初診2型糖尿病患者內(nèi)臟脂肪與維生素D及骨鈣素的相關(guān)性研究

張 薇，劉 萍，孫加鑫

(西北大學(xué)附屬醫(yī)院西安市第三醫(yī)院·內(nèi)分泌科，陜西 西安710018)

我國(guó)是世界糖尿病人口大國(guó)，目前糖尿病患病人數(shù)位居全球首位。胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病的重要病理生理基礎(chǔ)，而內(nèi)臟組織的脂質(zhì)沉積與胰島素抵抗、糖脂代謝異常及全身慢性炎癥密切相關(guān)，增加心血管疾病的發(fā)生率[1]。2型糖尿病患者血清維生素D水平與內(nèi)臟脂肪含量、腹腔內(nèi)臟脂肪面積密切相關(guān)。維生素D作為經(jīng)典的鈣磷調(diào)節(jié)劑，在2型糖尿病患者中水平降低可加重胰島素抵抗，同時(shí)內(nèi)臟脂肪的過(guò)度沉積與低水平維生素D也顯著相關(guān)[2，3]。另外，骨鈣素過(guò)去被認(rèn)為與骨組織代謝密切聯(lián)系，現(xiàn)被發(fā)現(xiàn)與脂肪因子類似，可參與機(jī)體的能量代謝，具有增加胰島素分泌、調(diào)節(jié)脂肪代謝等作用。同時(shí)研究表明骨鈣素與腹部脂肪沉積、脂肪肝的發(fā)生關(guān)系密切。本研究通過(guò)觀察初診2型糖尿病患者內(nèi)臟脂肪面積(visceral fat area，VFA)與糖、脂代謝、胰島素抵抗、維生素D、骨鈣素及C反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)的相關(guān)性，旨在為2型糖尿病的早期診斷及防治提供有力依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取西安市第三醫(yī)院2019年5月至2020年4月內(nèi)分泌科門(mén)診及住院的初診2型糖尿病患者共94例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～65 歲；②符合WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)糖尿病慢性并發(fā)癥；③所有患者均為初診2型糖尿病，未接受任何降糖、減肥及降脂等治療措施，包括藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)等；④所有入選者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并自愿加入該項(xiàng)研究中。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病、特殊類型糖尿病及糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥；②肝臟或胰腺疾病患者，其他內(nèi)分泌及自身免疫性疾??；③有長(zhǎng)期飲酒史及酗酒者，在過(guò)去的一年飲酒30克/天；④妊娠或哺乳期婦女；⑤近期處于應(yīng)激、急慢性感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及糖皮質(zhì)激素使用者；⑥患者有惡性腫瘤等特殊病理情況；⑦合并其他嚴(yán)重疾病(如失代償性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、伴有嚴(yán)重肝腎功能不全者等)。據(jù)內(nèi)臟脂肪性肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)[4，5]， VFA<100 cm2為L(zhǎng)-VFA組，VFA≥100 cm2為H-VFA組。其中L-VFA組46例，男24例，女22例，年齡(52.38±10.07)歲；H-VFA組48例，男27例，女21例，年齡(51.39±11.69)歲。兩組患者年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)西安市第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法對(duì)所有入組患者完善一般資料采集，包括年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)、腰圍、臀圍、腰臀比等。采用歐姆龍Dual Scan HDS-2000內(nèi)臟脂肪檢測(cè)儀測(cè)量腹部VFA。抽取空腹靜脈血，檢測(cè)空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)及C肽、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、25(OH)維生素D、骨鈣素及總膽汁酸(TBA)等。對(duì)血清維生素D及骨鈣素水平采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，空腹胰島素、C肽采用放射免疫法測(cè)定，其他生化指標(biāo)檢測(cè)均采用日本OLYMPUS AU5400全自動(dòng)生化分析儀。計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=[FINS(mIU/L)×FPG(mmol/L)]/22.5。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1，Q3)描述，兩組間比較采用Z檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。使用Spearman相關(guān)分析內(nèi)臟脂肪與各指標(biāo)的相關(guān)性，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較H-VFA組患者體重指數(shù)、腰圍及腰臀比高于L-VFA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較兩組空腹胰島素、C肽、LDL-C、HDL-C、HOMA-IR、維生素D、骨鈣素及CRP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？崭寡?、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯及總膽汁酸比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3 VFA與各項(xiàng)指標(biāo)相關(guān)性分析Spearman相關(guān)分析顯示，校正年齡、性別等因素后，內(nèi)臟脂肪增多與體重指數(shù)、腰圍、腰臀比、HOMA-IR及CRP呈正相關(guān)，與血清維生素D及骨鈣素水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。其中VFA與體重指數(shù)、腰圍、HOMA-IR、血清維生素D及CRP具有顯著相關(guān)性(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 H-VFA組內(nèi)臟脂肪組面積與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

多項(xiàng)研究表明腹腔內(nèi)臟脂肪含量的增加及腹型肥胖的嚴(yán)重程度是各種代謝性疾病發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素之一。因此，測(cè)量?jī)?nèi)臟脂肪對(duì)評(píng)估腹型肥胖、胰島素抵抗及防治2型糖尿病具有非常重要的意義[6]。目前研究采用腹圍及腰臀比來(lái)診斷腹型肥胖無(wú)法準(zhǔn)確反映VFA含量。近年來(lái)磁共振成像以及CT斷層掃描技術(shù)逐漸應(yīng)用于評(píng)估內(nèi)臟脂肪含量, 能精確測(cè)量出內(nèi)臟脂肪的面積，但存在價(jià)格貴、操作復(fù)雜、輻射大、不能多次測(cè)量等局限性；生物電阻抗方法檢測(cè)人體成分具有操作簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)、檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，與內(nèi)臟脂肪測(cè)量金標(biāo)準(zhǔn)CT的相關(guān)系數(shù)可達(dá)到0.92，有較好的相關(guān)性，是一種簡(jiǎn)單易行的定量評(píng)估內(nèi)臟脂肪量的方法[7]。本研究通過(guò)生物電阻抗法檢測(cè)初診2型糖尿病患者VFA與各代謝指標(biāo)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)VFA超標(biāo)患者體重指數(shù)、腰圍、腰臀比更高，其空腹血糖、胰島素、C肽、LDL-C、CRP及HOMA-IR更高，而HDL-C、維生素D及骨鈣素水平較VFA正常者降低，相關(guān)性分析顯示VFA與體重指數(shù)、腰圍、腰臀比、HOMA-IR及CRP呈正相關(guān)，與血清維生素D及骨鈣素水平呈負(fù)相關(guān)，提示維生素D及骨鈣素的缺乏，CRP的升高可能會(huì)加重內(nèi)臟脂肪沉積和胰島素抵抗、肥胖的發(fā)生，從而對(duì)患者糖、脂代謝產(chǎn)生不良影響。

近年來(lái)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏和不足呈全球性增加且逐步嚴(yán)重的趨勢(shì)，并且糖尿病患者的維生素D水平下降與肥胖的相關(guān)性亦逐漸受到關(guān)注[8]。有研究認(rèn)為2型糖尿病肥胖的發(fā)生與維生素D水平下降密切相關(guān)，在2型糖尿病患者的相關(guān)研究也證實(shí)了維生素D與內(nèi)臟脂肪含量、腹腔VFA、皮下脂肪面積等內(nèi)臟指標(biāo)存在密切相關(guān)[9]，可加重胰島素抵抗，同時(shí)內(nèi)臟脂肪的過(guò)度沉積與低水平維生素D也顯著相關(guān)[10]。研究表明25(OH)D與VFA呈負(fù)相關(guān)，具有調(diào)節(jié)脂代謝、改善肥胖的作用[11]。同時(shí)，作為骨代謝標(biāo)志物的骨鈣素，研究發(fā)現(xiàn)其與胰島素、脂聯(lián)素的分泌以及腹型肥胖密切相關(guān)[12]。Lee等研究發(fā)現(xiàn)，骨鈣素敲除小鼠的血糖水平高于野生型小鼠，血清胰島素水平低于野生型小鼠。此外，骨鈣素治療減弱了野生型小鼠肥胖和糖尿病的發(fā)生[13]。Kanazawa等在日本2型糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)血清骨鈣素與血糖和脂肪質(zhì)量的相關(guān)性[14]。一項(xiàng)以1768例男性人群作為研究對(duì)象，采用磁共振精確測(cè)量腹部VFA，分析骨鈣素與VFA的關(guān)系顯示：隨著血清骨鈣素水平的升高，BMI、收縮壓、血糖、HOMA-IR、TG、游離脂肪酸和CRP均呈下降趨勢(shì)。多因素分析提示血清骨鈣素水平與VFA呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)。在正常糖耐量且BMI正常的亞組人群中也見(jiàn)到類似結(jié)果，進(jìn)一步提示骨鈣素對(duì)VFA的負(fù)性影響?yīng)毩⒂诟哐呛涂傮w脂[15]。本研究結(jié)論與上述研究結(jié)論一致，在VFA超標(biāo)組和正常組間空腹血糖及糖化血紅蛋白無(wú)顯著差異情況下，VFA超標(biāo)組患者維生素D、骨鈣素明顯低于VFA正常組，進(jìn)一步顯示出維生素D及骨鈣素對(duì)VFA的負(fù)性影響?yīng)毩⒂谘撬街狻?/p>

綜上所述，維生素D、骨鈣素缺乏、CRP升高的2型糖尿病患者更易發(fā)生內(nèi)臟脂肪過(guò)度沉積、腹型肥胖、胰島素抵抗及血脂異常。因此，在臨床工作中對(duì)于有糖尿病高危因素的人群應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行維生素D、骨鈣素及CRP等指標(biāo)的檢測(cè)，希望通過(guò)糾正維生素D、骨鈣素缺乏，下調(diào)CRP等相關(guān)影響因素來(lái)治療或改善2型糖尿病患者胰島素抵抗、血脂異常，帶給更多患者更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)指標(biāo)和更好的治療結(jié)局。