFNC組與NIPPV組PaO2、SaO2均較之前上升，PaCO2均下降(P<0.05)，但兩組間PaO2、PaCO2、SaO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。見表2。

表2 兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣治療前后PaO2、PaCO2、SaO2比較

2.2 兩組拔管前后PaO2/FiO2比較拔管前兩組PaO2/FiO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；拔管后2 、12 、24 、48 h 兩組PaO2/FiO2均高于拔管前(P<0.05)，拔管后12 、24 、48 h，HFNC組PaO2/FiO2高于NIPPV組 (P<0.05)。見表3。

表3 兩組拔管前后PaO2/FiO2比較

2.3 兩組拔管前后Cdyn比較拔管前兩組Cdyn比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；拔管后2 、12 、24 、48 h，兩組Cdyn均高于拔管前(P<0.05)，拔管后12 、24 、48 h，HFNC組Cdyn高于NIPPV組 (P<0.05)。見表4。

表4 兩組拔管前后Cdyn比較 (ml/cmH2O)

2.4 兩組并發(fā)癥及再插管率比較HFNC組吸痰、面部壓力性損傷、誤吸并發(fā)癥發(fā)生率低于NIPPV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.427，P<0.05)；兩組28 d再插管率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.689，P>0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥及再插管率比較 [n(%)]

3 討論

有文獻(xiàn)報(bào)道35%～67%的AECOPD有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者需要逐步撤機(jī)，尤其是對于高齡、拔管時(shí)PaCO2波動明顯、合并心腦血管疾病、APACHEⅡ評分>10分的患者。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣已成為AECOPD臨床治療規(guī)范。多項(xiàng)研究報(bào)道，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣有助于縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，較少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，并且還能避免二次氣管插管，幫助患者順利拔管撤機(jī)，降低病死率，顯著增加臨床獲益[9]。目前臨床以PIC作為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換指征[10]，當(dāng)患者出現(xiàn)PIC表現(xiàn)時(shí)，呼吸衰竭已得到初步糾正、痰液引流較為順暢，此時(shí)患者可以從有創(chuàng)通氣過渡到無創(chuàng)通氣；若患者出窗后繼續(xù)進(jìn)行有創(chuàng)通氣有可能增加呼吸機(jī)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后。

本研究分析HFNC與NIPPV兩種技術(shù)無創(chuàng)序貫通氣的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)拔管后12、24、48 h，HFNC組的PaO2/FiO2與Cdyn均高于NIPPV組，說明HFNC更能有效改善氧合，提高肺順應(yīng)性，改善呼吸功能。鄭泓斌等[11]研究對AECOPD患者實(shí)施HFNC，能明顯改善氧合，與無創(chuàng)正壓通氣治療效果相當(dāng)。黃琳娜等[12]研究發(fā)現(xiàn)AECOPD呼吸衰竭患者對HFNC的耐受性更好，可作為NIPPV的替代方式。HFNC是近年來新興的無創(chuàng)氧療技術(shù)，具有以下特點(diǎn)[13]：①高流量氧氣可以為患者提供高濃度的氧氣，氧氣濃度大于患者吸入氧氣，這樣便提高患者氧合，維持氧濃度穩(wěn)定；②氧氣流量高，能夠在吸氣末充滿鼻咽部，減少了鼻咽部死腔，患者不會吸入CO2，減輕了體內(nèi)CO2潴留；③氧氣流量高，形成氣道正壓，能預(yù)防呼氣末肺泡萎陷，減少患者肺不張并發(fā)癥，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)；④氧氣經(jīng)過加溫濕化，減少了鼻黏膜和呼吸肌的做功，患者吸入更加舒適，而且還有利于氣道纖毛排痰。

在并發(fā)癥方面，HFNC組吸痰、面部壓力性損傷、誤吸發(fā)生率低于NIPPV組；HFNC組的28 d再插管率也相對較低，提示HFNC可以減少并發(fā)癥，降低患者死亡率，改善預(yù)后。有研究[14]報(bào)道HFNC二次插管率低于NIPPV，但也有研究[15]報(bào)道高風(fēng)險(xiǎn)患者拔管后應(yīng)用HFNC與NIPPV均可降低拔管后二次插管率，兩者再插管率并無顯著差別，臨床獲益療效相當(dāng)。上述與本研究結(jié)果略有差別，原因可能是本研究樣本量較少、觀察時(shí)間較短，而且本研究以PIC為切換指征，這就導(dǎo)致了HFNC組與NIPPV組的28 d再插管率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對此，還需要進(jìn)行多中心、大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。但總的來說，HFNC仍具有積極的作用，效果良好，并發(fā)癥少。

綜上，以PIC為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換指征，HFNC更能有效改善氧合，提高肺順應(yīng)性，改善呼吸功能，減少并發(fā)癥，可替代傳統(tǒng)NIPPV，值得臨床推廣。