從小兒生理特點(diǎn)論治小兒喘證研究進(jìn)展

王美玲 崔文成

摘要 小兒喘證在臨床中極為常見，其與肺關(guān)系最為密切，也與心、肝、脾、腎四臟有關(guān)聯(lián)。現(xiàn)從小兒“三不足，二有余”的生理特點(diǎn)出發(fā)，與現(xiàn)代發(fā)病機(jī)制相結(jié)合，探究小兒喘證的病因病機(jī)及治法;且以支氣管哮喘、閉塞性細(xì)支氣管炎、胃食管反流病等能夠引起喘證的疾病為例對(duì)小兒喘證特點(diǎn)及常伴癥狀加以論述，旨在為治療喘證提供新思路。

關(guān)鍵詞 小兒生理特點(diǎn);喘證;三不足;二有余;綜述

Research Progress on Treatment of Infantile Asthma Syndrome based on Physiological Characteristics of Children

WANG Meiling1，CUI Wencheng2

（1 Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Ji′nan 250000，China; 2 Ji′nan Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Ji′nan 250012，China）

Abstract Infantile asthma syndrome is common in clinical practice，which is most closely related to lung，and also to heart，liver，spleen，and kidney.Based on the physiological characteristics of “deficiencies in spleen，lung，and kidney and excess in heart and liver” in children，the present study explored the etiology，pathogenesis，and treatment of infantile asthma syndrome in children in combination with modern pathogenesis，and discussed the characteristics and symptoms of infantile asthma syndrome in children exemplified with diseases such as bronchial asthma，bronchiolitis obliterans，and gastroesophageal reflux disease to provide new ideas for the treatment of asthma syndrome for later generations.

Keywords Physiological characteristics of children; Asthma syndrome; Deficiencies in spleen，lung，and kidney; Excess in heart and liver; Review

中圖分類號(hào)：R272文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.03.024

喘是呼吸加快。《說文解字》：“喘，疾息也。”表現(xiàn)為氣急，呼吸急促，上氣不接下氣等，機(jī)制是缺氧。生理上，通過加快呼吸，增加氧氣的吸入，維持氧氣供應(yīng)，能滿足生命活動(dòng)的各種需要：如運(yùn)動(dòng)量加大、應(yīng)急、興奮等狀態(tài)。疾病狀態(tài)的喘，有通氣障礙（氣道不暢、堵塞、痙攣、狹窄等），換氣障礙（肺泡結(jié)構(gòu)、功能失常），輸布異常（貧血，心肺功能衰弱）等原因。

喘證是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼翕動(dòng)，不能平臥為臨床特征的病癥[1]。小兒喘證的發(fā)生與其生理病理特點(diǎn)密不可分。明代名醫(yī)萬全結(jié)合“五臟虛實(shí)”論及“陽常有余，陰常不足”，并經(jīng)過大量臨床實(shí)踐，提出了小兒“三不足，二有余”的生理病理學(xué)論斷[2]，即小兒肺常不足，脾常不足，腎常虛，肝常有余，心常有余。本文探討小兒生理病理特點(diǎn)與小兒喘證的關(guān)系，以及小兒喘證的內(nèi)在機(jī)制，為臨床提供思路。

1 小兒生理特點(diǎn)辨析

1.1 從肺常不足角度辨析

“肺為嬌臟，難調(diào)而易傷也”是“肺常不足”的原因，即肺臟嬌嫩，且肺為臟腑之華蓋，小兒衛(wèi)外功能尚不健全，難于調(diào)理而易為寒熱所傷，故常不足[3];《靈樞·五閱五使》曰：“肺病者，喘息鼻張?！编崏廴秱阏摗氛J(rèn)為“喘而胸滿，胸中之陽為寒所束，上攻于肺，呼吸錯(cuò)亂，而喘證作”?！缎核幾C直訣·五臟所主》：“肺主喘。”《證治準(zhǔn)繩·喘》載：“肺虛則少氣而喘?！睆奈麽t(yī)角度，相對(duì)于成人，兒童鼻道、氣管、支氣管均較為狹窄，感染時(shí)黏膜易腫脹，導(dǎo)致管腔堵塞;肺的彈力組織發(fā)育不完善，且氣管軟骨硬度小，故支撐氣道的作用較弱;肺泡數(shù)量少，且面積小，故呼吸代償能力不足;呼吸道黏膜血管豐富，肺臟含血多而含氣少，這一特點(diǎn)使得肺部感染更易發(fā)生。綜上所述，兒童呼吸系統(tǒng)解剖、生理、病理特點(diǎn)導(dǎo)致其易發(fā)生通氣障礙和換氣障礙，易出現(xiàn)喘息[4]。

1.2 從脾常不足角度辨析

萬密齋《育嬰家秘》指出：“脾常不足者，脾司土氣，兒之初生所飲食者，乳耳。水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰不足。”《仁齋直指方》說：“惟夫邪氣伏藏，凝涎伏涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣促急。”李中梓《證治匯補(bǔ)·痰證》言：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！毙荷L(zhǎng)需大量的水谷精氣來供養(yǎng)，但其脾胃功能較成人薄弱;又因神機(jī)未全，饑飽不知自調(diào)，多喜食肥甘厚味，脾失去正常的運(yùn)化功能而產(chǎn)生的濕濁痰邪向上侵襲肺衛(wèi)，發(fā)為喘促，故脾胃虛弱為小兒喘證發(fā)病的關(guān)鍵[5]。

1.3 從腎常虛角度辨析

《類證治裁》說：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和?！薄端貑枴づK氣法時(shí)論》曰：“腎病者，腹大脛腫，喘咳身重，寢汗出，憎風(fēng)?！薄端貑枴ふ{(diào)逆論》曰：“腎者，水臟。主津液，主臥與喘也?！薄额愖C治裁·喘證》曰：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎?！薄夺t(yī)貫·喘》曰：“真元損耗，喘出于腎氣之上奔……乃氣不歸元也。”小兒形氣未充，腎氣未盛，腎氣蒸騰氣化作用弱，則痰濕內(nèi)生，成為喘之因;腎納氣功能弱，則呼多吸少，氣上為喘[6]。

1.4 從肝常有余角度辨析

“肝常有余”，肝五行屬木，其升發(fā)之氣與春季相應(yīng)，生理上寓意小兒生長(zhǎng)發(fā)育快，也有小兒發(fā)病易化熱化火、生風(fēng)動(dòng)痙的病理含義[7]?！夺t(yī)學(xué)入門·喘》曰：“驚憂氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，急促而無痰聲者?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“有所墜恐，喘出于肝?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·薯蕷納氣湯》：“其逆氣可由肝系直透膈上，亦能迫肺氣上逆矣，此又喘之由來也?！薄端貑枴っ}要精微論》曰：“肝脈搏堅(jiān)而長(zhǎng)，色不青，當(dāng)病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆。”《醫(yī)貫》曰：“七情內(nèi)傷，郁而生痰?！毙焊螝獬Ｓ杏?，肝易失疏泄，肝木乘脾土，則脾虛生痰;小兒的肝陰、肝血對(duì)于肝陽來說相對(duì)不足，發(fā)病易從陽化熱生風(fēng)，引動(dòng)宿痰、瘀血而致喘;肝左升、肺右降，左升太過，則右降無權(quán)，升多降少，氣逆而喘[8]。從西醫(yī)角度，當(dāng)人受到驚嚇或情緒波動(dòng)較大時(shí)，單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)心臟的血液量大幅增加，心臟耗氧量增加，人體為了保證氧氣的供應(yīng)量就會(huì)加快呼吸甚至過度換氣，從而誘發(fā)或加重哮喘。

1.5 從心常有余角度辨析

心常有余，既包括小兒心氣、心陽旺盛的生理特點(diǎn)，也包括發(fā)病易從陽化火，甚至肝風(fēng)心火相煽，邪熱內(nèi)陷的病理表現(xiàn)[9]。萬全《育嬰家秘》曰：“小兒心火太盛，上熏于肺，則皮毛不斂，腠理不密，失其衛(wèi)外之職矣?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T逆沖上，皆屬于火?！庇中幕疬^旺可克肺金，所以心火妄動(dòng)最易影響肺之宣發(fā)與肅降，從而變生肺部疾患[10]。心火太過，耗血傷陰，陰損及陽，而致心陽不振[2]?！端貑枴け哉摗吩唬骸靶谋哉?，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸拔哆^于甘，心氣喘滿?！薄督饏T要略·胸痹心痛短氣病》第3條：“胸痹之病，喘息咳唾……瓜蔞薤白白酒湯主之。”心為五臟之主，肺的宣發(fā)肅降功能依賴心臟推動(dòng)，若心血瘀阻則出現(xiàn)咳嗽、氣促、胸悶、咯痰等一系列肺失宣降之癥[11]，這與西醫(yī)學(xué)左心衰導(dǎo)致的肺循環(huán)淤血相同。

2 小兒喘證特點(diǎn)及常伴癥狀

不同疾病表現(xiàn)出的喘證特點(diǎn)不完全相同，主要從支氣管哮喘、閉塞性細(xì)支氣管炎、胃食管反流病、先天性心臟病等4種疾病對(duì)小兒喘證特點(diǎn)及常伴癥狀加以論述。此鑒別之法有助于臨床準(zhǔn)確辨病，少走彎路。

2.1 支氣管哮喘

支氣管哮喘屬中醫(yī)“哮證”“喘證”范疇[12]?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》曰：“咳而上氣，喉中水雞聲?！睂?duì)于喘和哮的關(guān)系，“哮必兼喘，喘未必兼哮”。2016版指南指出，兒童哮喘可由呼吸道感染、接觸變應(yīng)原、遺傳因素、冷空氣刺激、過量運(yùn)動(dòng)、吸煙（包括被動(dòng)吸煙）、合并過敏性疾病等因素誘發(fā)，平時(shí)可如常人[13]。臨證多見以呼氣難為主的、反復(fù)發(fā)作的呼吸急促困難，喉中哮鳴有聲，多伴咳嗽、胸悶、噴嚏、咯痰，夜間和（或）清晨加劇，病情危重者可見哮鳴音消失、神昏、大汗淋漓等癥狀[14-15]。

2.2 閉塞性細(xì)支氣管炎

閉塞性細(xì)支氣管炎屬中醫(yī)“喘證”“咳嗽”“肺炎喘嗽”范疇[16]?！队卓平疳槨し物L(fēng)痰嗽》曰：“小兒感冒風(fēng)寒，入于肺經(jīng)，遂發(fā)痰喘，喉間痰鳴，咳嗽不得舒暢，喘息不止，面青潮熱，啼哭驚亂。如不早治，則驚風(fēng)立至矣。惟月內(nèi)芽?jī)悍复?，即肺風(fēng)痰喘?！毙撼Ｒ姷氖窍俨《靖腥竞蟮拈]塞性細(xì)支氣管炎[17-18]，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)喘息氣促、呼吸困難以及咳嗽，動(dòng)則喘甚，病程數(shù)月或數(shù)年，病久不愈者可見呼吸窘迫、口唇發(fā)紺、杵狀指、胸部畸形甚至臟腑衰弱[19]。

2.3 胃食管反流病

胃食管反流病，屬中醫(yī)“食管癉”“吐酸”“嘈雜”范疇[20]?！夺t(yī)林繩墨》曰：“諸有酸者，因胃氣逆于上，導(dǎo)致咽喉之中不及涌出而吞下，灼胃燒心，有若吐酸之病也?！眲⒕盏萚21]提出脾胃虛弱是本病的主要病機(jī)，并通過臨床研究發(fā)現(xiàn)胃虛兼肝胃不和型最為多見。胃食管反流可誘發(fā)或加重哮喘[22]，這種哮喘被稱為“反流性哮喘”，亦有中醫(yī)學(xué)者將其納入“胃喘”范疇。臨證病喘常因過飽食、食后平臥、聞異味、動(dòng)怒而加重，常伴吐酸、噯氣、咽部異物感、胸悶灼痛、腹痛、牙侵蝕，甚者嘔血、便血[20，23]。

2.4 先天性心臟病

先天性心臟病屬中醫(yī)“心悸”“怔忡”“胸痹”等范疇[24]?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病》篇指出：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病由先天稟賦不足，心臟成而未全，先天發(fā)育畸形所致[25]。夏翔等[26]指出由心臟病證導(dǎo)致的喘促、短氣等癥即為心喘，心喘往往由陽氣虛弱引起，與心肺腎關(guān)系密切。臨證病喘以虛喘為主，證見呼吸困難、氣短不續(xù)，動(dòng)則尤甚，伴心悸、水腫、肌肉不生、骨節(jié)軟弱，甚者見口唇發(fā)紺、抽搐、意識(shí)不清。

3 小兒喘證論治

《難經(jīng)》曰：“呼出心與肺，吸入腎與肝，呼吸之間，脾受谷味?！睆闹嗅t(yī)學(xué)整體觀角度看，呼吸運(yùn)動(dòng)是由五臟共同協(xié)作完成[27]。辨治小兒喘證可從五臟進(jìn)行論治。

3.1 從肺論治

《素問·至真要大論》曰：“諸氣膹郁，皆屬于肺。”沈明宗曰：“太陽之邪從皮毛而入，郁逆肺氣，以故作喘?！憋L(fēng)寒之證以華蓋散宣肺散寒平喘?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“溫邪中自口鼻，始而入肺為咳喘。”風(fēng)熱之證用麻杏甘石湯合二陳湯，熱重加知母、蘆根，痰多黃稠加瓜蔞仁、天竺黃[28]。痰飲之邪內(nèi)阻于肺，逆而為喘，寒者溫化，熱者清化，劉清貞認(rèn)為對(duì)于體胖痰熱內(nèi)盛之人應(yīng)滌痰降氣平喘，常用瀉白散合導(dǎo)痰湯[29]。外感痰喘挾熱之寒包熱證，常用小青龍加石膏湯加減。治內(nèi)飲重，外寒輕，有郁熱者用射干麻黃湯。黃秀芳等[30]對(duì)射麻止喘液（由射干麻黃湯變化而來，組成：射干、麻黃、地龍、椒目、法半夏、杏仁、細(xì)辛、桔梗、甘草）進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析后提出，射麻止喘液可能通過調(diào)控血紅素加氧酶1和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1等多個(gè)靶點(diǎn)，以及核因子κB信號(hào)通路、TNF信號(hào)通路、Fc epsilon RI信號(hào)通路等諸多途徑來調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)，減輕氣道阻塞、氣道重塑，使氣道反應(yīng)性和肺功能得到改善，從而達(dá)到治療哮喘的目的。喘息日久所見的肺虛少氣之證，則可用補(bǔ)肺湯合玉屏風(fēng)散加減以補(bǔ)肺斂氣。

3.2 從脾論治

《醫(yī)方論·消導(dǎo)之劑》曰：“多食濃厚則痰濕俱生?！薄队龐爰颐亍分赋觥坝龐爰颐?zé)o多術(shù)，要受三分饑與寒”，提示小兒喘證從脾論治，改正其不良的飲食習(xí)慣是基礎(chǔ)和前提?！队子准伞はC治》曰：“因宿食而得者，必痰涎壅盛，喘息有聲?！毙痃髦委熞蚴撤e導(dǎo)致咳喘發(fā)作或加重者，主張用保和丸合蘇葶丸、麻杏石甘湯加減以消食化痰平喘[31]。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！睂?duì)于脾虛濕盛，上逆犯肺之證，王國華和薛曉彤[32]認(rèn)為應(yīng)健脾燥濕化痰、降逆平喘，方用胃苓湯合二陳湯化裁。喘證日久，子病及母，母子同病則表現(xiàn)為肺脾氣虛，李景鶴等[33]臨床重用黨參、白術(shù)、茯苓以健運(yùn)脾氣。對(duì)于病程遷延，累及脾陽者，可用四逆輩，常配伍祛濕化痰藥。仝小林審證求因，對(duì)于因陽明胃絡(luò)不和，酸濁之氣上逆犯肺系所致的喘證，采用半夏厚樸湯加減降逆和胃以制喘[34]。

3.3 從腎論治

《類證治裁·喘證》中指出：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎。”《臨證指南醫(yī)案》中提出：“喘病之因，在肺為實(shí)，在腎為虛。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出以參赭鎮(zhèn)氣湯治療“陰陽兩虛，喘逆迫促，有將脫之勢(shì)”，以薯蕷納氣湯治療“陰虛不納氣作喘逆”?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！睆埦霸勒J(rèn)為對(duì)于因氣虛水泛而致喘者，用《金匱要略》腎氣湯之類以行水消腫定喘[35]。對(duì)于脾腎陽虛致水氣內(nèi)停而喘者，葉天士用真武湯加減溫陽化飲以定喘[36]。史鎖芳治療虛性喘證屬肺腎之陰不足者，用生脈都?xì)馔钄筷幰娣?，補(bǔ)腎納氣，且常重用熟地黃、黃芪[37]。對(duì)于腎虛而納氣功能減弱者，方用參蛤散合黑錫丹以補(bǔ)腎納氣定喘[38]。

3.4 從肝論治

《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“氣有余則喘咳上氣?！睂?duì)于憂思?xì)饨Y(jié)或郁怒傷肝等所致肝喘，謝靜思和鐘紅梅[39]主張予以柴胡疏肝散加減以調(diào)暢氣機(jī)，使肝升肺降功能恢復(fù)正常。趙振宇等[40]利用系統(tǒng)藥理學(xué)對(duì)柴胡進(jìn)行研究分析后提出：柴胡中的主要有效成分是葛根素、豆甾醇、異鼠李素等，這些有效成分通過作用于5-羥色胺2A受體、γ-氨基丁酸受體α-1亞基等多個(gè)靶點(diǎn)而發(fā)揮抗抑郁作用，為中醫(yī)用柴胡來疏肝解郁闡明機(jī)制。對(duì)于喘證之肝火上逆證，清代著名醫(yī)家程國彭臨證采用清肝熱、散瘀滯的加味逍遙散治療[41]。謝君國提出對(duì)于喘證木旺侮金，氣火上逆者，治宜清肝降氣;金實(shí)乘木，氣機(jī)郁閉者，治宜疏肝行氣;木衰金弱，氣虛下陷者，治宜補(bǔ)肝升氣[42]。武維屏和任傳云[43]認(rèn)為對(duì)于肝血不足，肺津虧耗致喘者，治療以補(bǔ)氣養(yǎng)血、養(yǎng)陰生津?yàn)榉?，方用六君子湯合四物湯加減。喘證緩解期或恢復(fù)期的治療也應(yīng)得到重視，萬鵬等[44]認(rèn)為此階段應(yīng)強(qiáng)調(diào)疏肝理氣，健脾豁痰之法的應(yīng)用，常選小柴胡湯合半夏厚樸湯。對(duì)于血瘀于肝，肺降失司而致喘者，治宜用血府逐瘀湯加減以達(dá)活血疏肝、消積平喘之功[45]。

3.5 從心論治

董滟等[46]用清君瀉心湯治療心火亢盛所致喘證，臨床多有效驗(yàn)。劉清貞認(rèn)為小兒神明之心常有余，主驚悸，為熱為火，宜同肝論治[29]。由于心脈不通、肺氣不降引發(fā)的喘證，若屬氣虛血瘀者，可用《正體類要》二味參蘇飲（人參、蘇木）;屬心陽不足、血脈不通而兼痰濁內(nèi)阻者，可用瓜蔞薤白白酒湯或瓜蔞薤白半夏湯以行氣通陽、祛痰散結(jié)，并可選用《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之活絡(luò)效靈丹加減而治[38]。胡希恕認(rèn)為心臟性喘息應(yīng)從本論治，可與桂枝茯苓丸合大柴胡湯加減以化瘀通脈而平喘，并曰：“凡喘息，不為風(fēng)寒所誘發(fā)，不分季節(jié)常如是者，多數(shù)瘀血性喘息。”[47]

4 討論

小兒喘證從古至今均是常見病，若治不得法，則較難取效。綜上可見，喘證病因病機(jī)復(fù)雜多樣，涉及多個(gè)臟腑，不單為肺臟。從小兒“三不足，二有余”的生理特點(diǎn)出發(fā)，五臟互參，并與現(xiàn)代發(fā)病機(jī)制相結(jié)合進(jìn)行辨證論治，往往起到一矢中的效果?！端貑枴た日摗贰拔迮K六腑皆令人咳”提示我們，臨床見到喘證不要只局限于從肺論治，應(yīng)五臟互參，也要注意探索從六腑辨治的內(nèi)在機(jī)制。與此同時(shí)，“因他疾而發(fā)喘者，當(dāng)先從本病治之，則喘證自已，不專用治喘之藥”，為中醫(yī)治喘創(chuàng)新思路。

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（2020-08-07收稿 本文編輯：張樂杰）