“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代移動(dòng)醫(yī)療助力心臟康復(fù)

徐亞偉 孫逸凡

200072 上海市第十人民醫(yī)院 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

《中國心血管健康與疾病報(bào)告2021》數(shù)據(jù)顯示，中國心血管病死亡居城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為46.74%，城市為44.26%，推算目前中國心血管病患病人數(shù)3.3億，并且這個(gè)數(shù)字在逐年增長[1]。

心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation)是一種基于生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)干預(yù)的綜合性醫(yī)療措施，包括藥物治療、運(yùn)動(dòng)處方、認(rèn)知行為改變、精神心理干預(yù)等。心臟康復(fù)是心血管疾病二級(jí)預(yù)防的重要組成部分，可以減少心臟病患者再入院率、死亡率、心血管事件發(fā)生率，改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量，使其回歸正常生活[2]。心臟康復(fù)在國外已建立起了比較完善的體系，歐洲心臟病學(xué)會(huì)、美國心臟協(xié)會(huì)和美國心臟病學(xué)會(huì)均將心臟康復(fù)列為心血管疾病臨床診治指南推薦。全球很多國家和地區(qū)，包括美國、歐洲、日本等，都針對(duì)心臟康復(fù)制定了完善的指南、形成了成熟的模式，并給予了立法和醫(yī)療保險(xiǎn)的支持。

我國心臟康復(fù)正處于飛速發(fā)展階段，全國范圍內(nèi)的心臟康復(fù)中心數(shù)量從2012年的幾家，增長到現(xiàn)在的上千家，相關(guān)共識(shí)和指南也在不斷完善。盡管心臟康復(fù)對(duì)心血管病的益處已被反復(fù)證實(shí)，許多國家也為心臟康復(fù)提供了大力支持，但目前世界范圍內(nèi)心臟病患者康復(fù)的現(xiàn)狀仍不容樂觀。國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，各類心臟病患者的心臟康復(fù)參與率僅在10%～50%之間[3-6]。造成這一現(xiàn)象的原因主要是患者依從性不佳，其他原因包括患者對(duì)于康復(fù)的認(rèn)知不足、缺乏時(shí)間和動(dòng)力、交通不便等。這些患者的心血管事件復(fù)發(fā)率和再入院率都很高，從而導(dǎo)致生存機(jī)會(huì)和生活質(zhì)量降低[7]。為了防止這種情況發(fā)生，使更多患者能夠參與到心臟康復(fù)中來，我們需要找到一種傳統(tǒng)心臟康復(fù)的替代方案，而結(jié)合移動(dòng)醫(yī)療(mobile health，mHealth)就是一個(gè)可以極大提高患者依從性的領(lǐng)域。

1 mHealth應(yīng)用于心臟康復(fù)的發(fā)展歷史

mHealth最初應(yīng)用于心臟病患者是作為一種遠(yuǎn)程生理體征監(jiān)測手段，如歐洲EPI-MEDICS項(xiàng)目(2001—2004年)，其開發(fā)出一種便攜式心電記錄儀，通過藍(lán)牙連接患者手機(jī)，記錄心電并通過短信發(fā)送給醫(yī)生。此后，隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的發(fā)展以及智能手機(jī)的普及，這種單向的遠(yuǎn)程監(jiān)測逐漸升級(jí)成為一個(gè)系統(tǒng)性、全方位、多病種的遠(yuǎn)程患者管理體系。緊接著，心臟康復(fù)領(lǐng)域在心血管病系統(tǒng)中的重要性不斷提升，相關(guān)指南、政策相繼出臺(tái)，但許多研究發(fā)現(xiàn)患者的心臟康復(fù)參與率遠(yuǎn)低于預(yù)期水平。

為了提高心臟康復(fù)參與率，學(xué)者專家開始尋找出路，結(jié)合mHealth技術(shù)就是其中最熱門的方向之一，大量mHealth技術(shù)應(yīng)用于心臟康復(fù)的研究被展開，其中規(guī)模最大的是MyHeart Counts 心血管健康研究、Health eHeart研究和Apple心臟研究[8-10]，他們分別招募了48 968、66 788和419 297名參與者，展現(xiàn)了mHealth技術(shù)應(yīng)用于大規(guī)模數(shù)據(jù)收集、管理、分析、傳輸?shù)挠行院涂尚行浴?/p>

此外，還有Suaya等[5]和Cai等[11]對(duì)比了在不同人群中，傳統(tǒng)心臟康復(fù)與結(jié)合mHealth的心臟康復(fù)之間的療效差異，發(fā)現(xiàn)結(jié)合mHealth的心臟康復(fù)組的療效不劣于傳統(tǒng)心臟康復(fù)組，并且患者參與率大大提高。

Nabutovsky等[12]考慮到心血管疾病患者越來越年輕化的趨勢，對(duì)比了mHealth技術(shù)應(yīng)用于年輕人和老年人的效果，發(fā)現(xiàn)年輕患者對(duì)健康生活方式建議有更多的興趣，對(duì)于遠(yuǎn)程心臟康復(fù)的接受度也更高。

Gonzalez-Garcia等[13]進(jìn)行了一項(xiàng)國際多中心研究，利用mHealth技術(shù)——Mobile Health Platform，將比利時(shí)、荷蘭、波蘭、西班牙和瑞典共1 500多例患者置于同一個(gè)移動(dòng)平臺(tái)上進(jìn)行心臟康復(fù)和管理，證實(shí)了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)通過mHealth技術(shù)跨國監(jiān)測和指導(dǎo)患者的可行性，以及mHealth技術(shù)跨國處理患者數(shù)據(jù)的完整性、安全性和可操作性，并提出可以將mHealth技術(shù)用于對(duì)歐洲心肌梗死后患者二級(jí)預(yù)防的隨訪。

隨著大量數(shù)據(jù)證實(shí)了mHealth應(yīng)用于心臟康復(fù)的可行性、安全性和有效性，各類應(yīng)用mHealth技術(shù)結(jié)合心臟康復(fù)的系統(tǒng)設(shè)備層出不窮，尤其是近三年，受到疫情影響，在常規(guī)心臟康復(fù)開展受阻的大環(huán)境下，患者對(duì)于遠(yuǎn)程居家心臟康復(fù)的需求與日俱增，越來越多的目光聚焦在了mHealth上。

2 mHealth應(yīng)用于心臟康復(fù)的現(xiàn)狀

2.1 設(shè)備與平臺(tái)

目前主流的mHealth系統(tǒng)一般包括以下4個(gè)方面。

2.1.1 可穿戴設(shè)備 比較常見的是智能手表、心率帶(胸前佩戴)、手持心電監(jiān)測儀、心電衣。其中，心電衣是目前最準(zhǔn)確的監(jiān)測設(shè)備，包括12導(dǎo)聯(lián)心電圖、外接血壓計(jì)和血氧儀，可以實(shí)現(xiàn)全天的三合一(心電、血壓、血氧)監(jiān)測。

2.1.2 應(yīng)用程序或軟件 一般以手機(jī)APP、電腦軟件、電子郵件、手機(jī)短信的形式出現(xiàn)，提供患者管理內(nèi)容，包括采集、儲(chǔ)存患者生命體征參數(shù)(脈搏、血壓、心率、心排血量、體溫、呼吸頻率和氧飽和度等)；跟蹤記錄患者日?；顒?dòng)、體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；記錄和智能分析獲得的健康信息等。而醫(yī)生通過應(yīng)用程序收集、記錄、分析患者數(shù)據(jù)，了解患者疾病情況和個(gè)體活動(dòng)情況，并給予遠(yuǎn)程反饋和處方指導(dǎo)等。

2.1.3 交互平臺(tái) 提供患者和醫(yī)護(hù)人員之間的交流平臺(tái)，常見的是患者上傳自身情況反饋，醫(yī)生下發(fā)任務(wù)指令的非雙向?qū)崟r(shí)交流平臺(tái)，也有類似微信的實(shí)時(shí)交流平臺(tái)。

2.1.4 其他功能 包括服藥提醒，視頻指導(dǎo)，自我健康管理(居家自測血壓、心率、血糖等)，營養(yǎng)處方指導(dǎo)，戒煙指導(dǎo)，電子健康記錄，以及患者科普教育內(nèi)容和心理健康自測等。

2.2 具體應(yīng)用

國內(nèi)mHealth應(yīng)用于心臟康復(fù)尚處于起步階段，雖然已有許多相關(guān)研究出現(xiàn)，比如關(guān)于心房顫動(dòng)患者居家康復(fù)效果的研究[11]，但多為單中心、小樣本量的研究，樣本數(shù)量無法突破千例，尚缺乏大規(guī)模、多中心的相關(guān)臨床試驗(yàn)，如何大范圍開展基于mHealth的心臟康復(fù)仍是我們需要解決的一個(gè)難題。

此外，我國各地區(qū)心臟康復(fù)技術(shù)發(fā)展并不平衡，西部明顯落后于東部，不能滿足心血管疾病患者日益增長的心臟康復(fù)需求。如何統(tǒng)籌調(diào)配各地區(qū)心臟康復(fù)資源，是另一個(gè)我們需要解決的難題。

在實(shí)際應(yīng)用方面，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源與移動(dòng)平臺(tái)有效對(duì)接是重中之重。目前市場上有各種各樣的關(guān)于心臟病管理的移動(dòng)平臺(tái)，大規(guī)模的如MyHeart、eHeart等，小規(guī)模的更是不計(jì)其數(shù)。然而，其中絕大部分是沒有醫(yī)療資質(zhì)的，沒有相應(yīng)的專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行服務(wù)，只能起到日常監(jiān)測作用，不能給出專業(yè)指導(dǎo)和有效反饋。究其原因，現(xiàn)在移動(dòng)技術(shù)的門檻大大降低，便攜式設(shè)備、應(yīng)用程序非常容易被復(fù)制并投入使用，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面由于各種原因較少參與其中，從而導(dǎo)致這些APP或軟件徒有空殼而缺乏專業(yè)的內(nèi)容，只能進(jìn)行一些生命體征參數(shù)的自我監(jiān)測，無法建立起一個(gè)完善的遠(yuǎn)程醫(yī)療體系。這其實(shí)是當(dāng)下mHealth應(yīng)用的一個(gè)誤區(qū)——以平臺(tái)為主體，僅僅把mHealth技術(shù)當(dāng)作設(shè)備+應(yīng)用程序來使用，忽略了醫(yī)生端的重要性，也忽略了醫(yī)患間密切聯(lián)系的重要性。

2.3 應(yīng)用于出院患者隨訪

這是目前比較主流的mHealth對(duì)于心臟康復(fù)的應(yīng)用場景，在心臟病患者出院前，醫(yī)生會(huì)建立患者的隨訪檔案，給患者發(fā)放可穿戴設(shè)備，開具隨訪計(jì)劃并記錄于移動(dòng)平臺(tái)中?；颊叱鲈汉?，需根據(jù)隨訪計(jì)劃要求，進(jìn)行自我生命體征監(jiān)測、執(zhí)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、來院隨訪等。移動(dòng)平臺(tái)會(huì)將患者的數(shù)據(jù)記錄并初步分析，再將結(jié)果反饋給醫(yī)生和患者，醫(yī)生會(huì)根據(jù)反饋結(jié)果，遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)或調(diào)整計(jì)劃。如果患者數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常，移動(dòng)平臺(tái)也會(huì)立即向醫(yī)生和患者發(fā)出警報(bào)，以便醫(yī)生進(jìn)行快速處理。最后，整個(gè)隨訪計(jì)劃完成之后，患者再歸還可穿戴設(shè)備。

2.4 應(yīng)用于醫(yī)療分級(jí)轉(zhuǎn)診體系

我們進(jìn)行心臟康復(fù)中心建設(shè)的其中一個(gè)目的就是統(tǒng)籌醫(yī)療資源，連接醫(yī)院、患者以及遠(yuǎn)程監(jiān)測服務(wù)平臺(tái)，搭建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院體系，建立起一個(gè)廣大的云端患者數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)患者在院內(nèi)院外的快速就診、遠(yuǎn)程監(jiān)控和實(shí)時(shí)反饋，這個(gè)體系需要三個(gè)步驟：

第一是院內(nèi)管理階段，給每一個(gè)患者建立心臟康復(fù)檔案，將患者的基本信息和康復(fù)進(jìn)程記錄其中，后續(xù)醫(yī)務(wù)人員再跟進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)程并實(shí)時(shí)記錄反饋(包括院內(nèi)康復(fù)和居家康復(fù))，這樣我們就可以得到一位患者的全面信息并儲(chǔ)存于云端數(shù)據(jù)庫。其中，mHealth技術(shù)可以給醫(yī)院設(shè)計(jì)一個(gè)醫(yī)院端的管理平臺(tái)，并提供一個(gè)云端服務(wù)器。

第二是患者出院后的隨訪階段，也是目前三個(gè)階段中mHealth技術(shù)應(yīng)用最為廣泛的一個(gè)階段。首先，mHealth技術(shù)提供醫(yī)生端和患者端的移動(dòng)平臺(tái)(如手機(jī)APP)，其次，醫(yī)患通過移動(dòng)平臺(tái)建立聯(lián)系，醫(yī)生給患者下達(dá)隨訪任務(wù)或居家康復(fù)處方，患者執(zhí)行醫(yī)生的處方并按時(shí)反饋?zhàn)陨砬闆r。此外，如果患者反饋數(shù)據(jù)異常，平臺(tái)會(huì)向醫(yī)生發(fā)出反饋為異常事件，醫(yī)生根據(jù)情況分析患者數(shù)據(jù)并將結(jié)果再反饋給患者，患者再根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)進(jìn)行操作。

第三階段則是將mHealth技術(shù)應(yīng)用于分級(jí)診療體系中，上級(jí)醫(yī)院、下級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院以及患者本身之間，通過移動(dòng)平臺(tái)互通患者數(shù)據(jù)，上級(jí)醫(yī)院將穩(wěn)定的心臟康復(fù)Ⅲ期患者下放到患者就近的社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行長期康復(fù)管理，下級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院將疑難雜癥、重癥患者上傳到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療，而患者可通過移動(dòng)平臺(tái)全程參與這一進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)上下轉(zhuǎn)診一體化。

最終，實(shí)現(xiàn)mHealth技術(shù)應(yīng)用于心血管疾病患者心臟康復(fù)的全周期管理。

3 mHealth應(yīng)用于心臟康復(fù)的優(yōu)勢

3.1 對(duì)于患者

mHealth技術(shù)可以降低他們參與心臟康復(fù)的成本，包括經(jīng)濟(jì)成本(如路費(fèi)、就診費(fèi)等)和時(shí)間成本(如住院時(shí)間、預(yù)約心臟康復(fù)時(shí)間等)，從而提高患者的依從性和心臟康復(fù)參與率。此外，患者還可以通過mHealth更便捷地獲取信息，如疾病相關(guān)知識(shí)、科普教育等。

3.2 對(duì)于醫(yī)院和醫(yī)生

mHealth技術(shù)可以減少醫(yī)生工作量，提高醫(yī)生管理患者的效率，緩解三甲醫(yī)院床位緊張問題，以及提高下級(jí)醫(yī)院的院外治療效果等。

4 mHealth結(jié)合心臟康復(fù)的發(fā)展方向

4.1 醫(yī)療體系的完善

完善相關(guān)醫(yī)療體系是mHealth結(jié)合心臟康復(fù)最重要的一個(gè)發(fā)展方向。它主要有三個(gè)方面，一是明確mHealth應(yīng)用于心臟康復(fù)的場景，然后根據(jù)需求搭建起該場景結(jié)合mHealth的平臺(tái)，再完善整個(gè)體系流程，分工明確，各司其職，如前文提到的mHealth應(yīng)用于醫(yī)療分級(jí)轉(zhuǎn)診體系；第二個(gè)方面是建立監(jiān)管體系，這需要國家級(jí)別的監(jiān)管部門參與其中，以法律法規(guī)保障醫(yī)生患者的權(quán)益不受侵犯，查處違規(guī)行為，剔除不合格的移動(dòng)平臺(tái)或人員，從而確保mHealth被正當(dāng)?shù)貞?yīng)用于心臟康復(fù)；第三個(gè)方面是醫(yī)療保障體系，對(duì)于這樣一個(gè)新興的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院體系，醫(yī)保是否能參與其中并給予支持是非常關(guān)鍵的。當(dāng)然在醫(yī)保參與進(jìn)來前，我們首先需要更多的循證支持，雖然mHealth結(jié)合心臟康復(fù)的可行性、安全性、有效性已被大量研究證實(shí)，但是目前尚無mHealth心臟康復(fù)的指南或?qū)＜夜沧R(shí)被編撰出版，缺少權(quán)威性的歸納總結(jié)，這一點(diǎn)需要我們共同努力。

4.2 移動(dòng)平臺(tái)的簡化

簡便易操作是使患者接受和使用mHealth相關(guān)的應(yīng)用程序的關(guān)鍵因素，尤其對(duì)于老年人而言。移動(dòng)平臺(tái)的簡化有兩個(gè)方向，一是簡化操作方式，比如患者端界面要相對(duì)干凈整潔；供選擇的內(nèi)容必須清晰、明確；不同功能間的切換步驟越少越好等。第二是信息展現(xiàn)簡單，盡量減少專業(yè)術(shù)語的出現(xiàn)，以通俗易懂的描述，輔以圖表化的數(shù)據(jù)對(duì)比，使患者能夠快速理解自己的健康狀況[7]。

4.3 隱私保護(hù)的完善

隱私問題一直是mHealth應(yīng)用程序推廣的主要障礙，這點(diǎn)在國外尤其明顯。mHealth必然會(huì)收集患者大量的健康信息，這些信息一旦被泄露，后果是非常嚴(yán)重的。開發(fā)完善的隱私政策，并為用戶數(shù)據(jù)提供足夠的保護(hù)是患者使用mHealth應(yīng)用程序的基本保障。

4.4 其他

主要是對(duì)于移動(dòng)平臺(tái)的優(yōu)化，包括患者個(gè)性化管理、設(shè)立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制、建立同病種患者間的社交平臺(tái)等。

5 小結(jié)與展望

mHealth技術(shù)在我國仍處于發(fā)展階段，需要更多的人員參與和研究開展，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展和個(gè)人健康意識(shí)的提高，mHealth將會(huì)成為未來心臟康復(fù)和心血管疾病二級(jí)預(yù)防的重要手段，以滿足我國心臟病患者日益增長的康復(fù)需求。但目前仍需更多的臨床實(shí)踐和循證支持，以及對(duì)不足之處的積極改進(jìn)。

利益沖突：無