醫(yī)改背景下公立醫(yī)院法治化建設的實踐與思考

胡書豪 俞 曄

(上海市第一人民醫(yī)院，上海 201620)

自2009年我國開始深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，“強化公共衛(wèi)生法治保障”“建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”一直是改革的重點。同時，“依法治國”的方略要求國家的政治、經濟運作，社會各方面的活動統(tǒng)統(tǒng)依照法律進行。公立醫(yī)院是我國衛(wèi)生健康服務體系的主體，是體現(xiàn)基本醫(yī)療可及性、緩解看病就醫(yī)困難的主體，作為社會運行重要的一環(huán)，法治化進程是其提高自身運營管理能力必要的手段和過程。醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院具有公益性、人本性、行政性的特點，這意味著公立醫(yī)院的法治化進程不同于政府部門，也不同于營利性法人，而是有其獨特之處。推動醫(yī)院法治化進程，就是要把法律貫徹到醫(yī)院運營的每一個環(huán)節(jié)，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體制，做到每一個決策都有法必依，通過“依法治院”為公立醫(yī)院獨立法人的地位提供必要的保障。

1 國(境)內外醫(yī)院的法治化進程現(xiàn)狀梳理

1.1 國(境)內外醫(yī)院的法治化進程現(xiàn)狀

國(境)外醫(yī)院發(fā)展的時間遠早于國內，其法治化的進程也是其發(fā)展過程中的重要一環(huán)，經過100多年的改革演進，發(fā)展出擁有自己特色的法治道路。

美國公立醫(yī)院主要實行董事會領導下的院長負責制，在完善的法人治理結構下提高醫(yī)院的法治化程度，同時擁有完善的法律顧問制度。法律顧問分為外聘法律顧問和內部的法律事務部, 法律事務部的負責人作為醫(yī)院最高決策層的一員，為醫(yī)院的日常運營提供法律支撐。

日本公立醫(yī)院在其國內特殊法人改革中，通過立法形成了獨立法人行政化的治理結構，提高了公立醫(yī)院的法治化程度。同時，醫(yī)院內部建立風險評估委員會，對醫(yī)院的重大決策、倫理風險、法律風險等進行決策前評估，規(guī)避法律風險。

中國臺灣地區(qū)醫(yī)院以長庚醫(yī)院為例。長庚醫(yī)院在總院設置了法務部門負責統(tǒng)籌管轄各院區(qū)的法律事務，主要職責是處理醫(yī)患糾紛、審核行政部門草擬的各類合同、文件、制度。除醫(yī)院內部的法律部門之外，還聘請外部律師協(xié)助醫(yī)院處理業(yè)務。

1.2 國內公立醫(yī)院法治化進程現(xiàn)狀

中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革至今已有10余年，隨著改革的深入，公立醫(yī)院獨立法人的地位已基本得到確立。但公立醫(yī)院的獨立法人地位意味著公立醫(yī)院將獨立面對更多的法律風險，尤其是三甲醫(yī)院，在如此體量巨大、事務繁雜的醫(yī)療業(yè)務面前，仍要關注其本身的公益性，這給公立醫(yī)院的每一個重大決策都帶來了極大的考驗。這就是推動公立醫(yī)院法治化進程的現(xiàn)實意義，只有建立醫(yī)院法治治理體系，確保每個決策都 “有法可依”，才能識別、規(guī)避、處理醫(yī)院運營中的各種風險，推動醫(yī)改可持續(xù)進行。

筆者通過問卷調查、個別采訪、專家咨詢等形式，對位于北京、上海的4家三甲公立醫(yī)院及2家二甲公立醫(yī)院進行調研，并對國內公立醫(yī)院法治化進程現(xiàn)狀總結如下：

1.2.1健全衛(wèi)生法律體系任重道遠

法治化要求“有法可依”，所以完備的衛(wèi)生法律體系是公立醫(yī)院法治化進程的重要前提。我國的衛(wèi)生法律體系在近年來有了迅速發(fā)展，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《生物醫(yī)學新技術臨床研究和轉化應用管理條例》等重要衛(wèi)生法規(guī)陸續(xù)出臺，《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對法》《傳染病防治法》等法律法規(guī)的修訂工作也在穩(wěn)步進行。尤其是2020年6月1日起施行的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》，作為我國衛(wèi)生與健康領域第一部基礎性、綜合性法律，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務、醫(yī)療衛(wèi)生機構和人員、藥品供應保障、健康促進、資金保障、監(jiān)督管理和法律責任等方面都作了具體規(guī)范?？梢娫谕七M公立醫(yī)院法治化的進程上，立法層面已經得到足夠的重視，但是仍然存在諸多未規(guī)范之處，需結合實際進行進一步的完善。例如《健促法》對專業(yè)公共衛(wèi)生機構在健康促進和公共衛(wèi)生服務中的地位和作用沒有進一步明確； 其他衛(wèi)生法律與《健促法》之間的銜接問題較多，多部法律存在與《健促法》矛盾沖突之處；《健促法》《醫(yī)師法》對醫(yī)師的定義不夠嚴謹，范圍不夠明確；在新冠肺炎疫情大流行的當下，院感作為醫(yī)院管理重要一塊并未在各法律中得到足夠重視等。以上問題容易造成公立醫(yī)院在實際執(zhí)行中難以做到“有法可依”，阻礙公立醫(yī)院的法治化進程。

其次，政府出臺的指導政策性文件層出不窮，存在各地方、各部門政策不統(tǒng)一，甚至同一事項前后政策不一致，不利于醫(yī)療保障體系建設和醫(yī)院管理的可持續(xù)性。

1.2.2建設醫(yī)院法務體系迫在眉睫

醫(yī)院法務部門承擔醫(yī)院法律顧問的角色，是公立醫(yī)院法治化建設的關鍵部門。相較于企業(yè)等營利法人的法務部，公立醫(yī)院具有公益性的特點，長期以來公立醫(yī)院較多接受來自政府的管理，缺乏獨立性，在決策時主要依賴上級主管部門的指令。隨著醫(yī)改的深化，公立醫(yī)院獨立法人地位的確立要求公立醫(yī)院明晰自身權責，積極應對來自社會、市場的風險。此時，其規(guī)避法律風險、處理法律糾紛的需求量極大增加。而目前我國公立醫(yī)院的管理者大多沒有法律背景，建設公立醫(yī)院法務體系輔佐其日常決策及運營管理迫在眉睫。

筆者針對公立醫(yī)院的法務體系建設對6家公立醫(yī)院的以下4個方面進行了調研：

(1)法務部門的設置。在筆者調研的6家公立醫(yī)院中，2家醫(yī)院已成立專門的法務部門或者法務辦公室并有明確部門職責，1家醫(yī)院已設置法務專員但沒有設置相關職責目錄，其余3家醫(yī)院沒有設置專門的法務部門，法律事務由院務辦公室、財務處等兼職管理。

(2)法務工作范圍。6家公立醫(yī)院日常涉及的法律工作有很大的共同性，主要涉及法律事務支持、合同管理、制度起草與修訂、知識產權管理等。①法律事務支持主要是對醫(yī)院各類糾紛提供法律意見，配合外部律師對醫(yī)院各類糾紛進行調查，證據(jù)收集，分析。而所調研的公立醫(yī)院的法務部門并不直接處理醫(yī)患糾紛，大多數(shù)由醫(yī)務處或接待辦直接處理，參與調解。法務部門僅僅作為醫(yī)患糾紛的輔助部門，為醫(yī)患糾紛提供法律建議。②合同管理主要涉及合同模板制定、合同登記、合同審核、用章管理、合同會簽流程以及合同整理歸檔。在設立專門法務部門的公立醫(yī)院，法務部門嚴格把控合同的每個流程，而未設立法務部門的公立醫(yī)院合同審核的流程由財務處或審計處把控，用章管理和合同歸檔由相關人員兼職承擔。所調研的公立醫(yī)院中僅有2家有較完善的合同模板體系。③制度起草與修訂工作，主要是指法務對醫(yī)院制度進行起草、審核、修訂以及整理歸檔。在所調研的6家公立醫(yī)院中，將制度的起草和審核工作分配于各職能部門，并通過醫(yī)院院長辦公會或者黨委會審核通過。設置法務部門的公立醫(yī)院僅對制度進行形式審查，審查是否與上位法沖突，并不對實質內容進行審查。6家公立醫(yī)院中有1家有成體系的制度匯編，3家醫(yī)院有專人管理的制度檔案。④知識產權管理。公立醫(yī)院的知識產權管理停留于科研成果管理的環(huán)節(jié)，主要是對知識產權申請的關鍵數(shù)據(jù)及階段性成果進行初步審查，對知識產權申請人進行專利轉化指導，而法務在知識產權轉化過程中承擔法律咨詢的工作，并不直接參與知識產權的管理工作。

(3)法務專業(yè)人員配置情況。公立醫(yī)院的法務專業(yè)人員配置主要分為2部分，一是醫(yī)院內部法務人員，二是醫(yī)院聘請的法律顧問。經過筆者調研，醫(yī)院內部僅有13%的法務工作相關人員具有法律職業(yè)資格證，27%的人員擁有法律專業(yè)相關背景，專業(yè)性亟待提高。在對聘請法律顧問情況的調研中發(fā)現(xiàn)，3家醫(yī)院聘請專業(yè)律師作為長期法律顧問，主要職責是為醫(yī)院重大決策提供法律意見，對醫(yī)院各類合同進行審核，協(xié)調解決醫(yī)院訴訟糾紛，成為醫(yī)院法治化道路的重要一環(huán)。另外3家公立醫(yī)院并沒有固定的法律顧問，但在醫(yī)院遇到重大經濟糾紛時會從政府提供的律師庫中選取律師進行法律咨詢。

總體來說，公立醫(yī)院的法務體系存在領導層重視不夠、權責不清、業(yè)務不專、法律人才稀缺等問題。尤其是人才問題，醫(yī)院涉及的法律問題的專業(yè)性，要求醫(yī)院法務部門提供法律和醫(yī)療衛(wèi)生雙專業(yè)背景的人才，而這類復合型人才的培養(yǎng)成本極大。

1.3 公立醫(yī)院法治化進程建議

1.3.1法治進程制度先行

制度是公立醫(yī)院改進經營理念和管理方式，提高工作效率、強化競爭、防范運營風險的保障。因此，公立醫(yī)院法治化進程要求制度先行。公立醫(yī)院應加強對內部制度的規(guī)制，形成系統(tǒng)性的制度匯編，既要包含醫(yī)院性質、辦醫(yī)宗旨、治理結構、管理體系等宏觀規(guī)定，也要形成黨政、行政、醫(yī)務、監(jiān)督決策機制等具體細則。其次，現(xiàn)行的公立醫(yī)院制度的制定過程中往往缺乏相關的法律專業(yè)知識。筆者認為應該加強法務部門以及法律顧問對公立醫(yī)院制度起草、修訂的參與度，加強制度的合法性審查，從而更好地銜接民法典、《健促法》等上位法，保障制度有效有序運行。

1.3.2法務部門明晰權限

公立醫(yī)院的法治化進程首先應設立專門獨立的法務部門，以確保醫(yī)院各環(huán)節(jié)法治化的專業(yè)性。隨著醫(yī)改的進行，公立醫(yī)院作為獨立法人將面臨更多的法律問題。根據(jù)筆者的調研，公立醫(yī)院所涉及的法律問題已經涵蓋醫(yī)療糾紛、科研協(xié)作、設備采購及維護、后勤保障、臨床研究、醫(yī)療合作等各方面，僅筆者所在的醫(yī)院法務部門處理各類合同達到每月200份以上。龐雜的法律關系以及巨大的業(yè)務量很難僅僅依靠兼職的法務人員或個別法務專員維持，設立專門獨立的法務部門迫在眉睫。其次，公立醫(yī)院對法務體系建設的重視度不夠，導致法務工作事實上分散到各職能部門，如醫(yī)務處負責醫(yī)患糾紛，科研部門負責知識產權管理等。各部門分頭管理，既無法保證法務工作的專業(yè)性，也不利于醫(yī)院法治化進程的高效推動。筆者認為，法務部門的職責應進一步明晰，至少將以下職能劃歸法務部門統(tǒng)一管理：①管理制度的制定、修訂、匯編。②合同管理(包括合同審核、流程審批、模板制定、整理歸檔)。③訴訟糾紛，包括醫(yī)患糾紛、經濟糾紛、人事勞動糾紛。④知識產權管理。⑤組織法治培訓及法律知識宣傳。

1.3.3加強專業(yè)人才培養(yǎng)

公立醫(yī)院的法務人才是推動醫(yī)院法治化進程的根本。目前公立醫(yī)院法治化進程的一大困境在于法務專業(yè)人才的緊缺，在醫(yī)改背景下適應公立醫(yī)院發(fā)展的 “醫(yī)”“法”復合型人才難以培養(yǎng)。破筆認為，解決這個困境應該從以下兩方面入手：第一，公立醫(yī)院可以加強與政法類院校的合作。重點從醫(yī)療法專業(yè)進行招聘，同時在法學院建立定點培養(yǎng)機制，為法學生在公立醫(yī)院建立實習基地，與法學院聯(lián)合培養(yǎng)“醫(yī)”“法”復合型人才。第二，加大對在崗法務工作者的培訓。確定醫(yī)院法務可能涉及的實務問題，對法務人員進行輪崗鍛煉。增加法務人員培訓機會，通過院內論壇、外派培訓等方式，提高法務人員的業(yè)務水平。第三，建立對法務工作者的激勵機制。對通過法律職業(yè)資格考試的法務工作者給予物質獎勵或在落戶、入編等條件上進行傾斜，暢通法務工作者律師職稱的評審渠道，鼓勵醫(yī)院法務工作者兼職律師以增加實務經驗。

1.3.4健全法律顧問制度

推動醫(yī)院法治化進程，助力公立醫(yī)院高質量發(fā)展，僅僅依靠醫(yī)院內部法務工作者并不能完全解決醫(yī)院面臨的法律問題。法律顧問在醫(yī)院具體經濟事務、法律糾紛等方面有其專業(yè)性。醫(yī)院常年法律顧問制度已經慢慢被多家公立醫(yī)院所接受，其靈活性也能很好地配合醫(yī)院法務部門推動醫(yī)院法治化進程。筆者認為，健全法律顧問制度必須要明確醫(yī)院與法律顧問之間的合作方式、工作職責以及權利義務，要加強法律顧問對訴訟業(yè)務的參與，尤其是庭審環(huán)節(jié)的參與，要明晰法律顧問對其出具法律意見的權利責任，要利用好法律顧問的專業(yè)能力，加強對醫(yī)院法務部門以及醫(yī)務人員的培訓。

近年來，公立醫(yī)院法治化進程雖有一定成效，但與國外先進經驗相比仍有不小的差距。結合調研中存在的諸多問題，公立醫(yī)院須完善醫(yī)院內部制度、明晰法務部門權限、加強專業(yè)人才培養(yǎng)、健全法律顧問制度，才能有效提升公立醫(yī)院法治化能力，保障公立醫(yī)院高質量發(fā)展，推動醫(yī)藥體制改革進一步開展。