子宮內(nèi)膜異位囊腫去頂術(shù)與腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備的影響研究

謝 敏,董曉紅,王金蓮

(大連市友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科,遼寧 大連 116100)

作為常見的育齡婦科疾病之一，子宮內(nèi)膜異位囊腫在育齡婦女群體中屬于高發(fā)疾病，會(huì)對(duì)卵巢造成較大損害，有可能導(dǎo)致疼痛和/或不孕[1]。此病是一種慢性疾病，伴有嚴(yán)重的影響生活的痛經(jīng)、性交痛、排便痛、慢性骨盆疼痛、腹脹、惡心、疲勞[2]，有時(shí)還伴有抑郁、焦慮等心理疾病癥狀[3]。腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)是之前公認(rèn)最好的治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的手術(shù)方法[4]，但在實(shí)施囊腫切除時(shí)，會(huì)不可避免地對(duì)臟器構(gòu)成傷害，導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)卵巢功能衰退的癥狀，是此種方法的最大弊端，也是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界主要的擔(dān)憂方向[5]。在保留卵巢功能的同時(shí)，有效治療子宮內(nèi)膜囊腫異位一直是國內(nèi)外學(xué)者們努力的目標(biāo)[6]。本研究對(duì)入選患者分別采用傳統(tǒng)手術(shù)和去頂術(shù)兩種不同術(shù)式，記錄術(shù)后盆腔疼痛、患側(cè)卵巢體積變化、卵巢內(nèi)膜異位囊腫等方面的差異，為今后進(jìn)一步完善子宮內(nèi)膜異位囊腫治療方案提供初步的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月至2019年1月大連市友誼醫(yī)院收治的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者80 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡23～38歲，確診不孕癥1年以上，獲得后代的愿望強(qiáng)烈；沒有其它引起不孕的疾病；超聲檢查提示有子宮內(nèi)膜異位囊腫且直徑在2～10 cm，且術(shù)后病理診斷確診；在入院之前的半年內(nèi)，月經(jīng)規(guī)律(20～40 d);無糖尿病等內(nèi)分泌、系統(tǒng)性疾?。恢皼]做過手術(shù)；根據(jù)美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(American Society for Reproductive Medicine，ASRM)分期，入選患者均為 ASRM Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病，高血壓等全身重大疾?。换加衅渌菀滓鸩辉械募膊?；內(nèi)心排斥此次實(shí)驗(yàn)研究項(xiàng)目，不愿意在同意文件上簽字；年齡超過40歲或小于20歲；有精神疾病或者行動(dòng)不便等情況。所有患者均知情同意并簽署同意書，該研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(NO,2018.03-a43)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為去頂術(shù)組和卵巢囊腫切除組各40例，兩組患者年齡、病程、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法所有患者均接受了腹腔鏡(NK-81,天津博朗科技發(fā)展有限公司)手術(shù)。對(duì)其實(shí)施全身麻醉藥物之后，建人工氣腹，然后，設(shè)定壓力范圍(壓力10～13 mmHg)，并將腹腔鏡伸入腹腔部位(為了更好地清掃囊腫，要選好開口位置，這是十分關(guān)鍵的，應(yīng)選擇在組織薄弱處進(jìn)行開口)，吸干囊腫液并多次清洗，將卵巢與子宮和腸道的粘連處進(jìn)行剝離，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)為后續(xù)的手術(shù)做好準(zhǔn)備。去頂手術(shù)組：沿囊腫直徑最長的方向切開囊腫，整個(gè)切口長度略小于或者等于囊腫的直徑。囊液空后，鈍分離進(jìn)入囊腔內(nèi)，暴露整個(gè)囊壁結(jié)構(gòu)。從切口開始，用剪刀采取銳分離的方式，將囊壁組織及其周圍部分正常的卵巢組織(寬度約5 mm)，從患者卵巢上面摘除下來。摘除的組織立刻送術(shù)中冰凍活檢，仔細(xì)沖洗手術(shù)創(chuàng)面后。采用3-0可吸收線(執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)號(hào): 國械注準(zhǔn)20173654097,上海金環(huán))縫合切口附近?？p合后，整個(gè)外形酷似開口后的囊腫。卵巢囊腫切除組(傳統(tǒng)術(shù)式)：用分離鉗切割囊腫切口兩側(cè)，卵巢組織和囊腫壁組織自動(dòng)分開，術(shù)中可見邊界清晰。提起囊腫壁組織，小心剝離，送剝離的囊腫壁進(jìn)行病理學(xué)檢查。卵巢面3-0可吸收縫合線(執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)號(hào): 國械注準(zhǔn)20173654097,上海金環(huán))間斷縫合。兩組患者均于術(shù)后第一天月經(jīng)來潮時(shí)，注射促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone，GnRH)-a，28 天 1 次，共注射 3 次。

1.3 觀察指標(biāo)月經(jīng)情況:月經(jīng)間隔時(shí)長、月經(jīng)量。將多次記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，求取平均數(shù)，在手術(shù)完成之后，及時(shí)為患者注射促性腺激素，在出現(xiàn)特殊情況時(shí)(如患者三個(gè)月內(nèi)沒有痛經(jīng)現(xiàn)象)，此時(shí)的月經(jīng)間隔時(shí)長可以設(shè)定為三個(gè)月。手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、腹部引流管放置和住院時(shí)間。疼痛視覺模擬量表(VAS)[7]：在術(shù)后和月經(jīng)恢復(fù)間的一段時(shí)間，記錄患者盆腔是否有痛感，以及其痛感的輕重情況。超聲檢查：在藥物施打完成之后，在月經(jīng)干凈3天后用邁瑞彩色多普勒超聲(DC-N2S)再次測算卵巢的大小。記錄時(shí)間需要持續(xù)三個(gè)月，將多次記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，求取平均數(shù)：卵巢體積=縱向直徑×橫向直徑×前后直徑×π/6。卵巢激素指標(biāo)：在治療前的一個(gè)月經(jīng)周期，月經(jīng)開始后的2～3天驗(yàn)血(靜脈采集)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(ELISA)和電化學(xué)發(fā)光免疫法(ECLIA),測定卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)濃度、促黃體生成素(Luteinizing hormone，LH)、抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)水平。手術(shù)后3個(gè)月經(jīng)周期后，于月經(jīng)周期開始的第2～3天復(fù)測上述指標(biāo)。

1.4 術(shù)后隨訪所有手術(shù)患者都需要隨訪至少持續(xù)2年。每3 個(gè)月通過自設(shè)妊娠情況和囊腫復(fù)發(fā)率調(diào)查表對(duì)患者情況進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括術(shù)后疼痛情況、月經(jīng)情況等。通過復(fù)查或者電話隨訪了解患者的妊娠情況，按照復(fù)查的彩超結(jié)果由醫(yī)護(hù)人員填寫調(diào)查表。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn):子宮內(nèi)膜異位囊腫癥狀再次出現(xiàn)，病情達(dá)到術(shù)前水平或有惡化。采用B超檢測對(duì)80例患者進(jìn)行3個(gè)月的追蹤觀察, 檢測竇卵泡數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較去頂術(shù)組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量少于卵巢囊腫切除術(shù)組(P<0.05)，兩組引流管放置率和患者住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后盆腔疼痛情況比較兩組患者術(shù)后盆腔疼痛緩解情況及VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3，表4。

表3 兩組患者術(shù)后盆腔疼痛情況比較

表4 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組術(shù)后月經(jīng)情況及患側(cè)卵巢體積、竇卵泡數(shù)比較去頂術(shù)組患者月經(jīng)恢復(fù)情況優(yōu)于卵巢囊腫切除術(shù)組，卵巢體積及竇卵泡數(shù)大于卵巢囊腫切除術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義 (P<0.05) ，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后月經(jīng)情況、卵巢體積及竇卵泡數(shù)比較

2.4 兩組術(shù)后自然妊娠率及卵巢內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)率比較兩組患者術(shù)后卵巢內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但去頂術(shù)組自然妊娠率明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。其中，對(duì)于囊腫直徑為 8～10 cm 的患者，去頂術(shù)組12例，復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率75.3%；卵巢囊腫切除術(shù)組13例復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率30.8%，去頂術(shù)組8 ～ 10 cm囊腫復(fù)發(fā)率高于卵巢囊腫切除術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.36，P<0.05)。

表6 兩組患者自然妊娠及內(nèi)膜異位復(fù)發(fā)率比較 [n (%)]

2.5 兩組卵巢激素指標(biāo)測量的結(jié)果治療前兩組卵巢激素指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后去頂術(shù)組AMH、LH及FSH指標(biāo)水平優(yōu)于卵巢囊腫切除術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者治療前后卵巢激素測量結(jié)果比較

3 討論

子宮內(nèi)膜異位是一種子宮內(nèi)膜樣組織在子宮以外的部位生長的婦科疾病，常伴有嚴(yán)重、影響生活的痛經(jīng)、性交痛、排便/排尿痛、慢性骨盆疼痛、腹脹、惡心、疲勞，有時(shí)還伴有抑郁、焦慮和不孕[8]。當(dāng)內(nèi)膜組織異位到卵巢，則會(huì)在卵巢內(nèi)形成界限清晰的囊腫，稱之為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫[9]。此類疾病常需要積極的手術(shù)治療[10]。腹腔鏡手術(shù)是Women′s CD 推薦的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫首選治療方式。然而，卵巢囊腫切除術(shù)后，病變易復(fù)發(fā)，且可能導(dǎo)致慢性骨盆疼痛[11]。此外患者還會(huì)喪失部分卵巢組織。可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能衰退，難以妊娠[12]。因此長期以來，國內(nèi)外學(xué)者們一直在嘗試尋找一種理想的手術(shù)方法，需要滿足:能夠完全切除病變、復(fù)發(fā)率低、最大限度保護(hù)卵巢功能、緩解患者痛苦等要求[13]。

卵巢囊腫去頂術(shù)是一種治療子宮內(nèi)膜異位囊腫的新術(shù)式，根據(jù)文獻(xiàn)記錄，采用該術(shù)式的患者不管是臨床結(jié)果、復(fù)發(fā)率、卵巢功能保護(hù)、緩解疼痛等方面都有極大的優(yōu)勢(shì)[14]。我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，不管是卵巢囊腫去頂術(shù)還是傳統(tǒng)的術(shù)式。盆腔粘連面的出血都是術(shù)后出血的主要來源[15]。兩組患者住院天數(shù)及術(shù)后引流管留置率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在對(duì)內(nèi)膜異位囊腫進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候，常見的一個(gè)問題是手術(shù)剝離面出血，這是由于異位囊腫常常缺乏包膜。而臨床上常用的出血處理方法：直接縫合、高頻電刀、鈍分離等都需要占據(jù)手術(shù)時(shí)間。卵巢囊腫去頂術(shù)完全不存在這些問題。從本研究結(jié)果可以看出，不管是總手術(shù)時(shí)間、出血量，卵巢囊腫去頂術(shù)和傳統(tǒng)術(shù)式相比，差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另一方面，盆腔疼痛常常是卵巢異位囊腫的主要癥狀，盆腔粘連以及骶韌帶附近異位病灶的侵襲可能是引起疼痛的機(jī)制。我們發(fā)現(xiàn)不管采用哪種手術(shù)方式，對(duì)緩解盆腔痛方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩種手術(shù)方法都能達(dá)到消除或者緩解盆腔痛的效果。

目前臨床上最常用的子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)式為異位囊腫剔除術(shù)[16]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，卵巢囊腫去頂術(shù)婦女的月經(jīng)量減少，周期延長 (P<0.05)。而接受卵巢囊腫去頂術(shù)的患者，卵巢體積較傳統(tǒng)術(shù)式患者正常。其機(jī)制可能是：剔除術(shù)手術(shù)的過程中，止血操作和縫合破壞了部分卵巢組織的血運(yùn)，導(dǎo)致了組織的養(yǎng)份供應(yīng)不足，而卵巢去頂術(shù)避免了這一麻煩[17]。本研究結(jié)果也符合這個(gè)結(jié)論。與卵巢囊腫去頂術(shù)的患者相比，采用傳統(tǒng)術(shù)式的患者妊娠率較低?？赡艿脑蚴锹殉材夷[去頂術(shù)保證了正常的解剖結(jié)構(gòu)完整性。而傳統(tǒng)術(shù)式的患者因?yàn)槭中g(shù)破壞了卵巢的血運(yùn)，影響了排卵。降低了妊娠率。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，卵巢囊腫去頂術(shù)也有缺陷，就是復(fù)發(fā)率較高。其原因可能和手術(shù)中沒有完全摘除囊壁有關(guān)。但是采用傳統(tǒng)的異位囊腫剔除術(shù)，也有高達(dá)30%的復(fù)發(fā)率。且目前針對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)的原因尚不清楚。有學(xué)者認(rèn)為和囊腫的病理分型有關(guān)，而和手術(shù)沒有關(guān)系[18]。我們?cè)趯?duì)兩種術(shù)式患者進(jìn)行為期2年的隨訪后也發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體原因尚待進(jìn)一步研究。另外，我們還發(fā)現(xiàn)超過8 cm的大囊腫，即使使用卵巢囊腫去頂術(shù)也容易復(fù)發(fā)，這可能和大囊腫囊液殘留、范圍較深等因素有關(guān)。

綜上，去頂術(shù)對(duì)患者身體的損害較小，手術(shù)時(shí)間也較短，可以進(jìn)行推廣。但由于篇幅有限，本研究僅比較了兩種手術(shù)方式的治療效果，并未研究單純卵巢囊腫去頂術(shù)的治療效果。此外，并未就去頂術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與不足展開討論，也沒有與開窗術(shù)、囊壁電凝術(shù)等其它手術(shù)方法進(jìn)行綜合比較。