消化內(nèi)鏡在小兒普外科疾病中的應(yīng)用進(jìn)展

趙紅梅 張文婷 游潔玉

湖南省兒童醫(yī)院消化營養(yǎng)科，長沙 410007

自1984年兒童消化內(nèi)鏡技術(shù)首次開展以來，其診療水平飛速發(fā)展，兒童消化內(nèi)鏡操作已由最初的胃腸鏡擴(kuò)展至小腸鏡、超聲內(nèi)鏡及膠囊內(nèi)鏡，由單純的診斷性檢查進(jìn)階到治療性操作[1]。許多既往需要外科手術(shù)治療的疾病，如食管良性狹窄、賁門失弛緩癥、先天性肥厚性幽門狹窄、消化道息肉、單純性闌尾炎等均可通過消化內(nèi)鏡進(jìn)行治療，且療效顯著、安全簡便、治療費(fèi)用下降，帶來了良好的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益。但由于兒童年齡小，配合困難，且腔道狹小、腸腔壁薄，操作風(fēng)險(xiǎn)較成人大，需要醫(yī)師熟練掌握內(nèi)鏡檢查技術(shù)后方可開展治療性操作。本文系統(tǒng)闡述消化內(nèi)鏡在小兒普外科疾病中的應(yīng)用進(jìn)展。

一、食管良性狹窄

兒童食管狹窄臨床較常見，以良性狹窄為主，分為先天性狹窄和后天獲得性狹窄兩種，如食管膜或者蹼引起的狹窄、先天性食管纖維肌肉性狹窄、食管腐蝕傷或異物引起的狹窄、外科手術(shù)后吻合口狹窄、食管氣管瘺以及嚴(yán)重胃食管反流引起的狹窄等。主要表現(xiàn)為吞咽困難、嘔吐、嗆咳等，嚴(yán)重者還可引起反復(fù)呼吸道感染、營養(yǎng)吸收障礙及生長發(fā)育遲緩，甚至死亡。目前已開展的內(nèi)鏡下治療方式有：內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)(三級(jí)球囊擴(kuò)張術(shù)、探條擴(kuò)張術(shù))、內(nèi)鏡下切開術(shù)、內(nèi)鏡下支架置入術(shù)、內(nèi)鏡下磁吻合術(shù)及局部藥物注射治療等。由于內(nèi)鏡下治療具有創(chuàng)傷小、可維持腔道結(jié)構(gòu)完整、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，因而成為兒童良性食管狹窄的主要治療方法，僅有極少數(shù)內(nèi)鏡下治療失敗或懷疑有惡性轉(zhuǎn)化者才考慮外科手術(shù)干預(yù)[2-3]。

(一)內(nèi)鏡下球囊或探條擴(kuò)張術(shù)

內(nèi)鏡下球囊或探條擴(kuò)張術(shù)是大多食管良性狹窄的首選治療方案。球囊擴(kuò)張術(shù)通過三級(jí)球囊的徑向力擴(kuò)張狹窄環(huán)周的病變組織，引起狹窄部一處或幾處撕裂，從而緩解狹窄，可使近90%的食管狹窄患兒獲得臨床緩解；而探條擴(kuò)張除徑向力作用外還有向前的剪切力作用[4]。最近一項(xiàng)Meta分析對(duì)比了在不同病因食管狹窄中使用探條和球囊擴(kuò)張的情況，發(fā)現(xiàn)二者在緩解癥狀、12個(gè)月后復(fù)發(fā)率、術(shù)后出血或穿孔方面并無明顯差異[5]。但由于球囊擴(kuò)張是在內(nèi)鏡直視下完成，可避免反復(fù)放射線的輻射，故目前選擇內(nèi)鏡下三級(jí)球囊擴(kuò)張術(shù)更多。實(shí)施兒童三級(jí)球囊擴(kuò)張術(shù)需注意以下幾點(diǎn)： ①球囊擴(kuò)張器直徑大小的選擇需依據(jù)食管造影結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，擴(kuò)張最終直徑以達(dá)到患兒拇指粗細(xì)即可，即“拇指原則”； ②為防止瘢痕大量增生，擴(kuò)張間隔時(shí)間以1～2周為宜； ③擴(kuò)張5次以上仍有反復(fù)狹窄者應(yīng)考慮難治性食管狹窄，建議更改治療方式。內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)的主要并發(fā)癥有出血、穿孔、菌血癥、氣胸、膿胸、乳糜胸、縱隔氣腫、縱隔感染、膿腫及食管氣管瘺等，術(shù)前全面評(píng)估非常重要。另外，胸外科、普外科等多學(xué)科會(huì)診討論可為消化內(nèi)鏡下治療保駕護(hù)航[6-7]。

(二)內(nèi)鏡下狹窄切開術(shù)

既往對(duì)于難治性食管狹窄患兒多采取食管重建術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，且可能出現(xiàn)術(shù)后再狹窄或需要再手術(shù)。近年來，內(nèi)鏡下切開術(shù)治療兒童難治性食管狹窄的報(bào)道越來越多，Tan等[8]使用內(nèi)鏡下切開術(shù)治療兒童難治性食管吻合口狹窄，取得了較滿意的療效。Zhou等[9]近期報(bào)道了其對(duì)球囊擴(kuò)張治療失敗的先天性食管狹窄、化學(xué)性燒傷及食管閉鎖術(shù)后狹窄患兒，采用內(nèi)鏡下切開術(shù)、支架置入術(shù)或聯(lián)合治療，約73.3%的患兒獲得緩解。

(三)內(nèi)鏡下支架置入術(shù)

內(nèi)鏡下支架置入術(shù)也是難治性食管狹窄的重要治療手段。Wang等[10]對(duì)14例難治性食管狹窄患兒行全覆膜金屬支架置入術(shù)，取得良好療效。根據(jù)歐洲指南推薦支架置入適應(yīng)證： ①食管中下段的短-中度狹窄，球囊擴(kuò)張3～5次以上短期內(nèi)仍反復(fù)狹窄； ②食管狹窄早期行球囊擴(kuò)張治療，狹窄后擴(kuò)張直徑>5 mm； ③有食管穿孔或食管瘺[11]。但目前尚無兒童專用全覆膜食管支架，需經(jīng)消化道造影或CT及內(nèi)鏡檢查評(píng)估后個(gè)體化定制。內(nèi)鏡下支架置入注意事項(xiàng)包括： ①患兒年齡超過5歲； ②放置時(shí)狹窄段應(yīng)位于支架中間，支架長度應(yīng)比狹窄段長3～4 cm； ③置入時(shí)間不可過長，應(yīng)根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)及時(shí)調(diào)整；目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為支架在體內(nèi)放置時(shí)間以4～6周為宜，時(shí)間過長支架回收困難，時(shí)間過短難以達(dá)到滿意效果； ④支架置入術(shù)的主要并發(fā)癥為胸痛、嘔吐、支架移位、炎性息肉增生，遠(yuǎn)期并發(fā)癥為再狹窄[11]。

(四)局部藥物治療

經(jīng)內(nèi)鏡于食管狹窄處注射藥物，常用藥物為激素和化療藥物，如曲安奈德、甲潑尼龍、絲裂霉素、博來霉素等。目前臨床應(yīng)用較多的是曲氨奈德以及絲裂霉素；可與內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)、切開術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，以降低食管狹窄的復(fù)發(fā)率及所需擴(kuò)張次數(shù)[12]。

(五)內(nèi)鏡下磁吻合術(shù)

這是一種利用磁性材料之間的磁場作用力使受壓組織發(fā)生缺血壞死并脫落，同時(shí)使得相鄰組織與黏膜重新愈合的吻合方法。主要應(yīng)用于狹窄處閉鎖或無法通過導(dǎo)絲接近閉鎖狀態(tài)的患兒。目前有少量關(guān)于內(nèi)鏡下磁吻合術(shù)治療兒童食管狹窄獲成功的報(bào)道，但均存在病例數(shù)少、隨訪時(shí)間短的問題，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步驗(yàn)證[13]。

二、賁門失弛緩癥

賁門失弛緩癥(achalasia of cardia，AC)是一種罕見的原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，表現(xiàn)為食管下段括約肌松弛功能減退和食管蠕動(dòng)減弱。目前AC的治療以降低食管下段括約肌壓力和緩解吞咽困難為主。傳統(tǒng)治療包括藥物治療、肉毒桿菌毒素注射、球囊擴(kuò)張術(shù)以及Heller 肌切開術(shù)。國際食管疾病學(xué)會(huì)(International Society for Diseases of the Esophagus，ISDE)不建議將肉毒桿菌毒素注射作為兒童AC的首選，且認(rèn)為內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)療效有限，30%～75%的兒童后續(xù)需要手術(shù)治療[14]。外科Heller肌切開術(shù)因療效確切，被視為AC治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長、費(fèi)用高，且可能出現(xiàn)穿孔、食管反流和狹窄等并發(fā)癥[15]。近年來，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)作為一種通過食管黏膜下隧道進(jìn)行肌切開的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，受到越來越多人的關(guān)注。2015年周平紅等[16]首次報(bào)道了我國應(yīng)用POEM治療兒童AC的案例，手術(shù)成功率達(dá)96.3%，且無POEM相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；最長隨訪時(shí)間為38個(gè)月，癥狀緩解率達(dá)100%。劉超等[17]比較了腹腔鏡Heller術(shù)及POEM術(shù)在兒童AC中的療效，認(rèn)為二者均可用于兒童AC的治療，療效確切，且術(shù)后均未發(fā)生食管狹窄及胃食管反流；而POEM術(shù)手術(shù)時(shí)間較短、出血量較少。ISDE指南已將POEM作為治療Ⅰ型和Ⅱ型賁門失弛緩癥的主要方法，以及Ⅲ型賁門失弛緩癥的優(yōu)選療法。但存在重度糜爛性食管炎、嚴(yán)重凝血功能障礙、門靜脈高壓及既往曾接受過損傷食管黏膜完整性或?qū)е吗つは吕w維化治療的患兒不宜行POEM[14]。POEM的并發(fā)癥主要有氣漏(皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、氣腹等) 、肺炎、發(fā)熱 (體溫≥38℃ )、嚴(yán)重術(shù)后疼痛、黏膜損傷、穿孔和反流等。氣體相關(guān)性不良反應(yīng)在使用CO2供氣后發(fā)生率降低[27]。多數(shù)并發(fā)癥具有自限性，少數(shù)患兒予對(duì)癥處理后可緩解。胃食管反流是POEM的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。POEM術(shù)后初次療效評(píng)估通常在術(shù)后2～4周進(jìn)行，包括主觀癥狀評(píng)估和胃鏡檢查，必要時(shí)復(fù)查食管測壓及鋇餐檢查等，之后每年復(fù)查1次主觀癥狀評(píng)估和胃鏡檢查[16]。

三、先天性肥厚性幽門狹窄

先天性肥厚性幽門狹窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis,CHPS)是由于幽門環(huán)肌肥厚、增生，引起幽門管腔狹窄而導(dǎo)致的機(jī)械性幽門梗阻，是新生兒和嬰幼兒常見的消化道畸形之一。傳統(tǒng)治療方式多采用外科開腹和腹腔鏡下幽門環(huán)形肌切開術(shù)。腹腔鏡下手術(shù)相較于開腹手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，隨著經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)的出現(xiàn)，POEM治療兒童AC以及經(jīng)口內(nèi)鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)(gastric peroral endoscopic myotomy，G-POEM)治療成人胃輕癱均有成功的報(bào)道[18]。2019年Kozlov等[19]首次報(bào)道了1例體重4 200 g的1月齡嬰兒行G-POEM，手術(shù)時(shí)間為65 min，術(shù)中無出血和(或)黏膜穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6 h即進(jìn)食，次日出院，隨訪無幽門狹窄復(fù)發(fā)、肌切開術(shù)不完全等術(shù)后早期或晚期并發(fā)癥。近年來國內(nèi)也逐步開展了G-POEM治療CHPS，張含花等[20]、Liu等[21]報(bào)道G-POEM可有效解除梗阻，緩解癥狀，術(shù)中無出血；雖部分患兒出現(xiàn)氣腹，但通過無菌穿刺針放氣、鈦夾封閉創(chuàng)面后緩解。術(shù)后隨訪患兒未再出現(xiàn)狹窄，且體重明顯增加。POEM可經(jīng)黏膜下隧道直視下全層、完整切開肥厚、增生的幽門環(huán)肌，肌層切開深度精準(zhǔn)，可有效解除幽門梗阻；由于保留了幽門管黏膜的完整，因而避免了繼發(fā)性幽門梗阻。CHPS多為6月齡以下小嬰兒，胃腔操作空間極有限、胃壁薄，因此要求行G-POEM的手術(shù)者具有豐富的內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)選擇黏膜下隧道開口位置，縮短隧道長度，避免迷失方向。

四、胰膽道疾病

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)在胰膽疾病的診治中具有重要作用。1976年首次使用成人十二指腸鏡成功對(duì)兒童行ERCP，隨后ERCP在兒童胰膽道疾病的應(yīng)用逐步增加[22]。近年來MRCP對(duì)膽胰管疾病的診斷已具有較高的敏感度和特異度，取代了大部分診斷性ERCP。但在嬰兒中，MRCP可能無法顯示完整的肝外膽管，或者因患兒配合度欠佳而無法獲得清晰的圖像；在確診1歲以內(nèi)嬰兒膽汁淤積性黃疸方面，ERCP更優(yōu)于MRCP，可避免不必要的手術(shù)[23]。新生兒和嬰兒期膽汁淤積、膽道閉鎖不能通過影像學(xué)檢查明確時(shí)可選擇ERCP；1～6歲兒童ERCP最常見診斷是膽總管囊腫和膽總管結(jié)石；7～18歲ERCP 常見診斷是膽總管結(jié)石、胰腺炎和胰膽管損傷[24]。此外，ERCP在兒童膽道狹窄及膽管漏、胰腺分裂癥、先天性膽總管囊腫與胰膽管合流異常、胰管斷裂等疾病中的應(yīng)用均已有報(bào)道，并取得了肯定的療效[25]。目前，兒童ERCP治療性操作中最常見的疾病是膽總管結(jié)石和慢性胰腺炎。ERCP取石包括內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)、網(wǎng)籃/球囊取石等，已成為治療膽總管結(jié)石的主流術(shù)式。對(duì)于胰腺炎，ERCP治療的主要目的是解除梗阻、引流胰液、緩解疼痛，包括內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)、內(nèi)鏡下胰管擴(kuò)張和胰管支架植入術(shù)等[26]。在行ERCP前應(yīng)先排除胰腺炎的非解剖性病因，如感染、代謝疾病、全身性疾病、藥物誘發(fā)的胰腺炎和鈍挫傷。ERCP為有創(chuàng)性操作，其并發(fā)癥主要包括術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔、應(yīng)激性高血糖和感染等，以術(shù)后胰腺炎最多見，絕大多數(shù)患兒經(jīng)過積極治療后可得到有效控制。國外兒童ERCP的并發(fā)癥發(fā)生率約10%，國內(nèi)為7.2%～14.1%[23,27]。兒童十二指腸管腔小，操作空間有限、難度大，醫(yī)師操作熟練程度、術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估、術(shù)式選擇可直接影響療效及并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道可根據(jù)患兒體重選擇相應(yīng)十二指腸鏡，體重10 kg以下患兒首選兒童十二指腸鏡，體重10 kg以上患兒可使用成人十二指腸鏡，但需警惕壓迫患兒氣管，術(shù)中需動(dòng)態(tài)觀察血氧飽和度[28]。

五、先天性十二指腸膈膜

先天性十二指腸膈膜(congenital duodenal membranes，CDM)是一種罕見病，發(fā)病率為1/40 000～1/9 000，表現(xiàn)為反復(fù)間歇性嘔吐，嘔吐物多為奶液或宿食，含或不含膽汁。CDM癥狀出現(xiàn)的早晚與隔膜孔大小有關(guān)，隔膜可位于十二指腸的任何部位，但以十二指腸第二段壺腹部多見[29]。CDM的傳統(tǒng)治療方式為開腹或腹腔鏡手術(shù)，雖療效明顯，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、腸粘連及梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。日本學(xué)者Okamatsu等[30]于1989年首次報(bào)道胃鏡下電凝切除十二指腸膈膜，隨后越來越多的術(shù)式應(yīng)用于CDM，如球囊擴(kuò)張、切開、切除及激光等。國內(nèi)外均有研究顯示內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療CDM有效，但單純球囊擴(kuò)張存在狹窄復(fù)發(fā)的可能[31-32]。汪星等[33]報(bào)道采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)聯(lián)合或不聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療5例CMD，當(dāng)膈膜位于十二指腸乳頭肛側(cè)時(shí)，在保護(hù)乳頭前提下可直接行ESD切除；當(dāng)隔膜位于十二指腸乳頭口側(cè)時(shí)，則先行球囊擴(kuò)張，使用超細(xì)內(nèi)鏡通過膈膜孔探查乳頭開口位置，確定位置后再行ESD切除；5例均成功切除膈膜，且術(shù)中、術(shù)后無出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪26個(gè)月癥狀無反復(fù)。本中心已在內(nèi)鏡下切除十二指腸隔膜6例，最長隨訪4年，癥狀無反復(fù)，生長發(fā)育良好。CDM內(nèi)鏡治療的關(guān)鍵是識(shí)別膈膜與十二指腸乳頭的位置關(guān)系，以避免在治療過程中損傷十二指腸乳頭。膈膜常靠近十二指腸乳頭，近2/3的患兒膈膜位于十二指腸乳頭肛側(cè)[34]。另外，鑒于兒童十二指腸空間有限且腸壁較薄，在膈膜切除前進(jìn)行充分的黏膜下注射有助于避免切割過深，并確保病變安全切除。

六、闌尾炎

闌尾炎是小兒外科常見急癥，闌尾切除術(shù)是急性闌尾炎的首選治療方案，但無論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后都存在一定的切口疼痛、感染、切口疝、腹腔殘余膿腫、闌尾殘株炎、闌尾殘端瘺、出血、腸粘連及腸梗阻等風(fēng)險(xiǎn)。目前觀點(diǎn)認(rèn)為闌尾并非無用器官，其具有分泌和免疫功能，并可能維持正常的結(jié)腸菌群。2012年我國劉冰熔教授首次提出了新的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方案，即內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)(endoscopic retrograde appendicitis therapy,ERAT)[35-36]。目前ERAT已成熟應(yīng)用于成人急性單純闌尾炎患者，并取得良好效果。賈培麗等[37]比較了ERAT和腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療兒童單純性闌尾炎的療效及安全性，ERAT組在術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于腹腔鏡闌尾切除術(shù)組，提示ERAT治療兒童單純性闌尾炎安全有效，且術(shù)后闌尾炎復(fù)發(fā)率低(6%)。ERAT主要適用于單純性闌尾炎，對(duì)存在壞疽、穿孔和闌尾周圍膿腫的復(fù)雜性闌尾炎目前仍需要外科干預(yù)。由于此前ERAT操作過程中需要X線輔助，增加了患兒放射暴露，對(duì)兒童患者不太適宜。因此國內(nèi)專家在成人ERAT基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，提出了超聲引導(dǎo)下ERAT同樣可以有效、安全地治療兒童單純性闌尾炎，且無放射性[38]。但操作者經(jīng)驗(yàn)、患兒體型及闌尾的解剖結(jié)構(gòu)和位置可影響超聲檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。成人ERAT操作一般無需麻醉，兒童由于配合度欠佳或無法耐受，一般需麻醉下進(jìn)行。目前沒有ERAT專用的支架及網(wǎng)籃、球囊，操作時(shí)若存在糞石，可采取膽道用取石網(wǎng)籃/球囊，若糞石取出困難或闌尾腔狹窄梗阻，則可放置膽胰管塑料支架持續(xù)引流。術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)食并下床活動(dòng)。術(shù)后1～2周可酌情復(fù)查闌尾超聲或行腸鏡評(píng)估，并根據(jù)情況取出支架[39]。ERAT的并發(fā)癥發(fā)生率低，主要包括闌尾插管失敗、治療后穿孔、支架自發(fā)脫出、復(fù)發(fā)性腹痛和復(fù)發(fā)性闌尾炎等。ERAT的困難之處在于內(nèi)鏡下闌尾插管，兒童闌尾較成人細(xì)長，且位置特殊多變，與成人相比插管難度更高，因此對(duì)內(nèi)鏡操作醫(yī)生的技術(shù)要求更嚴(yán)格。

七、消化道息肉及腫塊

胃腸道息肉是最常見的消化道良性腫瘤，內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)已成為胃腸息肉的首選治療方法。既往對(duì)于胃腸道巨大息肉(直徑≥3 cm)，尤其是十二指腸及小腸巨大息肉多采用外科手術(shù)治療[40]。外科手術(shù)雖然能夠有效切除病變，但創(chuàng)傷大、費(fèi)用高。隨著兒童內(nèi)鏡下治療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)及分片黏膜切除術(shù)(endoscopic piecemeal mucosal resection,EPMR)逐步應(yīng)用于兒童胃腸道息肉或腫塊的治療，大大提高了消化道巨大息肉內(nèi)鏡下治療的有效性及安全性[41]。本中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于消化道巨大腸息肉，EPMR與外科手術(shù)療效相當(dāng)，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后禁食時(shí)間及住院時(shí)間顯著縮短，醫(yī)療費(fèi)用大大降低[42]。尤其是對(duì)于十二指腸降段巨大息肉或腫塊，由于有乳突開口及鄰近胰膽等復(fù)雜結(jié)構(gòu)，稍處理不當(dāng)可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，即使外科手術(shù)也具有很大挑戰(zhàn)。但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)，EMR、ESD、EPMR對(duì)兒童狹小腸道息肉或腫塊，甚至巨大息肉或腫塊也同樣安全、有效[43]。Huang等[44]報(bào)道了應(yīng)用ESD成功切除1例5月齡嬰兒胃巨大息肉(直徑4.2 cm)，術(shù)中有少許出血予電凝止血后停止。由此可見，對(duì)于兒童巨大息肉，只要內(nèi)鏡能發(fā)現(xiàn)的息肉幾乎都能在內(nèi)鏡下切除，對(duì)于巨大息肉的切除方法，主要包括分片分段切除，并需加大電凝指數(shù)，采取長凝短切的模式，逐步套取。對(duì)于寬基息肉或腫塊，可采取EMR或ESD徹底清除。

八、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造瘺

胃/空腸造瘺術(shù)曾是一項(xiàng)為了解決患兒進(jìn)食通道的外科手術(shù)。自1980年經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造瘺技術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy,PEG/J)應(yīng)用于臨床以來，由于其具有操作簡便及并發(fā)癥少的優(yōu)勢，目前PEG/J在歐美和日本等國家已完全替代外科胃造瘺術(shù)，成為長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒的首選方法，但國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的關(guān)注度并不十分普遍。該技術(shù)操作僅需熟練掌握胃鏡檢查即可進(jìn)行，但操作前需掌握好適應(yīng)證和禁忌證。PEG/J適應(yīng)證： ①各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致吞咽困難，需要3個(gè)月以上營養(yǎng)支持； ②顱面部畸形，需要較長時(shí)間的營養(yǎng)支持； ③腫瘤伴有營養(yǎng)不良； ④重度胃食管反流，反復(fù)吸入性肺炎[45]。PEG/J絕對(duì)禁忌證： ①出凝血功能障礙未糾正前禁忌PEG/J； ②腹膜炎； ③口咽喉部梗阻無法置入胃鏡； ④嚴(yán)重疾病急性期。PEG/J相對(duì)禁忌證： ①嚴(yán)重腹水，各種原因造成腹壁透光點(diǎn)不明； ②間位結(jié)腸和肝臟，既往復(fù)雜手術(shù)后解剖變異； ③嚴(yán)重脊柱后側(cè)凸畸形； ④免疫缺陷病。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，該項(xiàng)技術(shù)在兒童中的應(yīng)用也逐漸開展起來，據(jù)報(bào)道，目前最小體重(2.3 kg)嬰兒已經(jīng)成功進(jìn)行了PEG/J[46]。

九、術(shù)中消化內(nèi)鏡輔助及聯(lián)合內(nèi)鏡治療

近年來，消化內(nèi)鏡在兒童外科手術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用越來越廣泛，尤其是不明原因的消化道出血、小腸多發(fā)息肉及無法定性的小腸病變，外科手術(shù)或腹腔鏡探查具有較大的盲目性及局限性，術(shù)中聯(lián)合消化內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下治療不僅能提高外科手術(shù)的陽性率及治療效果，更能減輕患兒創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本中心在診治Peutz-Jegher綜合征的過程中，對(duì)于消化道難治性息肉尤其是小腸深部多發(fā)息肉，應(yīng)用腹腔鏡輔助小腸鏡下切除腸道深部多發(fā)巨大息肉取得了良好的效果，安全性高，并發(fā)癥少，有利于患兒更長時(shí)間處于無息肉狀態(tài)，是值得積極推廣的聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)[47]。

十、展望與思考

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，兒童內(nèi)鏡下治療以及術(shù)中內(nèi)鏡聯(lián)合的應(yīng)用越來越廣泛[48]。借鑒成人內(nèi)鏡診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，兒童消化內(nèi)鏡技術(shù)正迅速發(fā)展，越來越多的兒童普外科疾病可以內(nèi)鏡下經(jīng)自然腔道治療。但是，目前很多技術(shù)如POEM、G-POEM、內(nèi)鏡下治療CDM均只有小樣本的回顧性研究報(bào)道，如何把握適應(yīng)證、評(píng)價(jià)安全性及術(shù)后長期療效，仍需大樣本、前瞻性、長期隨訪性研究來明確，進(jìn)而形成適用于兒童的內(nèi)鏡操作規(guī)范、共識(shí)或指南。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為趙紅梅、張文婷，論文撰寫為趙紅梅、張文婷，論文指導(dǎo)游潔玉