《黃帝內(nèi)經(jīng)》中治療骨質(zhì)疏松經(jīng)驗(yàn)

黃鳳林 張寶瑜 周洪波

摘要 根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“骨痿”“骨枯”“骨極”等內(nèi)容和骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)骨質(zhì)疏松癥認(rèn)識(shí)，探究骨質(zhì)疏松癥病因病機(jī)和辨證施治思路。認(rèn)為肝腎不足、脾腎虧虛、氣滯血瘀是骨質(zhì)疏松主要病因病機(jī)。治療應(yīng)以補(bǔ)肝益腎、健脾補(bǔ)腎、行氣活血為主;《黃帝內(nèi)經(jīng)》論治骨質(zhì)疏松癥具有較高指導(dǎo)意義，因此在臨床治療中應(yīng)按照證候虛實(shí)，調(diào)整病邪性質(zhì)辨證施治，提高臨床治療效果，進(jìn)而為臨床優(yōu)化骨質(zhì)疏松癥治療提供有效資料。

關(guān)鍵詞 黃帝內(nèi)經(jīng);骨質(zhì)疏松癥;骨痿;筋骨互用

Treatment Experience of Osteoporosis in Huangdi′s Internal Classic

HUANG Fenglin，ZHANG，Baoyu，ZHOU Hongbo

（Department of Hemodialysis，Nangang Branch of Heilongjiang Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Harbin 150001，China）

Abstract According to “bone wilting”，“cachexia in bone”，and “bone exhaustion” in the Huangdi′s Internal Classic （Huang Di Nei Jing），the clinical manifestations of osteoporosis，and the modern medical understanding of osteoporosis，the etiology and pathogenesis，as well as the therapeutic principles based on syndrome differentiation of osteoporosis were explored.It is believed that liver and kidney deficiency，spleen and kidney deficiency，qi stagnation and blood stasis are the main causes of osteoporosis.Therapeutic principles should be dominated by tonifying liver combined with replenishing kidney，invigorating spleen combined with tonifying kidney，and moving qi combined with activating blood circulation.The Huangdi′s Internal Classic is of high guiding significance for the treatment of osteoporosis.Therefore，in clinical practice，treatment based on syndrome differentiation should be carried out in the context of explicit pathogen nature according to the deficiency and excess of the syndrome，so as to improve the clinical efficacy and facilitate clinical optimization of osteoporosis treatment.

Keywords Huangdi′s Internal Classic; Osteoporosis; Bone wilting; Mutual effect of sinews and bones

中圖分類(lèi)號(hào)：R221;R681文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.03.023

骨質(zhì)疏松癥是老年人及絕經(jīng)后女性群體常見(jiàn)的代謝性骨病，臨床表現(xiàn)為骨量和骨密度降低、骨微觀結(jié)構(gòu)損傷等[1-2]。國(guó)內(nèi)研究表明中老年患者骨質(zhì)疏松癥現(xiàn)狀為發(fā)病率高、基數(shù)大、診斷治療率低及骨折不良反應(yīng)較大等，使臨床工作面臨巨大挑戰(zhàn)[3-4]。西醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥主要為藥物治療和非藥物治療，藥物治療是根據(jù)該病特征及骨折后造成的疼痛進(jìn)行針對(duì)性治療，在治療時(shí)間方面具有局限性，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥及不良反應(yīng)等問(wèn)題;非藥物治療一般采用外科手術(shù)，但僅針對(duì)骨折的骨質(zhì)疏松癥患者[5-7]?？梢哉f(shuō)西醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥并不是最優(yōu)治療方案。

中醫(yī)對(duì)骨質(zhì)疏松癥尚無(wú)明確闡述，根據(jù)其臨床癥狀歸為“骨痿”“骨枯”“骨極”等范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中發(fā)現(xiàn)了與骨質(zhì)疏松癥相似臨床特征的疾病，如《素問(wèn)·痿論》“腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”，《靈樞·經(jīng)脈》“足少陰氣絕，則骨枯”等均與代骨質(zhì)疏松癥臨床癥狀相符。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為腎虛是骨質(zhì)疏松癥主要病因病機(jī)，如《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》記載：“腎者……封藏之本，精之處也……其充在骨。”明確了腎藏精，具有壯骨生髓作用。《素問(wèn)·上古天真論》曰：“肝氣衰，則筋不能動(dòng)……宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也?！泵鞔_了肝藏血，筋束骨骼，保障關(guān)節(jié)功能正?；顒?dòng)?！鹅`樞》中：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸……脾氣虛，則四肢不用?！泵鞔_脾是維持骨強(qiáng)健和關(guān)節(jié)活動(dòng)的主要源泉。上述均說(shuō)明了腎虛、肝衰及脾虛影響骨質(zhì)疏松癥發(fā)生與發(fā)展[8-9]。另外，氣虛血瘀是老年群體常見(jiàn)病因，參與骨質(zhì)疏松癥發(fā)生發(fā)展過(guò)程，同時(shí)也是骨質(zhì)疏松癥患者疼痛的重要因素。因此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提示，骨質(zhì)疏松癥病機(jī)是腎虛為主，肝虛、脾虛、血瘀為輔。

本綜述以《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)“骨痿”“骨枯”“骨極”等內(nèi)容探討對(duì)骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)，并根據(jù)中醫(yī)整體觀念和辨證論治理念，對(duì)骨質(zhì)疏松癥病機(jī)和臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證論治。

1 肝腎虧虛應(yīng)滋腎補(bǔ)肝

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“腎其充在骨……腎生骨髓……肝者……其充在筋……肝氣衰則筋不能動(dòng)。”故肝腎虧虛造成的骨質(zhì)疏松癥常伴有骨痛、駝背及骨折等癥狀?；凇案文I、精血同源同源”中醫(yī)理論，肝血充足可促進(jìn)腎藏精，進(jìn)而促進(jìn)筋得以充養(yǎng)，肝血失藏會(huì)加重骨質(zhì)疏松癥病情[10-11]。筋依附于骨，“筋骨失濡責(zé)之肝……宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，筋病傷及骨，故筋與骨協(xié)同才能維持關(guān)節(jié)正常生理功能[12]?！端貑?wèn)·痿論》曰“腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”，明確腎精參與骨生長(zhǎng)發(fā)育的重要過(guò)程，腎精不足是影響骨質(zhì)疏松癥重要原因?！熬蛔阏撸a(bǔ)之以味”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》，表示骨質(zhì)疏松癥病外在病理為外形損傷，而主要病機(jī)是腎精不足。“腎生骨髓，髓生肝”見(jiàn)于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》，表示筋骨活動(dòng)和補(bǔ)髓強(qiáng)骨均受肝腎影響，因此筋骨傷痛是由肝腎氣傷所致[13-15]。上述均說(shuō)明了“骨痿”“骨枯”“骨極”表現(xiàn)于骨，但故病變復(fù)雜，治療原則應(yīng)以補(bǔ)肝腎為主。有研究表示，肝腎同治代表藥為左歸丸，具有滋肝補(bǔ)腎、生精補(bǔ)髓的作用，可緩解臨床癥狀，還能提高骨密度[16]。原因在于滋肝補(bǔ)腎可促進(jìn)腎精和肝血相輔相成，補(bǔ)充精血，充足腎精，進(jìn)而為筋脈提供能量，骨髓得以充養(yǎng)，進(jìn)而改善骨質(zhì)疏松癥患者臨床癥狀和骨質(zhì)量。

2 脾虛腎虧應(yīng)補(bǔ)脾益腎

骨痿歸于痿證范疇，“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，陽(yáng)明屬胃，故痿證與脾胃有關(guān)?！端貑?wèn)·痿論》曰：“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿?！北硎酒鉄崾窃斐杉∪馕s的主要因素[17]。從《黃帝內(nèi)經(jīng)·刺熱》中得到“脾氣熱、肌肉不仁”均是脾虛造成，“足少陰氣絕則骨枯，故骨不濡，則肉不能著也，骨肉不相親，則肉軟卻”出自《靈樞·經(jīng)脈》，說(shuō)明脾虛腎虧是“骨痿”的關(guān)鍵病機(jī)，由于脾虛腎虧造成的骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)為全身肌肉無(wú)力[18-19]。“今脾病不能為胃行其津液……筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉”出自《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》，表示脾虛造成肢體肌肉無(wú)法得到充足的灌溉濡養(yǎng)，故不能壯腎生髓，腎虧導(dǎo)致骨失濡養(yǎng)，骨質(zhì)漸弱。當(dāng)脾胃功能處于正常狀態(tài)，其運(yùn)化的水谷精微、精氣均能維持筋脈、肌肉及骨骼灌溉濡養(yǎng)。相關(guān)動(dòng)物研究表示，補(bǔ)脾益腎方可明顯改善骨質(zhì)疏松癥模型大鼠骨代謝及骨密度等指標(biāo)水平[20]。原因在于脾腎分別為后天和先天之本，脾胃運(yùn)化水谷精微補(bǔ)充腎精，故對(duì)于骨質(zhì)疏松癥中脾虛腎虧以補(bǔ)脾益腎為治療原則，可維持脾運(yùn)化水谷精微，發(fā)揮強(qiáng)筋健骨作用，因此可在臨床上推廣。

3 氣滯血瘀應(yīng)理氣活血

《黃帝內(nèi)經(jīng)》表示骨質(zhì)疏松癥常伴有“腰痛”，疼痛是骨質(zhì)疏松癥患者就診關(guān)鍵因素，《素問(wèn)·痿論》中“腰脊不舉……發(fā)為骨痿”其“腰脊不舉”為腰背部疼痛而不能活動(dòng)，故骨痛、腰背痛是骨質(zhì)疏松癥氣滯血瘀證型主要臨床癥狀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)疼痛原因歸為“不榮則痛”和“不通則痛”兩大類(lèi)。骨質(zhì)疏松癥伴疼痛患者主要為疼痛部位位置不變且持續(xù)性疼痛，與氣滯血瘀導(dǎo)致的疼痛特征相符[21-22]。骨質(zhì)疏松癥多發(fā)于老年群體和絕經(jīng)后女性，由于患者自身功能減弱，病理特征為“虛”“瘀”，有氣虛、血瘀，氣可行血，血可載氣，氣血不足容易導(dǎo)致氣滯血瘀證[23]?！端貑?wèn)·五臟生成論》中“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝……”明確了血虛會(huì)造成筋骨喪失濡養(yǎng)，不利于四肢和關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)。持續(xù)性血虛會(huì)生瘀，瘀血阻礙脈絡(luò)，氣機(jī)受阻，進(jìn)而阻礙新血生成，筋脈、骨骼不堅(jiān)，逐漸痿軟，進(jìn)而導(dǎo)致“骨痿”[24-26]?！啊讨洌院谝?jiàn)赤血而已……衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俛仰……惡血?dú)w之”出自《素問(wèn)·刺腰痛》，表示“赤血”“惡血”是造成骨質(zhì)疏松癥疼痛的主要因素，脈絡(luò)受瘀血阻礙，脈絡(luò)不暢，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛。歷代中醫(yī)治療氣滯血瘀型骨質(zhì)疏松癥以理氣活血為主，如《靈樞·本藏》中“是故血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣”，《玉龍歌》中“腎弱腰痛不可當(dāng)，施為行止甚非常，若知腎俞二穴處，艾火頻加體自康”，均表明了調(diào)節(jié)氣血可維持正常骨代謝，發(fā)揮強(qiáng)筋健骨作用，同時(shí)艾灸腎俞穴可起到調(diào)節(jié)氣血作用[27-28]。有研究表示，雷火灸結(jié)合藥物干預(yù)治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分得分較高[29]。原因在于采用灸法治療可促進(jìn)氣血、經(jīng)絡(luò)暢通，進(jìn)而減輕疼痛。另有研究表示，對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者實(shí)施溫?zé)岽碳ぶ委煟鞔_艾灸能減輕疼痛，提高骨質(zhì)量[30]。上述研究均表明了灸法能夠積極干預(yù)氣滯血瘀型骨質(zhì)疏松癥，可在臨床上推廣使用。

4 總結(jié)

綜上所述，骨質(zhì)疏松癥病因病機(jī)與《黃帝內(nèi)經(jīng)》“肝腎虧虛”“脾虛腎虧”“氣滯血瘀”顯著相關(guān)，而腎虧為根本，脾虛造成陽(yáng)化氣功能減弱，精血不足，筋脈和骨骼失養(yǎng)。除此之外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“陽(yáng)化氣，陰成形”，其與骨質(zhì)疏松癥發(fā)病有密切關(guān)系，脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)化氣功能低下，精血生成不足而導(dǎo)致陰成形，即生理性功能低下，無(wú)法凝聚足量骨質(zhì)等有形物質(zhì)為骨質(zhì)疏松癥發(fā)病根本。治以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、健脾養(yǎng)血為主，以恢復(fù)機(jī)體“陽(yáng)化氣，陰成形”的生理功能。本綜述根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)骨質(zhì)疏松癥不同證型進(jìn)行分析，通過(guò)不同病機(jī)和臨床表現(xiàn)對(duì)骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行辨證論治。對(duì)于“肝腎虧虛”“脾虛腎虧”“氣滯血瘀”分別遵循滋腎補(bǔ)肝、補(bǔ)脾益腎、理氣活血治療原則。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療不僅僅是骨骼自身，還與經(jīng)脈、骨骼及肌肉之間關(guān)系有關(guān)，三者相互影響，相互制約，見(jiàn)于《素問(wèn)·五藏生成》“脾之合肉也……其主肝也。腎之合骨也……其主脾也”。因此骨質(zhì)疏松癥肝腎虧虛主內(nèi)，筋骨肉病主外，采用滋腎補(bǔ)肝、補(bǔ)脾益腎、理氣活血辨證論治，可促進(jìn)筋骨、肌骨相親共榮，骨質(zhì)疏松癥得以治療。故《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)于骨質(zhì)疏松癥治療具有一定理論及應(yīng)用價(jià)值，但臨證不可偏執(zhí)一法一方，當(dāng)以辨證論治為最高準(zhǔn)則，隨證加減為要。有學(xué)者提出，肌肉與骨骼間有機(jī)械力學(xué)關(guān)系，二者間協(xié)調(diào)關(guān)系可能是緩解原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥狀的關(guān)鍵[31]。Herrmann等[32]對(duì)不同人群的骨組織進(jìn)行全身振動(dòng)研究，證實(shí)了肌肉與骨骼間的機(jī)械力學(xué)關(guān)系。另外，最新研究表明，肌肉與骨骼生物代謝效應(yīng)共同參與骨質(zhì)疏松癥形成過(guò)程，常表現(xiàn)為肌肉衰弱減退，且與疾病發(fā)生具有較高一致性，骨量丟失會(huì)導(dǎo)致肌肉功能減弱，肌肉質(zhì)量降低也會(huì)反映骨量減少。上述均豐富了中醫(yī)對(duì)骨質(zhì)疏松癥認(rèn)識(shí)的科學(xué)性。目前，滋腎補(bǔ)肝、補(bǔ)脾益腎、理氣活血辨證論治用于實(shí)際臨床治療還需要對(duì)提高骨質(zhì)疏松癥臨床療效進(jìn)行科學(xué)深入研究。

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（2021-07-14收稿 本文編輯：吳珊）