經(jīng)額部小骨窗入路在高血壓性基底節(jié)腦出血中的應(yīng)用

張列祥 丁宇 周威 方巖 郭慶 鄭晶

江蘇南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院)神經(jīng)外科 宿遷 223800

高血壓性腦出血具有發(fā)病率高，起病急、進(jìn)展迅速、病情重，以及病死率和致殘率高等特點(diǎn)，其中基底節(jié)區(qū)腦出血約占 60%。手術(shù)是目前治療高血壓性腦出血的主要方法[1]，主要包括傳統(tǒng)開(kāi)顱、鉆孔引流、神經(jīng)內(nèi)鏡等術(shù)式，或輔以導(dǎo)航、立體定向、3D 打印等措施[2-6]。2018-08—2021-08我科采用經(jīng)額部小骨窗入路治療 10 例高血壓性基底節(jié)出血患者，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院神經(jīng)外科2018-08—2021-08行經(jīng)額部小骨窗入路治療的10例高血壓性基底節(jié)腦出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 單側(cè)高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血。(2)血腫量≥30 mL。(3) GCS 評(píng)分≥5 分。(4) 除血壓以外的生命體征相對(duì)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 腦動(dòng)脈瘤破裂、腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)、腦腫瘤、腦挫裂傷、血管淀粉樣變性、靜脈溶栓后等非高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血。 (2) 多臟器功能衰竭或嚴(yán)重凝血功能障礙。(3) GCS <5 分。(4) 多發(fā)顱內(nèi)血腫。共納入10 例患者，男5例，女5例；中位年齡64.8歲(范圍：49～81歲)。本研究經(jīng)南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院、徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2手術(shù)方法氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。以發(fā)際內(nèi)1.5～2.5 cm、中線(xiàn)旁開(kāi)2.5～3.5 cm 為中心，沿額部發(fā)際行5.0～6.0 cm弧形切口，全層切開(kāi)頭皮至顱骨，縫線(xiàn)向前顱底方向牽開(kāi)皮瓣。鉆孔后銑刀做 3.0 cm 左右的骨瓣，打孔懸吊并弧形切開(kāi)硬膜。額中回前部垂直切開(kāi)皮層約2.0 cm，應(yīng)用細(xì)長(zhǎng)棉片牽開(kāi)。顯微鏡下向平行于矢狀面到兩外耳道連線(xiàn)處沿纖維束縱行分離，直視下清除血腫。注意合理控制吸引器的負(fù)壓及對(duì)血腫周?chē)X組織的保護(hù)。雙極電凝或其他止血材料止血。對(duì)內(nèi)囊附近的血凝塊、血腫腔予以溫生理鹽水反復(fù)沖洗，徹底止血，不放置引流管。骨瓣還納固定，嚴(yán)密縫合硬膜，關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

10例患者手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中未發(fā)生大出血。血腫清除手術(shù)時(shí)間平均32.3 min(范圍：29.5～37.4min)。患者手術(shù)前GCS評(píng)分9.3分，出院時(shí)GCS評(píng)分14.3分，術(shù)前血腫量平均43.4 mL(范圍：31.3～57.5 mL)，術(shù)后血腫殘余量平均1.8 mL(范圍：0.9～2.3 mL)，血腫清除率約為96.8%。圍術(shù)期未出現(xiàn)死亡病例，術(shù)后發(fā)生肺部感染1例，給予敏感抗生素治療后痊愈。未發(fā)生再出血及顱內(nèi)感染等其他并發(fā)癥。

3 討論

對(duì)于符合手術(shù)指征的高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者，應(yīng)積極采取骨瓣開(kāi)顱、骨窗開(kāi)顱、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，以及立體定向穿刺等術(shù)式，以最大限度清除血腫并保護(hù)神經(jīng)、血管和腦組織。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)手術(shù)入路，以促進(jìn)神經(jīng)功能改善和快速康復(fù)[7-9]。

3.1經(jīng)額部小骨窗入路的優(yōu)勢(shì)(1)研究表明，大多數(shù)情況下，高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的血腫形態(tài)為腎形，其長(zhǎng)軸往往和矢狀面平行，因此，經(jīng)額部手術(shù)清除血腫的有效范圍更廣，順暢度及血腫清除率更高[10]。其中經(jīng)額部小骨窗入路是自額中回向血腫方向探尋，手術(shù)切口在發(fā)跡內(nèi)，不影響局部血運(yùn)，符合手術(shù)切計(jì)原則。(2)無(wú)需Mayfield頭架等設(shè)備，可迅速完成手術(shù)準(zhǔn)備。(3)手術(shù)通路在腦血管的分水嶺區(qū)域，無(wú)重要血管走行，出血風(fēng)險(xiǎn)小，可有效避開(kāi)島葉血管密集區(qū)，降低大腦中動(dòng)脈及其重要分支的損傷風(fēng)險(xiǎn)。(4)在直視下對(duì)血腫進(jìn)行清除，可以較好保護(hù)血腫周邊的腦組織，尤其是腦功能區(qū)、內(nèi)囊及基底節(jié)區(qū)重要核團(tuán)等。(5)在顯微鏡下施術(shù)能清晰顯露出血?jiǎng)用}，在有效進(jìn)行止血的同時(shí)，經(jīng)額部小骨窗入路能快速到達(dá)血腫腔，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，并可有效保護(hù)豆紋動(dòng)脈及其主要分支，從而減少術(shù)后醫(yī)源性局部腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；還可避免損傷對(duì)側(cè)裂靜脈，有效降低術(shù)后腦水腫等風(fēng)險(xiǎn)[11]。

3.2體會(huì)及術(shù)中要點(diǎn)(1)經(jīng)額部小骨窗入路適應(yīng)于血腫量≥30 mL，無(wú)腦疝或瞳孔未擴(kuò)大，GCS評(píng)分≥5分，單側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血的患者。(2)術(shù)前給高滲鹽水(0.9%生理鹽水100 mL+10%氯化鈉100 mL)緩慢靜脈滴注維持1 h，以有效降低顱內(nèi)壓。(3)患者取仰臥位，頭保持中立位，手術(shù)切口沿發(fā)跡弧形向后，長(zhǎng)度僅6 cm，向前顱底方向牽開(kāi)，呈魚(yú)口狀，可充分暴露術(shù)野。骨瓣大小2.5 cm×3.0 cm，硬腦膜弧形剪開(kāi)翻向后方，與手術(shù)切口弧形方向相反，可有效預(yù)防術(shù)后腦脊液漏。(4)沿側(cè)腦室額角穿刺方向穿刺抽吸血腫，沿穿刺道打開(kāi)隧道，經(jīng)過(guò)棉片的牽拉，通暢工作通道；沿纖維束方向與神經(jīng)纖維束平行進(jìn)行手術(shù)，能有效避免白質(zhì)纖維破壞，對(duì)血管尤其是靜脈幾乎沒(méi)有損傷，對(duì)大腦皮層的副損傷小。(5)到達(dá)血腫邊緣后，繼續(xù)用棉片牽開(kāi)。避免高強(qiáng)度吸引力吸出血腫和觸碰血腫壁。(6)在血腫腔內(nèi)側(cè)壁大多可發(fā)現(xiàn)一條出血?jiǎng)用}。邊吸引邊用小功率雙極電凝止血，避免過(guò)高功率對(duì)腦組織造成不可逆損傷。(7)對(duì)于點(diǎn)狀、質(zhì)地較硬且靠近內(nèi)囊的血凝塊可不予吸除。(8)由于血腫形態(tài)往往不十分規(guī)則及額部小骨窗入路工作通道狹窄，為了吸除血腫可能會(huì)帶來(lái)副損傷，故要術(shù)者具有熟練的手術(shù)技巧和謹(jǐn)慎進(jìn)行操作。

綜上所述，經(jīng)額部小骨窗入路手術(shù)清除高血壓性基底節(jié)區(qū)出血，具有對(duì)神經(jīng)纖維保護(hù)好、血腫清除率高、并發(fā)癥少、術(shù)后患者恢復(fù)快，以及預(yù)后效果好等優(yōu)勢(shì)。