龜齡集治療老年輕-中度認(rèn)知功能障礙腎虛髓減證的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究

譚 麗，唐 銘，高慧娟，王 威，歐陽(yáng)惠楠，馮興中

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038；2. 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院(清華大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)，北京 100040；3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

隨著現(xiàn)代社會(huì)的老齡化，輕-中度認(rèn)知功能障礙已成為老年人常見的慢性病之一。其中輕度認(rèn)知功能障礙是正常衰老逐漸過(guò)渡至癡呆的病理性認(rèn)知功能障礙[1]。研究表明，輕度認(rèn)知功能障礙患者是阿爾茨海默病(AD)的高危人群，其發(fā)展至AD的風(fēng)險(xiǎn)是健康老年人群的10倍或以上，大約50%的輕度認(rèn)知功能障礙患者會(huì)發(fā)展為癡呆癥[2-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，認(rèn)知功能障礙病理機(jī)制主要包括慢性炎癥反應(yīng)、抗氧化劑耗竭、神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙和腦缺氧，導(dǎo)致淀粉樣蛋白β肽沉積增加、線粒體功能障礙和自由基產(chǎn)生的生化級(jí)聯(lián)反應(yīng)[4]。目前西醫(yī)治療認(rèn)知功能障礙多采用乙酰膽堿酶抑制劑、抗氧化劑/自由基清除劑、線粒體功能調(diào)節(jié)劑等，這些藥物僅能改善癥狀，不能延緩疾病進(jìn)程。因此，臨床上亟段有效預(yù)防或延緩認(rèn)知功能障礙進(jìn)展的藥物。中醫(yī)學(xué)無(wú)輕-中度認(rèn)知功能障礙的病名，早在先秦《左傳》中即有記載“不慧，蓋世所謂白癡”，《靈樞·海論》中指出“髓海不足，腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見，懈怠安臥”。后代醫(yī)家將本病歸屬于“呆病”“健忘”等病癥的范疇，并指出腎虛髓空、神機(jī)失用是其發(fā)病之本。亦有研究發(fā)現(xiàn)，本病主要病機(jī)為腎虛髓減，且該證型貫穿于疾病始終[5]。龜齡集是御用五百年的名方，由人參、海馬、鹿茸、鎖陽(yáng)、淫羊藿、肉蓯蓉等26味名貴中藥材組成，具有益腎填精、充髓益智的功效。既往研究表明，龜齡集可改善衰老引起的學(xué)習(xí)記憶功能減退[6-7]，可通過(guò)提高小鼠單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量達(dá)到抗氧化、抗衰老的作用[8]。由于目前龜齡集治療認(rèn)知功能障礙的臨床研究尚不足，本研究擬采用雙盲隨機(jī)對(duì)照的研究方法，探討龜齡集治療老年輕-中度認(rèn)知功能障礙腎虛髓減證患者的臨床療效與安全性，并對(duì)血清小分子物質(zhì)進(jìn)行檢測(cè)，為機(jī)制研究奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)認(rèn)知功能障礙診斷參考?xì)W洲阿爾茨海默病聯(lián)合會(huì)輕度認(rèn)知功能障礙工作組及國(guó)際輕度認(rèn)知功能障礙工作組標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。中醫(yī)診斷參考《老年呆病的診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(討論稿)》[9],腎虛髓減證辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]。主癥：健忘，智能減退，腰膝酸軟，倦怠思臥；次癥：表情呆板，思維遲鈍，善驚易恐，腦轉(zhuǎn)耳鳴，步履沉重，行走艱難，或有幻聽，面頰潮紅，小便失禁，大便自遺；舌脈：偏腎陰虛者，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)；偏腎陽(yáng)虛者，舌淡，苔薄，脈沉細(xì)。主癥具備2項(xiàng)(健忘或智能減退至少1項(xiàng)必備)，次癥至少具備2項(xiàng)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合輕-中度老年認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分10～26分，或者M(jìn)MSE評(píng)分>26分，但蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分<26分；③年齡≥60歲但≤85歲，性別不限；④病程在6個(gè)月及以上；⑤中醫(yī)辨證為腎虛髓減證；⑥符合影像學(xué)檢查結(jié)果；⑦可以接受神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，能閱讀和書寫簡(jiǎn)單的句子。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他疾病引起癡呆者，如頭部外傷、帕金森病、顱內(nèi)占位病變、硬膜下血腫等；②嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全、內(nèi)分泌代謝疾病、貧血或營(yíng)養(yǎng)不良者；③對(duì)銀杏葉片過(guò)敏者；④同時(shí)服用抗膽堿能藥物、抗精神病藥物或?qū)φJ(rèn)知功能有影響的藥物者。

1.4一般資料 隨機(jī)選取2019年5—9月在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院門診及住院治療的24例老年輕-中度認(rèn)知功能障礙患者為受試對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：試驗(yàn)組12例，男2例，女10例；年齡60～83(69.8±6.1)歲；體質(zhì)指數(shù)20.31～30.48(25.00±3.50)kg/m2；高中學(xué)歷4例，大專及以上8例；伴高血壓5例,糖尿病5例,冠心病2例,高血脂癥1例。對(duì)照組12例,男5例，女7例；年齡60～82(66.5±6.7)歲；體質(zhì)指數(shù)18.75～30.86(24.50±3.46)kg/m2；高中2例，大專及以上10例；伴高血壓4例,糖尿病2例,冠心病2例,高血脂癥1例。2組受試者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、受教育程度、伴隨疾病情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求，已通過(guò)清華大學(xué)玉泉醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查(2018XLA0392)，所有受試者對(duì)研究知情并簽署知情同意書。

1.5研究方法 由統(tǒng)計(jì)學(xué)專家使用SAS 9.2軟件產(chǎn)生盲底，采用產(chǎn)生的隨機(jī)號(hào)對(duì)藥物進(jìn)行編號(hào)，受試者及研究者雙盲，研究者按照受試者入組順序發(fā)送對(duì)應(yīng)序號(hào)的藥物。試驗(yàn)組給予銀杏葉片模擬劑+龜齡集膠囊治療，對(duì)照組給予龜齡集膠囊模擬劑+銀杏葉片治療，2組均治療24周。服用劑量與方法：龜齡集膠囊(山西廣譽(yù)遠(yuǎn)國(guó)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z14020687，規(guī)格：0.3 g/粒)2粒/次，每日早餐前2 h淡鹽水送服；銀杏葉片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20027949，規(guī)格：19.2 mg/片)1片/次，每日3次口服；模擬劑服用同龜齡集、銀杏葉片，連續(xù)服用24周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1臨床療效指標(biāo) 主要療效指標(biāo)：MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分；次要療效指標(biāo)：阿爾茨海默病評(píng)定量表-認(rèn)知量表(ADAS-cog)評(píng)分、臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)評(píng)分、中醫(yī)癥狀量表積分(癥狀包括健忘、智能減退、腰膝酸軟、倦怠思臥、表情呆板、善驚易恐、腦轉(zhuǎn)耳鳴、幻聽、面頰潮紅、小便失禁、大便自遺、舌脈，根據(jù)癥狀的無(wú)、輕、中、重分別賦予0,1,2,3分)；血清學(xué)指標(biāo)：Bax、Bcl-2水平及Bcl-2/Bax。

1.6.2安全性指標(biāo) 包括血尿便常規(guī)、肝腎功能、心電圖及不良事件。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后MMSE評(píng)分比較 治療12周、24周后，2組MMSE評(píng)分均較治療前明顯增高(P均<0.05)，且試驗(yàn)組治療12周后明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)；2組治療前、治療24周后MMSE評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組老年輕-中度認(rèn)知功能障礙腎虛髓減證患者M(jìn)MSE評(píng)分比較[M(P25，P75)，分]

2.22組治療前后MoCA評(píng)分比較 治療12周、24周后，2組MoCA評(píng)分均較治療前明顯增高(P均<0.05)，且治療24周后均明顯高于治療12周后(P均<0.05)；2組治療前、治療24周后MoCA評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，試驗(yàn)組治療12周后明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組老年輕-中度認(rèn)知功能障礙腎虛髓減證患者M(jìn)oCA評(píng)分比較[M(P25，P75)，分]

2.32組治療前后ADAS-cog評(píng)分比較 治療12周、24周后，2組ADAS-cog評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療24周后均明顯低于治療12周后(P均<0.05)；試驗(yàn)組治療12周、24周后ADAS-cog評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組老年輕-中度認(rèn)知功能障礙腎虛髓減證患者ADAS-cog評(píng)分比較[M(P25，P75)，分]

2.42組治療前后CDR評(píng)分比較 試驗(yàn)組治療12周后CDR評(píng)分較治療前明顯降低(P<0.05)，但治療24周后與治療前、治療12周后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；對(duì)照組治療前、治療12周、治療24周后CDR評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療前、治療12周及24周后CDR評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 2組老年輕-中度認(rèn)知功能障礙腎虛髓減證患者CDR量表評(píng)分比較[M(P25，P75)，分]

2.52組治療前后中醫(yī)癥狀量表積分比較 治療12周、24周后，2組中醫(yī)癥狀量表積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，治療24周后均明顯低于治療12周后(P均<0.05)；試驗(yàn)組治療12周后中醫(yī)癥狀量表積分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，2組治療24周后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組老年輕-中度認(rèn)知功能障礙腎虛髓減證患者中醫(yī)癥狀量表積分比較[M(P25，P75)，分]

2.62組治療前后血清Bcl-2、Bax水平及Bcl-2/Bax比值比較 治療24周后，試驗(yàn)組血清Bcl-2水平、Bcl-2/Bax比值均明顯高于治療前及對(duì)照組(P均<0.05)，血清Bax水平明顯低于治療前及對(duì)照組(P均<0.05)，對(duì)照組各指標(biāo)與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表6～8。

表6 2組老年輕-中度認(rèn)知功能障礙腎虛髓減證患者血清Bcl-2水平比較

表7 2組老年輕-中度認(rèn)知功能障礙腎虛髓減證患者血清Bax水平比較

表8 2組老年輕-中度認(rèn)知功能障礙腎虛髓減證患者治療前后血清Bcl-2/Bax比值比較[M(P25，P75)]

2.72組安全性指標(biāo)比較 2組患者均完成治療療程，治療過(guò)程中均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等明顯不良反應(yīng)，尿常規(guī)、便常規(guī)、血常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖均未見明顯異常改變，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

中醫(yī)認(rèn)為輕-中度認(rèn)知功能障礙病位在腦，涉及腎、脾、肝、心四臟，病性總屬本虛標(biāo)實(shí)。張伯禮院士提出腎虛精虧、髓海不足是老年性癡呆之根本病機(jī)，補(bǔ)腎、益精、生髓是基本治則，臨床治療時(shí)補(bǔ)腎藥占第一位[11]。龜齡集是補(bǔ)腎名方，方中以人參大補(bǔ)元?dú)?，鹿茸壯腎陽(yáng)、益精血，二者共為君藥，共奏益腎填髓之效；臣以海馬、雀腦、鎖陽(yáng)、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、淫羊藿、大蜻蜓、蠶蛾、黑附子等補(bǔ)腎壯陽(yáng)，加強(qiáng)補(bǔ)腎生髓之功；佐以枸杞子、熟地、天冬等滋補(bǔ)腎陰，陰陽(yáng)并補(bǔ)。正如《景岳全書》曰：“陰陽(yáng)原同一氣，火為水之主，水即火之源，水火原不相離矣?！奔韧R床研究發(fā)現(xiàn)，龜齡集可有效治療腎陽(yáng)虧虛型弱精癥、早泄，且安全性良好[12-14]。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，龜齡集可延緩大鼠、果蠅的衰老行為[7，15]。血清代謝組學(xué)研究顯示，龜齡集治療腎陽(yáng)虛證的效應(yīng)機(jī)制可能是調(diào)節(jié)能量平衡、腸道穩(wěn)態(tài)和免疫功能[16]。基于前期龜齡集有效治療腎虛證疾病的研究結(jié)果，本研究采用隨機(jī)雙盲對(duì)照的方法觀察了龜齡集治療輕-中度老年認(rèn)知功能障礙且辨證屬于腎虛髓減證患者的療效，探討了其相關(guān)作用機(jī)制。

MMSE是國(guó)內(nèi)外常用的認(rèn)知功能障礙評(píng)估量表，其靈敏性和特異性均較高[17]。MoCA在MMSE的基礎(chǔ)上增加視空間、高級(jí)語(yǔ)言運(yùn)用和執(zhí)行功能方面的評(píng)估，彌補(bǔ)了MMSE量表的缺陷[18]。ADAS-cog量表是目前醫(yī)學(xué)界評(píng)價(jià)抗癡呆治療療效的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)輕-中度AD的篩查與療效評(píng)估具有較高的精確度和靈敏度[19]。CDR量表常用于社區(qū)AD早期篩查[20]，有助于篩查不同文化程度的輕度認(rèn)知功能障礙和AD，可彌補(bǔ)ADAS-cog量表的缺陷[21]。中醫(yī)癥狀量表積分可對(duì)中醫(yī)癥狀程度進(jìn)行量化評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，2組治療12周、24周后 MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分均較治療前明顯增高，ADAS-cog評(píng)分、中醫(yī)癥狀量表積分均較治療前明顯降低；試驗(yàn)組治療12周后MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，治療12周、24周后ADAS-cog評(píng)分及治療12周后中醫(yī)癥狀量表積分均明顯低于對(duì)照組。提示龜齡集改善輕-中度老年認(rèn)知功能障礙腎虛髓減證患者的認(rèn)知功能和減輕癥狀的效果優(yōu)于銀杏葉片。研究期間所有受試者未出現(xiàn)不良反應(yīng)，血尿便常規(guī)、肝腎功能、心電圖均未見明顯異常，提示龜齡集臨床安全性佳。

目前輕-中度認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但與細(xì)胞凋亡過(guò)程密切相關(guān)。研究表明，Caspase凋亡途徑發(fā)生凋亡的過(guò)程取決于Bcl-2/Bax比值，當(dāng)Bcl-2表達(dá)下調(diào)或Bax表達(dá)上調(diào)時(shí)，促進(jìn)細(xì)胞凋亡；當(dāng)Bcl-2表達(dá)上調(diào)或Bax表達(dá)下調(diào)時(shí)，抑制細(xì)胞凋亡[22]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療24周后血清Bcl-2水平和Bcl-2/Bax比值明顯高于對(duì)照組，血清Bax水平明顯低于對(duì)照組。提示龜齡集可抑制細(xì)胞凋亡。

綜上所述，龜齡集可提高老年輕-中度老年認(rèn)知功能障礙腎虛髓減證患者的認(rèn)知功能，改善患者的健忘、倦怠等中醫(yī)癥狀，效果優(yōu)于銀杏葉片，機(jī)制可能與調(diào)控Bax/Bcl-2/Caspase信號(hào)通路抑制細(xì)胞凋亡有關(guān)。由于本研究納入病例數(shù)量不多,隨訪時(shí)間不長(zhǎng),龜齡集治療輕-中度老年認(rèn)知功能障礙的療效有待開展多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證,其具體效應(yīng)機(jī)制需要?jiǎng)游镅芯垦a(bǔ)充。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。