中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀的研究進(jìn)展

陳曹華　李沛楨　周華亮　馬濰珩　劉汝專

中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀的研究進(jìn)展

陳曹華1李沛楨2周華亮2馬濰珩2劉汝專2

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

腰椎間盤突出癥患者經(jīng)過手術(shù)治療后常殘留疼痛、麻木、肌力下降等癥狀，極大影響患者腰椎功能恢復(fù)及心理狀態(tài)。因此要重視腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀的中醫(yī)辨證分型體系的建立，發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治的優(yōu)勢，文章通過對其中西醫(yī)病因病機(jī)及中醫(yī)藥治療方法（包括中藥內(nèi)服外用、針灸類、功法鍛煉、推拿、心理治療等）的梳理，以期給廣大學(xué)者的臨床工作提供幫助。

腰椎間盤突出癥；殘留癥狀；中醫(yī)藥；研究現(xiàn)狀

引言

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）是常見的腰椎退行性疾病及腰腿痛病因，給患者帶來了極大的痛苦。臨床上80%～90%的患者可通過非手術(shù)治療而緩解甚至治愈，但當(dāng)患者臨床癥狀過于嚴(yán)重、經(jīng)正規(guī)保守治療無效時(shí)，手術(shù)治療被認(rèn)為是最終的根治療法[1]。然而臨床調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，LDH患者經(jīng)手術(shù)治療后，短期內(nèi)大部分患者的臨床癥狀可得到解除或緩解，但遠(yuǎn)期療效欠佳，仍有相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)術(shù)后殘留癥狀[2]，常以腰痛、下肢麻木、無力、跛行等癥狀為主，也有部分患者早期新發(fā)腰痛或大腿后方痛，甚至較術(shù)前加重[3]，這些術(shù)后癥狀未完全緩解或緩解后重新出現(xiàn)，或新發(fā)其他部位的新的癥狀的情況，統(tǒng)稱為LDH術(shù)后殘留癥狀。西醫(yī)治療主要有西藥、理療、再次手術(shù)治療等，但往往存在產(chǎn)生藥物副作用或療效欠佳等不足，而中醫(yī)藥對此殘留癥狀的治療方式多樣、療效顯著，具有其獨(dú)特的優(yōu)勢。本文通過對近年來中醫(yī)藥治療該病的研究結(jié)果進(jìn)行綜述，希望能給廣大臨床工作者選擇治療方案時(shí)提供一些思路。

1 中西醫(yī)對LDH術(shù)后殘留癥狀發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識

1.1 LDH術(shù)后殘留癥狀的西醫(yī)認(rèn)識

西醫(yī)認(rèn)為，LDH術(shù)后殘留癥狀發(fā)病機(jī)制主要涉及LDH引起的炎癥反應(yīng)、外周敏感化、神經(jīng)根再次受壓、神經(jīng)根長期受壓受損而導(dǎo)致慢性神經(jīng)根病、后硬膜外疤痕組織形成后對神經(jīng)根的牽扯壓迫、術(shù)后脊柱穩(wěn)定性破壞及社會心理等方面[4,5]。目前LDH手術(shù)中，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤摘除術(shù)、顯微內(nèi)窺鏡間盤切除等微創(chuàng)手術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血量少、住院時(shí)間短、療效佳等優(yōu)勢被有術(shù)后外觀需求和年老體弱對開放式手術(shù)耐受程度較差的患者歡迎，但這些手術(shù)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，術(shù)者對手術(shù)的不熟練再加上術(shù)中視野局限等可能導(dǎo)致術(shù)式選擇不當(dāng)、術(shù)中定位不準(zhǔn)、術(shù)中過度牽拉或刺激神經(jīng)、手術(shù)解壓不徹底等，這些因素也都可能引起術(shù)后殘留癥狀[6-8]。

1.2 LDH術(shù)后殘留癥狀的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)暫時(shí)沒有與LDH術(shù)后殘留癥狀相對應(yīng)的病名，但根據(jù)患者術(shù)后所出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，仍屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“痹證”“腰腿痛”范疇?？煽醋鞅宰C經(jīng)侵入性治療后正虛邪戀的狀態(tài)，其病因、病機(jī)、病性及病理因素等與LDH相同，其多由素體腎氣虧虛所致，加之術(shù)中金刃損傷導(dǎo)致筋脈受損產(chǎn)生離經(jīng)之血而阻滯脈絡(luò)，瘀血內(nèi)停，氣血運(yùn)行受阻，氣機(jī)升降失常，氣滯血瘀，不通則痛；瘀血內(nèi)停致使新血不生，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛。風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲可加重病情。因此，該病病性屬本虛標(biāo)實(shí)，腎虛為本，氣滯血瘀、風(fēng)寒濕熱邪侵襲為標(biāo)。

關(guān)于LDH術(shù)后殘留癥狀發(fā)生的病因病機(jī)，各家有許多不同論述。孫杰等[9]認(rèn)為LDH術(shù)后殘留癥狀屬有形實(shí)邪已去、肝腎虧虛之本未復(fù)，因有形實(shí)邪位于督脈，阻滯經(jīng)絡(luò)傷及督脈陽氣之運(yùn)行而致陽氣虧虛，故術(shù)后多屬腎陽受損；術(shù)后瘀血等新生實(shí)邪阻滯督脈累及衛(wèi)陽不足，故外邪易于侵襲機(jī)體發(fā)病。病機(jī)總屬腎陽虧虛，衛(wèi)陽不足，外邪侵襲。吳亞東等[10]提出LDH術(shù)后殘留麻木癥狀與氣血有著密切的關(guān)系，認(rèn)為LDH患者術(shù)前局部受髓核壓迫、術(shù)中被金刃損傷，可致局部出現(xiàn)離經(jīng)之血，瘀血阻滯、氣血失暢，久病正氣虧虛、筋脈失養(yǎng)，從而形成本虛標(biāo)實(shí)血痹之證，可從血痹論治LDH術(shù)后殘留癥狀。

2 LDH術(shù)后殘留癥狀的中醫(yī)藥治療方法

2.1 中藥治療

中藥治療主要分為中藥內(nèi)服和中藥外用兩種方法。臨床研究已證實(shí)，中藥治療LDH術(shù)后殘留癥狀可以起到增強(qiáng)機(jī)體免疫力、改善循環(huán)和代謝、降低血管通透性、消除神經(jīng)和肌肉的水腫及痙攣、減少炎癥損害及刺激、避免神經(jīng)根粘連、促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的作用，能夠有效緩解患者術(shù)后殘留癥狀，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，以提高患者生活質(zhì)量[11]。

2.1.1 中藥內(nèi)服

康曉樂等[12]使用益腎活血舒筋方治療腎虛血瘀型腰椎間盤突出癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者行椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)后，加用益腎活血舒筋方口服治療4周，其總有效率高達(dá) 90.3%，遠(yuǎn)高于單純孔鏡下的70.7%。認(rèn)為益腎活血舒筋方可能通過調(diào)控LDH患者免疫微環(huán)境，促進(jìn)炎性因子IL-1β、IL-6及疼痛介質(zhì)PGE2、5-HT消除，有效改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)患者神經(jīng)癥狀的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。陳揚(yáng)等[13]使用芍藥木瓜湯加減治療36例LDH術(shù)后患者，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)反跳性疼痛，認(rèn)為芍藥木瓜湯加減有改善病變組織及其周圍的微循環(huán)、減少炎性滲出、緩解組織水腫、促進(jìn)組織修復(fù)的功效，可緩解疼痛癥狀、改善腰椎功能，預(yù)防術(shù)后發(fā)生反跳性疼痛的發(fā)生。梁科勇等[14]認(rèn)為LDH術(shù)后患者機(jī)體受手術(shù)創(chuàng)傷而致氣血運(yùn)行不暢、脈絡(luò)受損、肢體失于濡養(yǎng)，治療應(yīng)以活血止痛、益氣養(yǎng)血為法，使用八珍湯治療LDH微創(chuàng)孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)用八珍湯治療的患者較之單純手術(shù)治療的患者術(shù)后疼痛明顯緩解，能有效改善臨床癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量。

2.1.2 中藥外用

中藥外用主要通過中藥貼敷、熱熨、熏洗等方式改善局部血運(yùn)、消除炎癥，起到散寒止痛、舒筋活絡(luò)的作用。具有直接作用于病變部位、鼓舞正氣驅(qū)邪外出的優(yōu)勢，且避免了藥物首過效應(yīng)及對肝、腎的損傷，操作簡單方便，舒適性強(qiáng)，患者治療依從度高[15]。有學(xué)者[16,17]使用中藥熏洗治療LDH術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)使用中藥熏洗治療后的患者其疼痛癥狀較對照組明顯緩解，腰椎功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，認(rèn)為中藥熏洗能改善循環(huán)，促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，降低炎癥因子水平，加速組織修復(fù)。沈向楠等[18]使用沖擊波聯(lián)合展筋活血方外敷治療46例LDH椎間孔鏡術(shù)后殘余腰骶部疼痛患者，14天后治療總有效率達(dá)82.61%，治療后１個(gè)月回訪沒有復(fù)發(fā)，療效穩(wěn)定，認(rèn)為沖擊波與中藥外敷相結(jié)合，能夠糾正腰椎的生物力學(xué)平衡，緩解LDH術(shù)后殘余腰骶部疼痛，并且無非甾體類藥物的毒副作用，遠(yuǎn)期療效較好。

2.2 針灸類相關(guān)治療

2.2.1 針法

LDH是針灸的優(yōu)勢病種之一，其作用機(jī)制是多途徑的，能夠起到延緩椎間盤退變、降低炎癥因子水平、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)自身免疫反應(yīng)、促進(jìn)肌肉和神經(jīng)損傷的修復(fù)、改善循環(huán)等多種功效[19]。黃穎[20]將100例腰LDH術(shù)后遺留疼痛患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組50例，對照組使用常規(guī)西藥治療，研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療，經(jīng)治療后研究組總有效率達(dá)96%，高于對照組的78%，認(rèn)為針灸能改善微循環(huán)，減輕神經(jīng)水腫和炎癥刺激，緩解疼痛。丁秀芳等[21]通過電針治療LDH術(shù)后殘留癥狀患者，4周后電針組的改善率遠(yuǎn)高于使用常規(guī)西藥治療，認(rèn)為使用電針治療LDH病變節(jié)段的術(shù)后殘留癥狀，能夠顯著減輕術(shù)后腰部疼痛，改善神經(jīng)根炎性病變。葉必宏等[22]使用溫針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療LDH術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)溫針灸可調(diào)節(jié)疼痛相關(guān)因子表達(dá)，有利于減輕局部疼痛和改善腰椎功能，提升康復(fù)速度，且不良事件發(fā)生率低，安全性好。針法的其他應(yīng)用方法如刺絡(luò)放血法[23]臨床上也取得了比較好的療效。

目前臨床上針刺方法多樣，以溫針、電針、腹針、浮針、平衡針及常規(guī)針刺多見，常規(guī)針刺可能療效較前者稍差[24]，施術(shù)者在臨床運(yùn)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)各個(gè)患者的個(gè)體差異，選擇有針對性的方法靈活應(yīng)用。

2.2.2 針刀

針刀能到達(dá)一般保守治療方法無法到達(dá)的深部組織，直接切割、剝離粘連軟組織，解除神經(jīng)的壓迫，疏通局部經(jīng)絡(luò)，改善局部血液循環(huán)，減少炎癥反應(yīng)。并且針刀刺激量大，能興奮病變組織，激活體內(nèi)自身修復(fù)能力和免疫功能，從而消除炎性反應(yīng)，也能刺激周圍神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能，改善循環(huán)、修復(fù)受損神經(jīng)[25,26]。徐昆等[27]在臀大肌注射神經(jīng)妥樂平的基礎(chǔ)上聯(lián)用小針刀治療，治療后聯(lián)用小針刀的患者腰部功能顯著改善，血清炎性細(xì)胞因子水平下降明顯，有效率高達(dá)95%。傳統(tǒng)針刀操作是盲視下的操作，其安全性、精準(zhǔn)性都受到一定限制，目前針刀可視化研究的進(jìn)展顯著提高了療效，極大減少了并發(fā)癥，使針刀療法有了更廣闊的臨床應(yīng)用前景[28]。王寶劍等[29]使用超聲引導(dǎo)下針刀聯(lián)合經(jīng)椎間孔神經(jīng)根阻滯治療LDH患者，總有效率為87.5%，且無不良事件發(fā)生，體現(xiàn)了可視化針刀技術(shù)的安全性、有效性。

2.2.3 艾灸

艾灸具有溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、散寒止痛等功效，具有無痛、便捷、舒適度高的優(yōu)勢。沈宋炎[30]使用隨身灸聯(lián)合西藥治療LDH術(shù)后下肢麻木患者，發(fā)現(xiàn)使用隨身灸聯(lián)合西藥能有效緩解患者LDH術(shù)后下肢麻木癥狀，縮小麻木面積，加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度，認(rèn)為隨身灸的熱量能刺激腧穴，改善局部循環(huán)，從而改善麻木癥狀。俞銀梅等[31]使用艾灸治療LDH術(shù)后患者，總有效率為94.3%，認(rèn)為艾灸通過對局部的溫?zé)岽碳ず桶莸乃幜ψ饔眉ぐl(fā)經(jīng)氣、促進(jìn)傳感，刺激患者穴位，通過調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)以調(diào)整患者術(shù)后紊亂的生理功能，舒緩肌肉，緩解疼痛，改善微循環(huán)，消除局部水腫、炎癥。

2.3 功法、康復(fù)鍛煉

適當(dāng)?shù)男g(shù)后功能訓(xùn)練可增強(qiáng)肌肉力量，緩解肌肉緊張狀態(tài)，增強(qiáng)脊柱的整體穩(wěn)定性，消除術(shù)后水腫，緩解組織間壓力，改善循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)的代謝，緩解疼痛，保持神經(jīng)根牽拉狀態(tài)，避免神經(jīng)根粘連[32,33]。黃曉春[34]使用飛燕式康復(fù)訓(xùn)練治療LDH術(shù)后患者有效率達(dá)97.73%，認(rèn)為飛燕式康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)腰部肌肉的恢復(fù)、增加腰椎的穩(wěn)定性、改善腰部組織循環(huán)，促進(jìn)患者康復(fù)。趙小宇[35]使用太極拳干預(yù)LDH術(shù)后患者康復(fù)，發(fā)現(xiàn)太極拳通過全身協(xié)調(diào)統(tǒng)一的運(yùn)動，增加肌肉耐力及協(xié)調(diào)能力、提高腰椎穩(wěn)定性、緩解腰椎肌肉疲勞、改善循環(huán)、抑制炎癥反應(yīng)、緩解疼痛，并且有一定改善心理狀態(tài)的作用。

2.4 推拿治療

中醫(yī)按摩手法具有化瘀散結(jié)、通經(jīng)止痛作用，可起到緩解肌肉痙攣、改善循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)、緩解神經(jīng)根壓迫和粘連、促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)效果[36]。通過患者主動訓(xùn)練與醫(yī)生被動推拿康復(fù)治療相結(jié)合，促進(jìn)機(jī)體整體的氣血流暢。夏玲玲[36]使用按摩聯(lián)合艾灸治療LDH術(shù)后遺留疼痛患者，使用?動、按揉等手法對適宜穴位進(jìn)行推拿，經(jīng)治療后患者JOA下腰痛評價(jià)表各項(xiàng)評分均較治療前提高，認(rèn)為推拿可起到補(bǔ)腎強(qiáng)腰、化瘀散寒、通絡(luò)止痛的功效。

2.5 心理治療

LDH術(shù)后殘留癥狀帶來的長期持續(xù)的不適感，會極大影響患者術(shù)后腰椎功能的康復(fù)，以至于讓患者產(chǎn)生手術(shù)效果欠佳或是手術(shù)失敗引發(fā)了其他損傷的想法，影響患者身心健康。有研究表明恐懼、焦慮和抑郁等心理因素對LDH患者的治療效果存在不利影響[38,39]。其機(jī)制可能與抑郁導(dǎo)致軀體活動的減少和執(zhí)行型認(rèn)知障礙而阻礙患者恢復(fù)，以及焦慮等情緒使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激免疫改變，導(dǎo)致炎癥因子水平上升等有關(guān)[40]。崔盈等[41]通過中醫(yī)情志療法結(jié)合八段錦操治療LDH術(shù)后患者，使患者正確認(rèn)識疾病，調(diào)節(jié)情緒，提高自信，使患者更積極的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，提高患者生活質(zhì)量，取得了良好效果。情志致病在中醫(yī)理論中有重要地位，但不論是中醫(yī)還是西醫(yī)，在“痹癥”“LDH”的治療中，心理康復(fù)治療的研究都相對匱乏，在今后的研究中可能需要對術(shù)后患者的心理康復(fù)治療進(jìn)行更多的嘗試。

2.6 綜合治療

臨床床上治療LDH術(shù)后殘留癥狀的方法多種多樣，僅采用某一種方法治療可能會因?yàn)榀熜н^于單一而難以取得較為理想臨床療效，故采用多種療法相結(jié)合的綜合治療能更全面的對患者臨床癥狀進(jìn)行治療，符合中醫(yī)學(xué)中“內(nèi)外兼治”“整體觀念”的理念，即既有側(cè)重，又著重整體，在臨床應(yīng)用中取得了令人滿意的臨床療效。安雪梅等[42]使用三聯(lián)療法聯(lián)合情志護(hù)理治療LDH術(shù)后殘留癥狀患者，通過針灸、艾灸、拔罐等多種治法，配合情緒疏導(dǎo)，既緩解了患者臨床癥狀，又改善患者了心理狀態(tài)，具有臨床推廣價(jià)值。崔巖等[43]使用身痛逐瘀湯、推拿及針灸聯(lián)合治療LDH患者，總有效率為98.11%，有效減輕患者疼痛和改善活動功能，具有較好的應(yīng)用前景。

3 結(jié)束語

LDH術(shù)后殘留癥狀的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，對患者身心健康有巨大影響。西醫(yī)治療主要有西藥、理療及再次手術(shù)治療等方式，但西藥的長期使用可能導(dǎo)致胃腸道不適等副作用，并且有遠(yuǎn)期療效欠佳、部分理療儀器需專業(yè)人員操作且療效單一等不足，再次手術(shù)治療會給患者帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及再次手術(shù)的痛苦，并且有依舊無法完全改善殘留癥狀的可能。中醫(yī)藥治療以其簡、便、廉、療效確切、安全性高等獨(dú)特優(yōu)勢日趨流行，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。當(dāng)然，使用中醫(yī)藥療法時(shí)也應(yīng)綜合考慮，如中藥內(nèi)服治療雖然副作用少、療效穩(wěn)定，但具有不能即時(shí)緩解癥狀的局限性。中藥外用、艾灸等外治法操作簡單方便，舒適性強(qiáng)，但部分患者使用外用藥物易出現(xiàn)如皮膚過敏、燒燙傷等情況，臨床應(yīng)用時(shí)需觀察施術(shù)部位的情況；針法類治療痛癥、局部炎癥等病癥臨床效果值得肯定，但LDH術(shù)后殘留癥狀患者已遭受手術(shù)金刃的損傷，臨床上需要醫(yī)生謹(jǐn)慎選擇針刀等治療方式，考慮造成二次傷害的可能；康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)全身的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，但對患者依從性要求較高，且需要注意操作的規(guī)范性，避免不當(dāng)鍛煉方式導(dǎo)致的其他損傷；推拿治療需要注意施術(shù)部位及力度；綜合療法是符合中醫(yī)整體觀念的治療方式，不拘于特定形式，但需要考慮患者身體耐受情況和經(jīng)濟(jì)因素，爭取達(dá)到一個(gè)較好的平衡。建議今后在進(jìn)行中醫(yī)藥治療LDH術(shù)后殘留癥狀的臨床觀察研究中，應(yīng)進(jìn)行術(shù)后的中醫(yī)辨證分型，考慮術(shù)后病機(jī)的變化，使其符合中醫(yī)辨證論治的規(guī)范，增強(qiáng)研究結(jié)果的可信度，發(fā)揮出中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢，針對不同患者的不同疾病階段，采取合適的治療方案。

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Research Status of Postoperative Residual Symptoms of Lumbar Intervertebral Disc Herniation Treated with Traditional Chinese Medicine

Patients with lumbar disc herniation often have residual symptoms such as pain, numbness and muscle strength decline after surgical treatment, which greatly affects the recovery of lumbar function and psychological state. Therefore, we should pay attention to the establishment of TCM syndrome differentiation and classification system for residual symptoms of lumbar disc herniation after operation, and give full play to the advantages of TCM syndrome differentiation and treatment. This paper combs the etiology and pathogenesis of Western medicine and the treatment methods of traditional Chinese medicine (including internal and external use of traditional Chinese medicine, acupuncture, exercise, massage, psychotherapy, etc.) in order to provide help for the clinical work of scholars.

lumbar disc herniation; residual symptoms; traditional Chinese medicine; research status

R681

A

1008-1151(2022)06-0112-04

2022-03-25

陳曹華（1995－），男，廣西中醫(yī)藥大學(xué)在讀碩士研究生，研究方向?yàn)榧怪嚓P(guān)疾病的診治。

劉汝專（1964－），男，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院主任醫(yī)師，研究方向?yàn)榧怪嚓P(guān)疾病的診治。