耳穴迷走神經(jīng)刺激對伴糖尿病老年胃腸腫瘤患者術(shù)后認知功能的影響

張 丹，王 娟，楊俊強，王 晶，劉春亮，彭 生

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，上海 200120)

認知功能障礙是手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，而合并糖尿病的患者發(fā)生率更高，其中手術(shù)創(chuàng)傷通過破壞血腦屏障引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)是重要原因[1-2]。段崇珍等[3]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮穴位電刺激可以通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)炎癥降低老年患者術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率。武躍輝等[4]報道，迷走神經(jīng)刺激術(shù)可通過下調(diào)白細胞介素-1β(IL-1β)和白細胞介素-6(IL-6)水平,改善難治性癲癇患兒的認知功能。慢性糖尿病患者常伴周圍神經(jīng)系統(tǒng)炎癥，對伴糖尿病手術(shù)患者實施經(jīng)耳穴迷走神經(jīng)刺激是否可通過影響機體炎癥反應(yīng)對術(shù)后認知功能產(chǎn)生影響尚不明確，因此本課題組進行了相關(guān)研究。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①伴糖尿病老年胃腸腫瘤擬行手術(shù)患者，年齡≥65歲，ASAⅠ～Ⅱ級，無全身麻醉禁忌證；②術(shù)前1 d簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)評分>27分；③糖尿病病史大于5年，糖化血紅蛋白<6.5%；④無明確精神疾??；⑤無肝腎功能衰竭及重大心腦血管疾病；⑥簽署知情同意書，且自愿參加本研究；⑦未參加其他研究。

1.2排除標準 ①合并其他腦部疾病者；②不能耐受經(jīng)耳穴迷走神經(jīng)治療者；③耳部皮膚損傷及合并真菌、細菌感染者；④依從性差，不能按醫(yī)囑治療者。

1.3一般資料 本研究已經(jīng)通過上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院倫理委員會批準(2022-7th-HIRB-014)。選擇2020年1月—2021年1月在上海市第七人民醫(yī)院住院，擬行胃腸腫瘤手術(shù)且符合上述納入標準的伴糖尿病老年患者90例，隨機分為迷走神經(jīng)刺激組、假刺激組和空白組，每組30例，3組患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級、受教育程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 3組伴糖尿病的老年胃腸腫瘤患者一般資料比較

1.4干預(yù)方法 3組患者手術(shù)均采用全麻：給予0.3μg/kg舒芬太尼、0.2mg/kg順式阿曲庫銨、0.5 μg/kg右美托咪定和1.0～1.5 mg/kg丙泊酚進行麻醉誘導(dǎo)；術(shù)中持續(xù)靜脈輸注丙泊酚，維持BIS值50～60，同時給予0.1～0.2 mg/(kg·h)順式阿曲庫銨和0.1～0.3 μg/(kg·h)瑞芬太尼持續(xù)靜脈輸注維持肌肉松弛和鎮(zhèn)痛。迷走神經(jīng)刺激組分別在術(shù)前1 d及術(shù)后1 d、3 d、7 d采用低頻脈沖治療儀(G6805-2)行耳穴迷走神經(jīng)區(qū)域電刺激，患者平躺，常規(guī)耳郭消毒，電極片貼敷于雙側(cè)耳迷走神經(jīng)分布的耳甲腔和耳甲艇區(qū)域，刺激參數(shù)為疏密波，頻率10 ～ 30 Hz，刺激強度4 mA，雙耳同時進行，每日上、下午各1次，每次30 min；假刺激組在耳郭部非迷走神經(jīng)分布區(qū)域進行電刺激，刺激方法與迷走神經(jīng)刺激組相同；空白組不進行耳部刺激。

1.5觀察指標

1.5.1行為學(xué)指標 分別于術(shù)前1 d刺激前和術(shù)后1 d、3 d、7 d的第2次刺激完成后記錄蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分，MoCA量表評定的認知領(lǐng)域包括執(zhí)行功能、注意與集中、語言、記憶、視結(jié)構(gòu)技能、計算和定向力以及抽象思維，量表總分為30分，≥26分為正常。

1.5.2生化指標 分別于術(shù)前1 d刺激前和術(shù)后1 d、3 d、7 d的第2次刺激完成抽取靜脈血10 mL，肝素抗凝，測定血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IL-1β、IL-6、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、中樞神經(jīng)特異蛋白(S100-β)及血糖水平。

2 結(jié) 果

2.13組行為學(xué)評分比較 術(shù)前3組患者MoCA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。迷走神經(jīng)刺激組術(shù)后1 d、3 d、7 d 的MoCA評分均明顯高于假刺激組和空白組(P均<0.05)，假刺激組和空白組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 3組伴糖尿病的老年胃腸腫瘤患者MOCA評分比較分)

2.23組血清TNF-α、IL-6、IL-1β、NSE和S100-β水平比較 術(shù)后1 d、3 d、7 d，假刺激組和空白組血清TNF-α、IL-6、IL-1β、NSE和S100-β水平均明顯高于術(shù)前及同期迷走神經(jīng)刺激組(P均<0.05)；迷走神經(jīng)刺激組術(shù)后1 d、3 d各指標水平均明顯高于術(shù)前(P均<0.05)，術(shù)后7 d各指標水平與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；假刺激組和空白組各時間點各指標水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 3組伴糖尿病的老年胃腸腫瘤患者血清TNF-α、IL-6、IL-1β、NSE和S100-β水平比較

2.33組血糖水平比較 3組術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、7 d血糖比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 3組伴糖尿病的老年胃腸腫瘤患者血糖比較

3 討 論

術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生和手術(shù)刺激導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)損傷及麻醉藥物的腦損傷有關(guān)[5-6]，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥在其中起到了重要作用。有研究表明，刺激迷走神經(jīng)可以通過激活膽堿能抗炎通路抑制炎癥的過度激活[7-8]，迷走神經(jīng)主要分布在頸、胸、腹，支配頸部、腹腔內(nèi)大部分臟器和胸腔內(nèi)器官，需要手術(shù)才能實現(xiàn)迷走神經(jīng)刺激，創(chuàng)傷較大。迷走神經(jīng)在體表的唯一分支為迷走神經(jīng)耳支，耳郭的耳甲區(qū)即耳甲艇和耳甲腔是其主要分布位置。相關(guān)研究表明，通過刺激耳部迷走神經(jīng)部分區(qū)域不僅可增強迷走神經(jīng)功能，激活膽堿能抗炎通路，從而抑制機體炎癥反應(yīng)，還可以使針刺效應(yīng)級聯(lián)放大，通過激活神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，促進組織修復(fù)和炎性消除，使機體神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)維持穩(wěn)定；另外刺激耳迷走神經(jīng)時，作用于迷走神經(jīng)傳入支的大量促炎因子激活迷走神經(jīng)傳出纖維，外周迷走神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿(Ach)，Ach與機體內(nèi)單核細胞、中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞等免疫細胞上的α7煙堿型乙酰膽堿受體結(jié)合，和免疫調(diào)節(jié)協(xié)調(diào)作用一起參與到炎癥反應(yīng)中，發(fā)揮抗炎效應(yīng)[7-10]。Ach還可以阻斷TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等促炎因子蛋白質(zhì)的翻譯，抑制這些炎癥因子的生成[11-12]。

糖尿病患者持續(xù)惡化的神經(jīng)功能可能與腦內(nèi)血管內(nèi)皮活化或腦部的慢性炎癥有關(guān)[13]，因而此類患者術(shù)后認知功能障礙更加高發(fā)。有研究證實電針迷走神經(jīng)可以減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥[14-15]，而減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥可以降低認知功能障礙的發(fā)生概率[16-17]。因此本研究通過觀察反映認知功能的MoCA評分、炎癥因子指標(TNF-α、IL-6及IL-1β)、腦損傷指標(NSE、S100-β)，評估了經(jīng)耳迷走神經(jīng)刺激對合并糖尿病的老年患者術(shù)后認知功能的影響。結(jié)果顯示，術(shù)后3組MoCA評分均較術(shù)前降低，血清TNF-α、IL-6、IL-1β、NSE、S100-β水平均較術(shù)前升高，提示麻醉和手術(shù)應(yīng)激等因素導(dǎo)致了認知功能下降和中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)損傷；與假刺激組和空白組相比，迷走神經(jīng)刺激組術(shù)后1 d、3 d、7 d的MoCA評分明顯升高，TNF-α、IL-1β、IL-6、NSE和S100-β水平均明顯降低，血糖無明顯變化，假刺激組和空白組各指標比較差異不明顯。提示經(jīng)耳穴迷走神經(jīng)刺激可以抑制伴糖尿病老年患者術(shù)后認知功能的下降和炎癥損傷，即使是只有術(shù)前和術(shù)后1 d的2次刺激，真刺激患者也有明顯獲益。

綜上所述，經(jīng)耳穴迷走神經(jīng)刺激可以抑制伴糖尿病老年患者術(shù)后認知功能下，其機制可能與抑制TNF-α、IL-1β、IL-6、NSE、S100-β的表達有關(guān)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。