臨床與教學(xué)思維在PBL教學(xué)中的應(yīng)用

陳越峰 王海河 陳佳玉

[摘? ? ? ? ? ?要]? PBL教學(xué)已廣泛應(yīng)用于我國(guó)高等教育，該教學(xué)方式較傳統(tǒng)教學(xué)模式優(yōu)勢(shì)明顯，在提升學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和培養(yǎng)邏輯思維等方面起到至關(guān)重要的作用。但目前我國(guó)PBL教育受限于課堂的教學(xué)思維無(wú)法與實(shí)踐中獲得的臨床經(jīng)驗(yàn)良好結(jié)合，導(dǎo)致PBL教學(xué)一定程度脫離于臨床實(shí)踐。因此，為了促進(jìn)PBL教學(xué)質(zhì)量的提高，應(yīng)將臨床思維與教學(xué)思維有效融合，將PBL教學(xué)落實(shí)到臨床實(shí)踐中。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? PBL教學(xué);臨床思維;教學(xué)思維

[中圖分類(lèi)號(hào)]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號(hào)]? 2096-0603（2022）12-0064-03

PBL（Problem-based learning），是一種以問(wèn)題為導(dǎo)向、學(xué)生為中心、教師為輔的教學(xué)方式，在本科教育中受到大力推廣。PBL教學(xué)主要以個(gè)人自學(xué)、團(tuán)隊(duì)案例探析、問(wèn)題討論、教師答疑等環(huán)節(jié)開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)。隨著PBL教學(xué)在中國(guó)高等教育中的普遍應(yīng)用，在實(shí)際教學(xué)中也取得了一定的成果，但在實(shí)行的過(guò)程中不可避免地遇到了一系列困難。

PBL教學(xué)從四個(gè)方面改良傳統(tǒng)教學(xué)模式：（1）組織原則，以小組為單位配備指導(dǎo)教師，選舉組長(zhǎng)以及記錄員。（2）問(wèn)題提出形式，以文字、視頻、情景模擬、真實(shí)患者等形式提出素材案例，供學(xué)生自主探討分析。（3）互動(dòng)方式。小酒館方式：多個(gè)討論組匹配一個(gè)指導(dǎo)教師，先小組，后大組，以較少的教師資源來(lái)提高討論效率。既鍛煉學(xué)生的發(fā)散性思維和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，又培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和責(zé)任心;互聯(lián)網(wǎng)模式：虛擬的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)環(huán)境搭配另一套溝通技巧，但易造成小組成員信息滯后和溝通不明等情況。（4）PBL教學(xué)評(píng)價(jià)，PBL教學(xué)注重平時(shí)表現(xiàn)，其重點(diǎn)是判別學(xué)生是否具備疾病診斷能力，邏輯思維是否嚴(yán)謹(jǐn)、周到。對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、溝通表達(dá)、課前準(zhǔn)備、批判思維、小組協(xié)作等能力進(jìn)行考量，通過(guò)自評(píng)、互評(píng)和教師評(píng)價(jià)綜合得出分?jǐn)?shù)。

在PBL教學(xué)中，學(xué)生通過(guò)提前查閱文獻(xiàn)或相關(guān)文章了解課程內(nèi)容的重難點(diǎn)，提高了文獻(xiàn)檢閱能力，同時(shí)也在資料收集、歸納整理、小組討論匯報(bào)過(guò)程中訓(xùn)練了語(yǔ)言表達(dá)能力和團(tuán)隊(duì)合作能力。PBL教學(xué)能夠幫助學(xué)生將臨床案例中新的實(shí)踐知識(shí)補(bǔ)充到已有的書(shū)本知識(shí)架構(gòu)中，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、主動(dòng)思考，在案例探討中發(fā)現(xiàn)并總結(jié)問(wèn)題，通過(guò)提出個(gè)人的見(jiàn)解去解決問(wèn)題。

同時(shí)在實(shí)行新型PBL教學(xué)過(guò)程中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題：（1）教師自身知識(shí)體系有限，缺乏一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，授課過(guò)程中偏向于書(shū)本知識(shí)的復(fù)述。（2）新型的教育方式對(duì)從小接觸傳統(tǒng)教育的學(xué)生來(lái)說(shuō)有一定的不適應(yīng)性，教學(xué)效果受到影響。（3）案例結(jié)構(gòu)完美，內(nèi)容過(guò)于死板，與臨床真實(shí)情況不相符，導(dǎo)致學(xué)生發(fā)散思維有限，造成探討局限于表面、不夠深刻。

為了改善中國(guó)式PBL教學(xué)的現(xiàn)狀，在教師、學(xué)生、配套設(shè)備等方面，我們提出從臨床思維和教學(xué)思維兩方面入手，剖析上述問(wèn)題所在，改進(jìn)思維上的不足，以提升教學(xué)質(zhì)量和人才培養(yǎng)能力。

一、臨床思維的優(yōu)勢(shì)與局限性

臨床思維是醫(yī)生根據(jù)所掌握的理論知識(shí)、患者的體征、臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果等信息，對(duì)患者所患疾病及其治療方案進(jìn)行邏輯推理、綜合分析。臨床思維是在臨床實(shí)踐中，能切實(shí)解決患者問(wèn)題的診療思維，不同于教學(xué)思維注重理論的輸出，其更注重的是尋找準(zhǔn)確的病因，根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況和身體條件提供最佳的治療方案，幫助患者恢復(fù)健康。

臨床醫(yī)學(xué)教育旨在教育學(xué)生成為具備獨(dú)立臨床工作能力的醫(yī)師，而臨床思維在其中起關(guān)鍵性作用。在臨床中，臨床思維所具備的優(yōu)勢(shì)有：（1）其適應(yīng)復(fù)雜多變的臨床案例。書(shū)本上學(xué)習(xí)到的經(jīng)驗(yàn)，是由臨床工作中積累出來(lái)的典型案例。但是個(gè)體之間的生理結(jié)構(gòu)卻是大同小異的。由于受到個(gè)人體質(zhì)和個(gè)別環(huán)境影響，不同患者即使患有同種疾病，個(gè)體所呈現(xiàn)出來(lái)的病癥卻不一定相同，甚至當(dāng)不同患者患有不同疾病時(shí)卻也能表現(xiàn)出相似的生命體征。較強(qiáng)的臨床思維能力能幫助醫(yī)師準(zhǔn)確判斷疾病的病因并加以治療。（2）臨床思維中以病人為中心的理念，加強(qiáng)了醫(yī)患之間的溝通，提高醫(yī)生與患者之間的信任，成為患者治療的“安慰劑”。從根本上減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生，有利于醫(yī)患關(guān)系的緩和。（3）臨床思維利于吸取經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)。醫(yī)師在個(gè)人臨床實(shí)踐中，吸取自身診療活動(dòng)中的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，并認(rèn)識(shí)到他人教訓(xùn)加以吸取。把豐富的臨床案例加以去粗取精、去偽存真，由此及彼、由表及里，在實(shí)踐中外放于診療活動(dòng)。

從臨床上看，臨床思維還存在局限性：（1）臨床思維局限于診療活動(dòng)，從而對(duì)疾病的預(yù)防和康復(fù)、愈后的措施方面考慮不足，欠缺對(duì)醫(yī)學(xué)最初目的的考量。（2）臨床思維局限于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)理論。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式逐步轉(zhuǎn)化為“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”，所以臨床醫(yī)生要充分考慮個(gè)體心理、生活方式、生物遺傳變異、社會(huì)環(huán)境等因素，從全面來(lái)探索影響人類(lèi)健康的因果關(guān)系問(wèn)題。（3）臨床思維理論輸出減少，醫(yī)生和患者存在信息差?；颊邥?huì)因?yàn)檫@一缺點(diǎn)可能會(huì)發(fā)生患者質(zhì)疑醫(yī)生判斷是否準(zhǔn)確、治療是否得當(dāng)?shù)纫幌盗袉?wèn)題，增加了醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。

二、教學(xué)思維的優(yōu)勢(shì)與局限性

我國(guó)醫(yī)學(xué)教育傳統(tǒng)教學(xué)思維是以教師為中心，學(xué)生被動(dòng)式接受課堂講授內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)課程的完整性、系統(tǒng)性、邏輯性和理論性。在一定程度上可以理解為“刻錄機(jī)”式理論學(xué)習(xí)、“分?jǐn)?shù)主義”的考核制度。

以教師為中心，學(xué)生在教師的主導(dǎo)下進(jìn)行理論、實(shí)驗(yàn)等學(xué)習(xí)，具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：（1）課堂信息量大，便于課時(shí)效率的把控。（2）知識(shí)體系系統(tǒng)化。教師教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富，有獨(dú)特的總結(jié)方式，將多學(xué)科知識(shí)系統(tǒng)化，便于學(xué)生理解學(xué)習(xí)。而教學(xué)思維的局限性集中表現(xiàn)在：（1）學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，缺乏主觀能動(dòng)性?！皾M(mǎn)堂灌”式教學(xué)雖然有利于課程進(jìn)度，但是學(xué)生忙碌于記錄大量的筆記和利用課后時(shí)間來(lái)整理上一節(jié)課的內(nèi)容，缺乏時(shí)間和精力拓展閱讀知識(shí)相關(guān)文獻(xiàn)等內(nèi)容，獲取知識(shí)會(huì)僅限于書(shū)本內(nèi)容。（2）缺乏對(duì)學(xué)生思維、能力的培養(yǎng)。學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)的過(guò)程中，缺乏自主思考的意識(shí)、團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)合作的能力、辯證統(tǒng)一的思想，同時(shí)也喪失了學(xué)習(xí)積極性和趣味性。

通過(guò)上述論證，如何將臨床思維和教學(xué)思維合理應(yīng)用至PBL教學(xué)中，成為當(dāng)前的教育熱點(diǎn)。我們也需要結(jié)合實(shí)際，闡述PBL教學(xué)的優(yōu)化和臨床思維、教學(xué)思維的應(yīng)用。

三、在PBL教學(xué)中臨床與教學(xué)思維的應(yīng)用

在以傳統(tǒng)教學(xué)方式學(xué)習(xí)理論知識(shí)后，我們進(jìn)入臨床實(shí)踐會(huì)發(fā)現(xiàn)：注重理論知識(shí)的死板套用，會(huì)缺少醫(yī)學(xué)實(shí)際的靈活運(yùn)用;在一些方面墨守成規(guī)，缺乏醫(yī)患交流上的人文意識(shí);理論與實(shí)際不能很好結(jié)合，學(xué)習(xí)的知識(shí)體系無(wú)法有效應(yīng)用于臨床診斷。我們總是生搬硬套書(shū)本有限的知識(shí)，然而面對(duì)真正臨床上多變的問(wèn)題，只套用教學(xué)思維是解決不了問(wèn)題的。因此，我們需要在本科階段培養(yǎng)臨床思維，將臨床思維貫徹落實(shí)到PBL教學(xué)中。

（一）臨床和教學(xué)思維在PBL教學(xué)中的具體應(yīng)用

現(xiàn)有教學(xué)資源對(duì)PBL教學(xué)的支撐略有不足，需要內(nèi)化臨床思維，結(jié)合教學(xué)思維才能更好地實(shí)施教學(xué)活動(dòng)。考量現(xiàn)有PBL教學(xué)方式和不足，我們提出以下具體應(yīng)用方式：（1）案例素材從醫(yī)院真實(shí)患者中調(diào)取，獲取患者真實(shí)主訴和檢查數(shù)據(jù)。（2）團(tuán)隊(duì)組合需要綜合各成員特色，均衡分配各組實(shí)力。（3）配套教師需要安排基礎(chǔ)學(xué)科教師和臨床醫(yī)生，并以臨床教師提供臨床經(jīng)驗(yàn)為主導(dǎo)，基礎(chǔ)學(xué)科教師提供理論知識(shí)背景為輔。（4）縮短PBL教學(xué)“三幕式”時(shí)長(zhǎng)，真實(shí)模擬臨床醫(yī)生臨床診療活動(dòng)時(shí)間短、任務(wù)重、壓力大等情況。（5）授課過(guò)程以學(xué)生思路為發(fā)散起點(diǎn)，開(kāi)展臨床診療活動(dòng)。綜合以上幾點(diǎn)應(yīng)用措施，各高校整合教學(xué)資源，加深學(xué)生的臨床思維融合，促進(jìn)臨床教學(xué)質(zhì)量的提高。

在教學(xué)時(shí)間充裕的情況下，應(yīng)當(dāng)結(jié)合模擬情景方式展開(kāi)PBL教學(xué)。通過(guò)模擬情景的演練，從患者患病、患者求診、醫(yī)生問(wèn)診到綜合檢查、醫(yī)療診斷、予以治療這一系列完整流程，讓醫(yī)學(xué)生對(duì)自然科學(xué)知識(shí)、社會(huì)科學(xué)知識(shí)、生活知識(shí)、社會(huì)人文理念等有充分的認(rèn)知。模擬情景試練不僅能使醫(yī)學(xué)生鍛煉察言觀色的能力，還能讓他們?cè)诓杉∈贰⒆プ≈髟V、查探病況中學(xué)會(huì)運(yùn)用基礎(chǔ)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行分析、比較、辨別、判斷，最終得出準(zhǔn)確的病情診斷。

真正的臨床醫(yī)療活動(dòng)，不同于教學(xué)的慢節(jié)奏，也不同于教學(xué)試驗(yàn)中的高容錯(cuò)率。我們需要在校階段養(yǎng)成優(yōu)秀的臨床思維，去適應(yīng)現(xiàn)實(shí)中殘酷又復(fù)雜的臨床。只有這樣我們?cè)诓饺肱R床工作時(shí)才能更好地服務(wù)于大眾。

（二）完善PBL教學(xué)活動(dòng)的策略

PBL教學(xué)能夠提高學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力、自身邏輯思維能力和獨(dú)立解決問(wèn)題能力，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)和獨(dú)立性。但是它的局限性表現(xiàn)在教師需要掌握從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)到臨床醫(yī)學(xué)的多學(xué)科知識(shí)體系，如缺乏匹配的教學(xué)資源和書(shū)籍，就會(huì)出現(xiàn)探討進(jìn)程緩慢、程度不深、理解表淺等問(wèn)題。所以，這就需要具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師整合教材知識(shí)，了解案例詳情，做好知識(shí)體系的鋪墊和準(zhǔn)備。也需要豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，從臨床角度分析醫(yī)生從接診患者到治愈患者過(guò)程中需要注意的判斷標(biāo)準(zhǔn)、語(yǔ)言語(yǔ)態(tài)、人文問(wèn)題等。

教師根據(jù)學(xué)院相關(guān)制度管理，不僅需要在特定的時(shí)間內(nèi)完成教學(xué)任務(wù)，授課有偏重點(diǎn)，還需要撰寫(xiě)教案和計(jì)劃等。在這一系列備課過(guò)程中，教師容易形成一成不變的思維邏輯，按照死板的教學(xué)方法進(jìn)行理論授課，缺乏臨床醫(yī)療中的靈活。醫(yī)生在門(mén)診室接診患者，要在盡可能短的時(shí)間通過(guò)針對(duì)性詢(xún)問(wèn)，獲取有效信息并判斷患者基本病情，開(kāi)出相應(yīng)檢查來(lái)做準(zhǔn)確的鑒別診斷。這一問(wèn)診過(guò)程中，會(huì)形成特定的思考邏輯和治療方案，但是對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的把握往往還不如一些本科醫(yī)學(xué)生，會(huì)缺少對(duì)少見(jiàn)病、罕見(jiàn)病的診斷意識(shí)。且醫(yī)生在與患者溝通中，需要具備一定的人文素養(yǎng)，來(lái)優(yōu)化醫(yī)患交流質(zhì)量，在尊重患者的前提下獲取更多病情相關(guān)信息，并予以患者心理上的疏導(dǎo)。

在PBL教學(xué)課堂中，將兩種思維有機(jī)結(jié)合應(yīng)用，最大限度地加深了學(xué)習(xí)層次，提高了教學(xué)質(zhì)量。學(xué)生也能夠在有限的時(shí)間內(nèi)更好地掌握本科醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床診斷的邏輯思維。

經(jīng)過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維訓(xùn)練，接軌國(guó)際醫(yī)學(xué)教育，在“職業(yè)價(jià)值與態(tài)度、科學(xué)基礎(chǔ)、臨床技能、信息管理、群體保健、溝通技能、批判性思維”七個(gè)領(lǐng)域培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的能力，提升醫(yī)療服務(wù)水平，滿(mǎn)足我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展的需要。而在教學(xué)過(guò)程中，教師應(yīng)該打破固有的傳統(tǒng)教學(xué)思維，增強(qiáng)臨床意識(shí)，學(xué)生也須改變固有的學(xué)習(xí)方式，提高學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性、自律性，全方面培養(yǎng)自身能力，提升個(gè)人知識(shí)的廣度、深度，深化邏輯思維、批判思維。

做好教學(xué)思維和臨床思維的融合，優(yōu)化我國(guó)PBL教學(xué)方式，讓PBL和臨床思維結(jié)合的教學(xué)理念得到更多人的認(rèn)可。

四、總結(jié)

隨著精準(zhǔn)醫(yī)療、全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等與人類(lèi)健康有關(guān)的新領(lǐng)域、新學(xué)科的不斷出現(xiàn)，在新形勢(shì)下探討新型教學(xué)模式顯得至關(guān)重要。PBL教學(xué)方法能夠適應(yīng)醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的要求，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的能力培養(yǎng)。所以，我們應(yīng)深化PBL教學(xué)改革，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生教學(xué)思維和臨床思維的培養(yǎng)，促進(jìn)臨床醫(yī)生綜合發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育進(jìn)步。

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◎編輯 馬燕萍