陽和湯合補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下結(jié)核病灶清除術(shù)治療陽虛痰凝型脊柱結(jié)核的研究

馮萬立，衛(wèi)建民，王自立，楊俊松，王新剛，王小明,呂會強(qiáng)

(1. 寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721001；2. 西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院骨科醫(yī)院，陜西 西安 710100；3. 西安紅會醫(yī)院，陜西 西安 710000)

結(jié)核病是全球第九大死亡原因，據(jù)統(tǒng)計，2016年約有1 040萬新的結(jié)核病病例[1-2]。骨關(guān)節(jié)結(jié)核是較常見的肺外結(jié)核，占所有結(jié)核桿菌感染者的2%～3%，而脊柱結(jié)核占所有骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50%[3]。研究顯示，脊柱結(jié)核的病死率高達(dá)8.6%，并且有47.5%的患者會留下后遺癥[4-5]。經(jīng)椎旁肌入路病灶清除術(shù)可充分清除椎體間壞死組織、死骨，椎旁及椎體內(nèi)膿腫，從而解除脊髓受壓。與傳統(tǒng)前/后路開放手術(shù)比較，經(jīng)椎旁肌入路病灶清除術(shù)對椎旁肌損傷較輕，術(shù)中出血量少，術(shù)后腰背痛輕[6]。但病灶清除術(shù)后強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)和局部腫脹等可延緩椎體恢復(fù)時間，延長住院時間[7]。近年來多項(xiàng)研究證實(shí)聯(lián)合中藥治療脊柱結(jié)核療效更好。中醫(yī)認(rèn)為脊柱結(jié)核屬于“骨癆”“龜背痰”“流痰”的范疇，其常見證型包括陽虛痰凝證、陰虛內(nèi)熱證、肝腎虧虛證[8]。陽虛痰凝證脊柱結(jié)核患者病機(jī)特點(diǎn)為陽氣不足，風(fēng)寒痰濁之邪乘虛侵入筋骨，使脊柱氣血失和，寒痰凝集，瘀血壅滯，化腐為膿，毒邪聚集于骨，治療應(yīng)以溫陽補(bǔ)虛、散寒化痰、活血化瘀為主。課題組根據(jù)陽虛痰凝型脊柱結(jié)核患者的病機(jī)特點(diǎn)，觀察了經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下結(jié)核病灶清除術(shù)聯(lián)合陽和湯合補(bǔ)陽還五湯治療的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)符合《臨床治療指南: 結(jié)核病分冊》[9]脊柱結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT、MRI檢查確診。②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中流痰的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為陽虛痰凝證，主癥：患部隱痛，不紅不熱，腫脹不顯，繼而關(guān)節(jié)活動障礙，動則痛甚；次證：神疲乏力，食欲減退，畏寒肢冷；舌脈：舌淡，苔薄，脈濡細(xì)。具備主癥4項(xiàng)、次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可確診。③患者及家屬簽署知情同意書。④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級。⑤既往采用常規(guī)西醫(yī)治療者。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 有手術(shù)禁忌證者；合并其他結(jié)核疾病者；對本研究用藥存在禁忌者；合并感染性疾病者；脊髓壓迫癥狀嚴(yán)重者；處于妊娠期或哺乳期者。

1.3一般資料 本研究經(jīng)寶雞市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審核通過(BJSZYYY-SBSC-2019-0518)，最終入組2019年1月—2021年2月寶雞市中醫(yī)醫(yī)院收治的陽虛痰凝型脊柱結(jié)核患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例。觀察組男18例，女12例；年齡26～77(47.2±5.2)歲；病程3～19(12.07±3.43)個月；脊髓神經(jīng)功能(ASIA)分級：B級3例，C級5例，D級16例，E級6例；結(jié)核部位：腰椎結(jié)核12例，胸椎結(jié)核11例，其他椎體7例。對照組男16例，女14例；年齡24～76(46.5±5.2)歲；病程4～20(12.35±3.66)個月；ASIA分級：B級2例，C級7例，D級17例，E級4例；結(jié)核部位：腰椎結(jié)核11例，胸椎結(jié)核14例，其他椎體5例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.4治療方法 2組患者術(shù)前3周給予常規(guī)抗結(jié)核藥物口服：乙胺丁醇(杭州民生藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H33021602)，15 mg/kg，1次/d；利福平(廣東華南藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H44020771)，0.45 g/次，1次/d；異煙肼(西南藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H50020124)，0.2 g/d，1次/d。3周后2組均進(jìn)行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下結(jié)核病灶清除術(shù)治療：患者取俯臥位，行全身麻醉，C臂機(jī)進(jìn)行定位，然后常規(guī)消毒、鋪巾。胸腰椎均采取椎間孔入路，進(jìn)行穿刺點(diǎn)的局部浸潤麻醉，然后在C臂機(jī)透視輔助下穿刺至病變椎體的臨近椎間孔，建立經(jīng)皮內(nèi)鏡通道，在內(nèi)鏡輔助下清除壞死椎間組織、肉芽、死骨及膿液等。病灶清除完畢后，在C臂機(jī)透視下置入雙腔灌洗引流管便于術(shù)后對病灶進(jìn)行沖洗。依次縫合切口，將雙腔引流管連接到負(fù)壓引流瓶。手術(shù)完畢后經(jīng)雙腔引流管注入1.0 g鏈霉素(華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H13020650)。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用鏈霉素1.0 g/d對病灶進(jìn)行灌洗，若沖洗液清亮無膿性物質(zhì)流出，傷口無感染，則拔除引流管。所有患者手術(shù)后均持續(xù)進(jìn)行常規(guī)抗結(jié)核藥物鞏固治療。觀察組在術(shù)前3周和術(shù)后同時服用陽和湯合補(bǔ)陽還五湯，處方：熟地30 g，黃芪21 g，鹿角膠、桃仁、當(dāng)歸、赤芍各12 g，肉桂、白芥子、炮姜、半夏各9 g，地龍6 g，紅花、甘草各3 g。1劑/d，水煎后早晚溫服，連續(xù)治療至術(shù)后3個月。

1.5觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計2組患者住院時間、骨性融合時間。②采用視覺模擬評分法(VAS)評估2組患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個月疼痛程度。③檢測2組患者術(shù)前及術(shù)后1，3個月血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。ESR采用意大利Vital Diagnostincs全自動動態(tài)血沉分析儀(希森美康)檢測，CRP、IL-6采用ELISA試劑盒(上海臻科生物科技有限公司)檢測。④觀察2組患者術(shù)前、術(shù)后3個月脊髓神經(jīng)功能ASIA分級情況和脊柱功能障礙情況。脊柱功能障礙情況采用日本骨科協(xié)會評分(JOA)[11]評估，總分29分，分值越高表明脊柱功能越好。⑤記錄2組患者不良反應(yīng)。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計數(shù)資料差異比較采用2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時間點(diǎn)比較采用方差分析，兩兩比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者住院時間、骨性融合時間比較 觀察組住院時間、骨性融合時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組陽虛痰凝型脊柱結(jié)核患者住院時間、骨性融合時間比較

2.22組患者疼痛程度比較 與術(shù)前比較，2組術(shù)后VAS評分隨時間延長逐漸降低(P均<0.05)，且觀察組術(shù)后7 d、術(shù)后1個月的VAS評分均明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組陽虛痰凝型脊柱結(jié)核患者疼痛程度比較分)

2.32組患者ESR、CRP、IL-6水平比較 與術(shù)前比較，2組術(shù)后ESR、CRP、IL-6水平隨時間延長逐漸降低(P均<0.05)，且觀察組術(shù)后7 d、術(shù)后1個月的ESR、CRP、IL-6水平均明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組陽虛痰凝型脊柱結(jié)核患者ESR、CRP、IL-6水平比較

2.42組患者神經(jīng)功能分級比較 與術(shù)前比較，術(shù)后3個月2組患者ASIA神經(jīng)功能分級均明顯升高(P均<0.05)，但2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組陽虛痰凝型脊柱結(jié)核患者治療前后神經(jīng)功能分級情況比較 例

2.52組患者JOA評分比較 與術(shù)前比較，2組術(shù)后3個月JOA評分均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組陽虛痰凝型脊柱結(jié)核患者治療前后JOA評分比較分)

2.62組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者惡心嘔吐、肝功能損傷、腎功能損傷發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表6。

表6 2組陽虛痰凝型脊柱結(jié)核患者治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

脊柱結(jié)核起病比較隱匿，臨床通常首先表現(xiàn)為椎旁肌肉疼痛，隨著疾病的持續(xù)進(jìn)展，可能會出現(xiàn)后凸畸形和脊髓神經(jīng)壓迫的癥狀[12]。近年來研究指出，磁共振在寒性膿腫的脊柱結(jié)核患者的早期診斷中發(fā)揮了重要的作用[13]。結(jié)核病灶清除術(shù)是治療脊柱結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)方案，中藥輔助病灶清除術(shù)可顯著抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善免疫功能，有利于改善疾病預(yù)后[14-15]。

關(guān)于脊柱結(jié)核病機(jī)，《瘍科心得集》中記載：“附骨痰者，亦生于大腿之側(cè)骨上，為純陰無陽之證。”《素問》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！薄锻饪漆t(yī)案匯編》曰：“流痰一癥，脾虛濕痰凝滯最多，或病后余毒稽留肌肉之內(nèi)，或欲后寒氣襲于經(jīng)絡(luò)之中，或因氣阻，或因血凝，若正氣盛，陽氣宣通，隨阻隨散，正氣虛，經(jīng)脈澀滯，隨注隨壅，屢發(fā)屢止，或潰或愈，雖云外證，俱從內(nèi)生?！惫收J(rèn)為脊柱結(jié)核患者陽氣不足，腎陽虧虛，氣血失和，經(jīng)脈不暢，寒痰凝集，瘀阻不通，即為陽虛痰凝證[16]。治療上，《醫(yī)學(xué)正傳-勞瘵》曰：“一則殺其蟲，以絕其根本，一則補(bǔ)虛，以復(fù)其真元?！本C合上述中醫(yī)觀點(diǎn)，陽虛痰凝證脊柱結(jié)核治當(dāng)以溫陽補(bǔ)虛為先，再輔以散寒化痰、活血化瘀，以求標(biāo)本兼顧。補(bǔ)陽還五湯出自《醫(yī)林改錯》，是治療氣虛血瘀型中風(fēng)后遺癥的主方。陽和湯出自《外科證治全生集》，原為陽虛寒凝、血滯痰阻而設(shè)?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)陽和湯的組方特點(diǎn)，將其廣泛用于骨關(guān)節(jié)疾病的輔助治療[17-18]。本研究將陽和湯和補(bǔ)陽還五湯兩方合用，方中黃芪、鹿角膠、肉桂、熟地、當(dāng)歸可溫陽補(bǔ)虛，桃仁、赤芍、炮姜、紅花可活血化瘀；白芥子、半夏可散寒化痰；甘草可補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏溫陽補(bǔ)虛、活血化瘀、散寒化痰之功效。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪多糖可通過促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞表面的細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)表達(dá)而促進(jìn)中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞黏附，進(jìn)而促進(jìn)傷口愈合[19]；黃芪總黃酮可通過抑制Notch-Wnt信號通路進(jìn)而改善纖維細(xì)胞成骨轉(zhuǎn)化作用[20]；鹿角膠具有鎮(zhèn)痛作用[21]。上述組方用藥切中該病病機(jī)，理論上具有促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)和成骨的作用。本研究結(jié)果也證實(shí)，加用陽和湯合補(bǔ)陽還五湯治療的觀察組患者住院時間和骨性融合時間更短，疼痛減輕更明顯，脊髓神經(jīng)功能和脊柱功能恢復(fù)更好。

ESR可反映椎體和椎間隙感染情況，結(jié)核病灶活動期時ESR有不同程度的升高，檢測ESR可評估患者對抗結(jié)核藥物的反應(yīng)[22]。CRP是肝臟合成的一種急性期蛋白，脊柱結(jié)核患者CRP水平明顯增高[23]。IL-6是潛在的骨吸收因子，其可通過促進(jìn)Janus激酶2(JAK2)和核因子κB受體激活因子配體(RANKL)活性來增強(qiáng)骨細(xì)胞介導(dǎo)的破骨細(xì)胞發(fā)生[24]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月2組患者ESR、CRP、IL-6水平均明顯降低，且觀察組降低更明顯，提示陽虛痰凝型脊柱結(jié)核患者存在高炎性反應(yīng)，也進(jìn)一步證實(shí)ESR、CRP、IL-6水平與脊柱結(jié)核病情相關(guān)，使用陽和湯合補(bǔ)陽還五湯治療可影響三者水平，減輕炎癥反應(yīng)。

綜上所述，陽和湯合補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下結(jié)核病灶清除術(shù)治療陽虛痰凝型脊柱結(jié)核可有效減輕炎癥反應(yīng)和疼痛程度，促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能和脊柱功能恢復(fù)，且安全性較好。但本研究樣本量較少，后續(xù)仍需加大樣本量，進(jìn)行多中心研究進(jìn)行驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。