多普勒超聲腔內(nèi)心電一體化引導(dǎo)結(jié)合體外測(cè)量法在胸壁輸液港尖端定位中的應(yīng)用研究

羅 艷，袁 麗， 石春妮，張柳花

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院 PICC門(mén)診，江蘇 南通226300)

完全植入式輸液港為一種植入皮下長(zhǎng)期留置于體內(nèi)的靜脈輸液裝置，導(dǎo)管尖端準(zhǔn)確定位是預(yù)防置管異位及相關(guān)并發(fā)癥、提高置管質(zhì)量的關(guān)鍵[1]。體外測(cè)量法通過(guò)測(cè)量穿刺點(diǎn)至右胸(或?qū)?cè)胸)鎖關(guān)節(jié)距離，作為預(yù)置管長(zhǎng)度，穿刺置管后行X射線檢查判斷導(dǎo)管尖端位置，因受制于植管者主觀意識(shí)及患者性別、體質(zhì)量等因素，影響導(dǎo)管尖端定位準(zhǔn)確率(特別是導(dǎo)管尖端最佳位置率)[2，3]。多普勒超聲腔內(nèi)心電一體化引導(dǎo)(electrocardiography Doppler ultrasound guidanc，EDUG)是融超聲、腔內(nèi)心電圖于一體的數(shù)字診療設(shè)備，超聲用于評(píng)估血管，腔內(nèi)心電圖利用電極探入近心端，觀察導(dǎo)管推進(jìn)過(guò)程中心臟部位P波電生理變化，借以判斷導(dǎo)管尖端與右心房位置關(guān)系[4，5]。本研究以定位準(zhǔn)確率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度為切入點(diǎn)，分析EDUG結(jié)合體外測(cè)量法在這類胸壁輸液港尖端定位中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2019年1月至2020年12月在我院行完全植入胸壁輸液港患者238例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有置港適應(yīng)證，且需要輸液港置入者；②年齡>18歲；③患者意識(shí)清楚，能主動(dòng)配合者；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知研究事項(xiàng)后，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；②伴有凝血功能障礙者；③合并心房顫動(dòng)、肺心病、植入起搏器、P波異常等心臟疾病者；④因各種原因不能獲取清晰影像學(xué)報(bào)告者。⑤擬置港部位局部感染未控制或合并急性感染而未能有效控制者；⑥對(duì)硅膠、聚胺酯或鈦等TIVAD材料過(guò)敏者。238例中男146例，女92例，年齡31～64歲，身高152～186 cm，體重42～71 kg；疾病類型：肺癌91例，胃癌60例，腸癌43例，乳腺癌28例，卵巢癌16例。根據(jù)植入時(shí)間分為對(duì)照組(2019年1～12月)112例與觀察組(2020年1～12月)126例，兩組患者性別、年齡、身高、體重、疾病類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法物品準(zhǔn)備：山東百多安彩色超聲多普勒診斷系統(tǒng)(EDUG)、費(fèi)森尤斯輸液港套件、無(wú)菌鱷魚(yú)夾心電連接線、切開(kāi)縫合包、0.2%利多卡因、肝素鈉稀釋液等。根據(jù)輸液港置港操作規(guī)程[1]，兩組均由同一組取得輸液港植入資質(zhì)的護(hù)士與醫(yī)生共同完成。

1.2.1對(duì)照組 采用體外測(cè)量法植入胸壁輸液港。①取患者平臥位，B超引導(dǎo)下評(píng)估選擇擬置港靜脈，首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈[6]。②以右頸內(nèi)定位穿刺點(diǎn)為起點(diǎn)，測(cè)量至患者第2和第3肋間隙的距離，作為導(dǎo)管預(yù)置入體表長(zhǎng)度。③以穿刺點(diǎn)和放置港座部位為中心進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑為 15 cm 以上。 ④超聲引導(dǎo)下穿刺頸內(nèi)靜脈，穿刺成功后置入導(dǎo)絲、送入導(dǎo)管。⑤同側(cè)鎖骨下約1～2橫指處制作合適的囊袋，牽引導(dǎo)管通過(guò)皮下隧道，連接港座和導(dǎo)管。⑥檢查導(dǎo)管通暢情況，妥善固定。⑦X射線檢查確定導(dǎo)管尖端位置。

1.2.2觀察組 采用EDUG結(jié)合體外測(cè)量法植入胸壁輸液港。①、②同對(duì)照組。③置管前分別于患者左鎖骨中線下緣、右鎖骨中線下緣偏外側(cè)、左鎖骨中線第6肋間、右鎖骨中線第6肋間，粘貼電極片、連接導(dǎo)聯(lián)線，獲得體表ECG。④以穿刺點(diǎn)和放置港座部位為中心進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑為 15 cm 以上。 ⑤在EDUG血管評(píng)估界面選擇穿刺部位及靜脈，穿刺成功后送入導(dǎo)絲。將無(wú)菌導(dǎo)聯(lián)線的鱷魚(yú)夾一端夾于導(dǎo)絲尾部，另一端交助手夾于EDUG的導(dǎo)聯(lián)線金屬環(huán)[7]。當(dāng)導(dǎo)絲尖端處于上腔靜脈下1/3處、靠近上腔靜脈與右心房交界處(CAJ)，P波到達(dá)最高峰時(shí)，記為導(dǎo)管尖端理想位置。⑥根據(jù)心電P波、體表測(cè)量數(shù)據(jù)置入導(dǎo)管長(zhǎng)度。當(dāng)心電定位與體表測(cè)量一致時(shí)，直接作為導(dǎo)管最終長(zhǎng)度。當(dāng)心電定位與體表測(cè)量相差≤2 cm，以心電定位為導(dǎo)管最終長(zhǎng)度。當(dāng)心電定位與體表測(cè)量相差>2 cm，取二者平均值為導(dǎo)管最終長(zhǎng)度。⑦使用血管鞘在穿刺口稍做撐開(kāi)，導(dǎo)管沿著導(dǎo)絲走向送入體內(nèi)。⑧、⑨、⑩同對(duì)照組⑤、⑥、⑦步驟。

1.3 觀察指標(biāo)①定位準(zhǔn)確率：參照美國(guó)靜脈輸液護(hù)理協(xié)會(huì)《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[8]，以胸部X射線片進(jìn)行評(píng)價(jià)，到達(dá)CAJ判斷置管最佳位置，到達(dá)上腔靜脈判斷為正常位置，到達(dá)CAJ、上腔靜脈內(nèi)為置管正確率。位于心房、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、腋靜脈、奇靜脈判斷為導(dǎo)管異位。②并發(fā)癥：包括誤穿動(dòng)脈、港功能障礙、導(dǎo)管末端移位、心律失常、血栓形成等。③滿意度：采用醫(yī)院自制患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷，包括置入技術(shù)、置入效果、并發(fā)癥、服務(wù)體驗(yàn)等4個(gè)維度共20個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5分評(píng)分，總分20～100分。分為非常滿意(總分>90分)、滿意(總分60～90分)、不滿意(總分<60分)。滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，比較采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者輸液港導(dǎo)管植入準(zhǔn)確率比較觀察組輸液港導(dǎo)管尖端最佳位置率、正確位置率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者輸液港導(dǎo)管植入情況比較 [n(%)]

2.2 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥比較觀察組患者置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率5.56%，低于對(duì)照組14.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.177，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥比較 [n(%)]

2.3 兩組患者滿意度比較觀察組患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.643,P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者滿意度比較 [n(%)]

3 討論

輸液港的目的在于給患者建立一條長(zhǎng)期、高效、安全、暢通的靜脈輸液通道，在體內(nèi)留置時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)20年，能夠承受無(wú)損傷穿刺2100次[9，10]。保證輸液港導(dǎo)管尖端位置正確是置管成功的關(guān)鍵，各種指南均指出輸液管導(dǎo)管尖端最佳位置為上腔靜脈與右心房上壁交界處[11]。導(dǎo)管尖端定位不準(zhǔn)確會(huì)誘發(fā)導(dǎo)管堵塞、心律失常、深靜脈血栓等多種并發(fā)癥[12]。體外測(cè)量法通過(guò)測(cè)量導(dǎo)管預(yù)置管長(zhǎng)度，超聲引導(dǎo)下行置管穿刺，但易發(fā)生導(dǎo)管尖端位置變化，增加導(dǎo)管異位風(fēng)險(xiǎn)[13]。

EDUG通過(guò)超聲評(píng)估血管選擇穿刺部位，結(jié)合腔內(nèi)心電定位導(dǎo)管尖端位置。多普勒超聲通過(guò)評(píng)估靜脈直徑、靜脈深度與血流速度，結(jié)合患者年齡、病情、治療時(shí)間、藥物理化性質(zhì)，合理篩選最佳穿刺血管和部位[14]。腔內(nèi)心電圖技術(shù)是在靜脈導(dǎo)管穿刺過(guò)程中，借助電極將腔內(nèi)心電圖變?yōu)榭芍币暤捏w表心電圖，通過(guò)觀察導(dǎo)管尖端推進(jìn)過(guò)程中心臟P波振幅變化，判斷導(dǎo)管尖端與右心房位置關(guān)系，進(jìn)而確定導(dǎo)管尖端位置[15]。P波形態(tài)與振幅源自電極與心房綜合向量軸之間的距離及相對(duì)位置。導(dǎo)管尖端位于右心房起搏點(diǎn)、右心房中部、右心室時(shí)，腔內(nèi)心電圖可出現(xiàn)高振幅直立P波、雙相P波、倒置P波，而退加上腔靜脈時(shí)，P波信息即消失[16]。有文獻(xiàn)研究報(bào)道，引出雙向P波圖形后，退回導(dǎo)管1～2 cm至雙向P波切跡消失，提示導(dǎo)管尖端定位于最佳位置[17]。陳霞等[18]研究認(rèn)為，雙向P波消失或雙向P波切變未消失退回導(dǎo)管1.5～2.5 cm，導(dǎo)管尖端最佳位置到位率為81.36%。其研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，11.82%(26/220)患者上腔靜脈心電圖雙相P波切跡未完全消失，X射線片顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中段與下段交界處，說(shuō)明單純依靠腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)也存在一定的局限性。EDUG結(jié)合體外測(cè)量法以超聲評(píng)估為基礎(chǔ)，聯(lián)合體表測(cè)量與腔內(nèi)心電圖特征性P波，能夠規(guī)避單一定位技術(shù)的不足，提高導(dǎo)管尖端定位準(zhǔn)確度。本文研究中，觀察組導(dǎo)管尖端最佳位置率80.95%、正確位置率100.00%均高于對(duì)照組，與涂晶等[19]文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。

X射線檢查是判斷導(dǎo)管尖端定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”，等待拍片人力與時(shí)間的浪費(fèi)、射線輻射可能增加的感染、X射線檢查后導(dǎo)管異位重新調(diào)整港體位置對(duì)患者身心的影響，均是影響輸液港患者置管舒適體驗(yàn)的因素[20]。EDUG超聲引導(dǎo)下腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)最大的特點(diǎn)在于實(shí)時(shí)定位，置管過(guò)程中根據(jù)P波變化調(diào)整導(dǎo)管尖端位置，實(shí)現(xiàn)置管定位一體化，能減少導(dǎo)管異位及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[21]。本文研究中，觀察組置管相關(guān)并發(fā)癥低于對(duì)照組，患者滿意度高于對(duì)照組，趙紅霞[22]也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道。更為重要的是，EDUG是我國(guó)擁有完全知識(shí)產(chǎn)權(quán)的技術(shù)，推廣和應(yīng)用有利于提升我國(guó)在血管通路國(guó)際領(lǐng)域中的國(guó)際地位。

本研究結(jié)果表明，EDUG結(jié)合體外測(cè)量法應(yīng)用于輸液港尖端定位指導(dǎo)中，有助于提高導(dǎo)管尖端定位準(zhǔn)確率，降低置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度。需要指出的是，本文尚缺乏聯(lián)合應(yīng)用對(duì)上腔心電圖P波振幅、雙向切跡、導(dǎo)管尖端不同位置胸片影像學(xué)特征的分析，一定程度上影響到本文研究的深度及廣度，需要后續(xù)擴(kuò)大樣本更一步完善。