宮頸癌新輔助化療的療效評估

馮丹，申復進

宮頸癌是全球女性最常見的惡性腫瘤之一，也是婦女癌癥相關(guān)死亡的主要原因。2018 年全球共有51 萬宮頸癌新發(fā)病例，有31 萬例患者死于宮頸癌。其中我國的宮頸癌新發(fā)病例和宮頸癌相關(guān)死亡病例分別占全球的20%和15%[1]。全球約有85%的宮頸癌新發(fā)病例和90%的死亡病例發(fā)生在社會經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，是導致這些地區(qū)女性癌癥死亡的主要原因[2]。

根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）指南，宮頸癌的治療以手術(shù)和放療為主，化療為輔[3]。對于FIGO 分期為ⅠB2～ⅣA 期的局部晚期宮頸癌（locally advanced cervical cancer，LACC）患者，標準治療方案為同期放化療（concurrent cisplatin-based chemotherapy and radiotherapy，CCRT）聯(lián)合近距離放療[3-5]。新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）能夠縮小腫瘤體積，使不可切除的腫瘤能夠進行手術(shù)治療，被認為是LACC 患者的替代治療策略。近年來，NACT 的療效得到了越來越多的臨床認可，已成為宮頸癌患者常用的輔助治療方案。然而，由于個體對化療藥物敏感性不同，不是所有患者都對化療有應答，因此亟需一個系統(tǒng)的療效評估體系來判斷NACT 的療效，為指導個體化治療和臨床研究提供理論支持。現(xiàn)從影像、病理學、生物標志物、毒性反應以及生存情況5 個方面介紹NACT 的療效評估。

1 NACT 的作用與不足

術(shù)前NACT 的主要作用有縮小腫瘤體積、消滅微轉(zhuǎn)移灶和提高局部腫瘤控制率等[6]。一項針對100例非小細胞肺癌患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，NACT+手術(shù)組患者入院時腫瘤直徑為（1.25±0.27）cm，術(shù)前腫瘤直徑為（0.32±0.11）cm，腫瘤體積顯著縮??；與單純手術(shù)組患者相比，NACT+手術(shù)組患者的5 年生存率更高（96.2%vs.91.3%，P=0.008）[7]。這種作用也見于其他腫瘤治療中，Liu 等[8]發(fā)現(xiàn)，在低風險（N0～N1期和EB 病毒DNA＜4 000 拷貝/mL）的鼻咽癌患者中，NACT+CCRT 組（n=303）患者的5 年無遠處轉(zhuǎn)移生存期顯著優(yōu)于CCRT 組（n=435）。另有一項研究證明，在183 例ⅠB2 期和ⅡA 期宮頸癌患者中，與子宮根治術(shù)（radical hysterectomy）相比，NACT 聯(lián)合近距離放療后行子宮根治術(shù)可以延長無進展生存期（progression-free survival），降低術(shù)后病理風險[9]?？梢奛ACT 在縮小腫瘤體積、減少轉(zhuǎn)移和提高生存率等方面意義重大，故臨床上常對患者行術(shù)前NACT以期得到更好的預后。

雖然NACT 在惡性腫瘤治療中的作用毋庸置疑，但也有不足之處。一項針對宮頸癌患者接受NACT 后手術(shù)或根治性放化療的生存率和毒性比較的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，NACT+手術(shù)組在無病生存期（disease-free survival）和嚴重急性毒性反應方面不占優(yōu)勢[10]，NACT 的遠期毒性還有待進一步研究。由于個體對化療藥物的敏感性和耐受度不同，NACT對不同患者的療效和毒性反應嚴重程度亦不同，因此臨床需仔細評估，謹慎選擇NACT 方案。

2 評估方法

2.1 影像學測量對于早期巨塊型宮頸癌和LACC患者，NACT 可以縮小原發(fā)腫瘤體積。宮頸癌患者可于治療前后行超聲、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或CT 檢查，通過比較化療前后腫瘤大小變化來判斷NACT 的近期臨床療效。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）實體腫瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumours，RECIST）1.1[11]，完全緩解（complete response）即所有靶病變消失，任何病理淋巴結(jié)必須在短軸上減少到＜10 mm；部分緩解（partial response）是指以基線和直徑為參考，目標病變直徑之和至少減少30%；疾病進展（progressive disease）是指目標病變直徑之和至少增加20%，除了相對增加20%外，總和還必須有至少5 mm 的絕對增加；疾病穩(wěn)定（stable disease）是指病變既沒有足夠地縮小成為部分緩解，也沒有足夠地增加達到疾病進展。其中，治療的總有效率=（完全緩解病例數(shù)+部分緩解病例數(shù)）/總病例數(shù)×100%，疾病控制率=（完全緩解病例數(shù)+部分緩解病例數(shù)+疾病穩(wěn)定病例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

超聲、MRI 或CT 等影像學檢查方法各有優(yōu)劣。Perniola 等[12]用二維/三維超聲評估NACT 對LACC患者的作用發(fā)現(xiàn)，超聲對化療反應的敏感度為94%，特異度為82%，準確度為92%，陽性預測值為96%，陰性預測值為75%。但超聲對宮頸管內(nèi)癌組織的延伸發(fā)展、宮旁侵犯和盆壁浸潤等的顯影略遜于MRI。同時，一項通過放射組學分析預測LACC 患者對NACT 反應的研究，證實了MRI 在預測NACT 療效及識別適合接受NACT 的患者方面也具有很大潛力[13]。CT 或正電子發(fā)射體層成像（positron emission tomography，PET）/CT 對淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的識別更有效[14]。影像學檢查具有無創(chuàng)和快捷方便的優(yōu)勢，在臨床更容易被醫(yī)生和患者接受。但MRI 和PET/CT的成本較高，患者耐受性差，影像學也只能檢測出腫瘤的形態(tài)學變化，具有一定的局限性。

2.2 病理學評估所有被臨床判斷可以接受手術(shù)治療的宮頸癌患者，需在NACT 后行根治性子宮切除術(shù)，不能手術(shù)的患者則需接受根治性放療。根據(jù)WHO 的病理反應標準，NACT 后宮頸癌的病理反應可分為以下3 種。病理完全緩解：宮頸腫瘤完全消失；部分緩解：宮頸腫瘤持續(xù)存在，浸潤間質(zhì)＜3 mm；無緩解：宮頸腫瘤持續(xù)存在，間質(zhì)浸潤＞3 mm；其中完全緩解和部分緩解為有效，無緩解為無效[15]。手術(shù)后腫瘤標本的病理檢測報告中，手術(shù)切緣陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤和深部間質(zhì)浸潤都是影響預后的高危因素，可判斷患者是否需要進一步治療。病理學評估方法更為準確且能判斷患者的預后，但必須在手術(shù)后進行，對于無法接受手術(shù)的患者，則不能用此評估方法。

2.3 生物標志物近年來，隨著免疫學和分子生物學的發(fā)展以及檢測技術(shù)的更新進步，生物標志物在腫瘤的診斷、監(jiān)測、評估療效和預后等方面發(fā)揮了重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)，癌組織中多種蛋白的含量變化與NACT 有關(guān)，蛋白質(zhì)組學分析可以鑒定出某些能夠預測癌組織對NACT 反應的生物標志物[16]。

2.3.1 DNA 損傷反應（DNA damage response）相關(guān)生物標志物 DNA 損傷反應是一個包括細胞周期檢查點、DNA 修復和凋亡途徑的復雜分子網(wǎng)絡[17]。當NACT 引發(fā)外源性DNA 損傷反應后，細胞周期檢查點被激活，細胞周期阻滯，DNA 修復開始，若修復失敗或損傷超過修復能力，凋亡信號被激活。因此，NACT 常會引起DNA 損傷反應相關(guān)生物標志物及凋亡相關(guān)蛋白水平改變。Kubelac 等[18]研究了147 例晚期卵巢癌患者NACT 前后癌組織中DNA 損傷反應相關(guān)生物標志物的變化，發(fā)現(xiàn)NACT 前后的配對樣本中，Rad51 蛋白和共濟失調(diào)毛細血管擴張突變蛋白（ataxia telangiectasia mutated，ATM）的變化對評估預后有意義。其中，ATM 由陽性轉(zhuǎn)為陰性提示無進展生存期和總生存期較差，RAD51 轉(zhuǎn)為陰性則提示預后較好。因此，DNA 損傷反應相關(guān)生物標志物可作為判斷患者NACT 療效的指標之一。B 細胞淋巴瘤2（B cell lymphoma 2，Bcl-2）作為一種抗凋亡蛋白，在惡性腫瘤的內(nèi)在凋亡途徑中發(fā)揮重要作用，并與腫瘤化療效果有關(guān)。Lin 等[19]通過將67 例LACC患者根據(jù)對NACT 有無應答分為有效組和無效組，分析2 組患者化療前后Bcl-2 的表達情況，有效組患者NACT 后Bcl-2 的表達顯著下調(diào)（P＜0.001），而無效組則無明顯變化（P=0.317）。此外，存活蛋白（Survivin）直接或間接地抑制胱天蛋白酶3（caspase-3）和caspase-7，阻斷細胞凋亡基因和化療藥物引起的細胞凋亡，Survivin 的表達與疾病控制率呈負相關(guān)[20]。腫瘤組織中的凋亡相關(guān)蛋白Bcl-2 和Survivin 水平可用于宮頸癌患者NACT 的療效評估。然而，不可忽視的是DNA 損傷反應作為一個復雜分子網(wǎng)絡涉及多種分子，這些分子與宮頸癌的關(guān)聯(lián)以及分子水平的高低變化對患者預后的意義有待進一步研究。

2.3.2 血管生成和細胞增殖相關(guān)生物標志物 腫瘤的發(fā)生往往伴隨著過度的血管生成和細胞增殖。整合素α5β1 是異二聚體跨膜黏附受體，在某些類型的癌癥中起著細胞存活和化療耐藥的作用，還參與腫瘤血管生成。半乳糖凝集素1（galectin-1）屬于β-半乳糖苷結(jié)合凝集素家族，參與細胞轉(zhuǎn)化、細胞增殖、血管生成、細胞黏附和侵襲以及免疫抑制等生理過程。Zhu 等[21]對早期巨塊型宮頸癌患者的NACT 研究發(fā)現(xiàn)，整合素α5β1 和半乳糖凝集素1 在腫瘤基質(zhì)中的表達高于腫瘤細胞內(nèi)，化療可使基質(zhì)中的整合素α5β1 和半乳糖凝集素1 水平降低，然而基質(zhì)中整合素α5β1 和半乳糖凝集素1 水平過高又可導致化療耐藥。血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）在許多腫瘤中過表達，并參與腫瘤血管生成。研究證實，化療前VEGF 陽性表達是晚期宮頸癌患者對NACT 反應良好的重要標志[22]。但另有研究表明，VEGF 水平與化療反應呈負相關(guān)，其在宮頸癌NACT 療效評估中的作用有待更多的研究證實。CD34 是一種在毛細血管內(nèi)皮細胞中表達的跨膜糖蛋白，是一種有效的血管生成標志物。據(jù)報道，化療前CD34 陽性可作為預測宮頸癌對NACT 治療有效的生物標志物。另外，對NACT 有應答的48 例宮頸癌患者化療后CD34 水平顯著降低（P＜0.001），而無應答患者的CD34 表達無明顯改變[19]。以上研究說明當患者化療前血管生成生物標志物水平較高，但NACT 后其表達下降時，說明NACT 有效。血管生成相關(guān)標志物用于療效評估常需結(jié)合化療前和化療后（手術(shù)后）的水平變化，這使其在臨床應用中較為受限。Ki-67 則是一種與核糖體RNA 轉(zhuǎn)錄有關(guān)的核蛋白質(zhì)，提示細胞的增殖活躍程度。已有研究證明，Ki-67 與NACT 治療效果呈負相關(guān)[20]，同時Ki-67 還與Survivin 的表達呈正相關(guān)。目前臨床最常用的是Ki-67 免疫組織化學染色?；颊呷朐夯顧z確診為宮頸癌后，行Ki-67 免疫組織化學染色并評分，即可對NACT 反應進行初步預測。以上可見，相比于其他評估方法，血管生成和細胞增殖相關(guān)生物標志物的表達不僅可用于NACT 的療效評估，還可在NACT 治療前即進行療效預測，判斷患者是否應該接受化療，這可以使部分對化療不敏感的患者免于不必要的治療，不至于延誤病情，錯過最佳的治療時機。然而，利用血管生成與細胞增殖相關(guān)生物標志物評估NACT療效需依賴于腫瘤石蠟切片免疫組織化學染色結(jié)果，這要求臨床醫(yī)生要么在初次NACT 后再次對患者行有創(chuàng)操作取活檢，要么在完成所有療程的NACT 并接受手術(shù)后再取手術(shù)標本，這存在一定延誤治療的風險。因此這種評估方法目前僅常用于回顧性研究中，其結(jié)果能否用于臨床還有待研究證實。

2.3.3 細胞免疫相關(guān)生物標志物 腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor infiltrating lymphocytes，TILs）是腫瘤微環(huán)境的主要成分，主要介導對腫瘤細胞的特異性免疫反應[23]。NACT 不僅可以通過藥物毒性殺死癌細胞，還可通過TILs 殺死癌細胞。CD8+T 細胞主要介導抗腫瘤免疫，F(xiàn)oxp3+T 細胞通過抑制CD8+T 細胞的增殖和活化來抑制抗腫瘤免疫。通過對宮頸癌患者NACT前活檢和手術(shù)切除后的腫瘤標本中的CD8+T 細胞和Foxp3+T 細胞的變化分析，Liang 等[24]發(fā)現(xiàn)NACT 后瘤內(nèi)和瘤周組織的Foxp3+T 細胞密度明顯降低，而CD8+T 細胞密度無明顯變化。且病理完全緩解患者NACT 后Foxp3+T 細胞密度明顯低于非病理完全緩解患者，即Foxp3+T 細胞水平與化療療效呈負相關(guān)。程序性死亡1（programmed death-1，PD-1）是在活化的T 細胞、B 細胞、樹突狀細胞和巨噬細胞上表達的Ⅰ型跨膜蛋白受體。在宮頸鱗狀細胞癌中，程序性死亡配體1（programmed death ligand-1，PD-L1）的表達與TILs 顯著相關(guān)，使用PD-1/PD-L1 抑制劑阻斷PD-1/PD-L1 后，細胞毒性T 細胞能夠識別和破壞腫瘤細胞卻不影響鄰近的正常組織[25]。研究表明，基于順鉑的NACT 治療后，高表達PD-L1 患者的比例從32.4%增加到46.5%，這為NACT 聯(lián)合PD-1/PD-L1 抑制劑治療提供了理論依據(jù)[26]。目前，PD-1抑制劑已被批準用于復發(fā)性和轉(zhuǎn)移性宮頸癌的治療，為晚期患者提供了新的希望[27]。細胞免疫相關(guān)生物標志物在療效評估、預測和預后判斷等方面作用顯著，癌癥的免疫治療更是近年研究的熱點之一，免疫檢查點抑制劑（如PD-1/PD-L1 抑制劑）治療已經(jīng)在治療多種實體腫瘤中取得了較好的療效。然而，部分腫瘤中TILs 浸潤程度低，被稱為“冷腫瘤”，這是免疫相關(guān)生物標志物用于治療和NACT 療效評估的一大局限。

2.3.4 血清腫瘤標志物 惡性腫瘤患者血清腫瘤標志物，如糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）及鱗狀細胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag）等，普遍高于正常值。宮頸癌患者血清SCC-Ag 陽性檢出率較高，也有部分患者血清CA125陽性。NACT 可顯著降低宮頸癌患者的血清腫瘤標志物水平。Chen 等[28]發(fā)現(xiàn)，NACT 后SCC-Ag 水平變化與化療敏感性有關(guān)。此外，第1 次化療后SCC-Ag水平下降百分比的最佳截斷值為42.0%，可用于評估化療敏感性。另外，雖然第1 次化療和治療前的SCC-Ag 水平差異有統(tǒng)計學意義，但第1 次和第2 次化療后的SCC-Ag 水平無明顯改變。這表明，在首次化療后，監(jiān)測SCC-Ag 水平的變化即可識別出對NACT 敏感的患者，這對患者個體化治療的選擇尤為重要。SCC-Ag 是宮頸癌最重要的腫瘤標志物，除了評估NACT 療效之外，還可以預測患者對CCRT 的反應[29]。此外在卵巢癌中，NACT 后CA125 水平和CA125下降百分比也是化療有效的獨立預測因子[30]。因此，血清腫瘤標志物的水平變化可反映NACT 的有效性。相比于影像學和病理學等需要較高專業(yè)知識素養(yǎng)的評估方法而言，血清腫瘤標志物更加客觀。婦產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)患者治療前后腫瘤標志物的水平變化即可獨立完成療效評估。血清腫瘤標志物的監(jiān)測具有簡便無創(chuàng)、定量客觀及可重復測定等優(yōu)點，是臨床上早期診斷、監(jiān)測復發(fā)和評估特異性治療反應最常用的方法之一，但其在判斷宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面存在不足，需結(jié)合影像學檢查進一步診斷。

2.4 化療的安全性評估NACT 在發(fā)揮抗癌作用的同時，也會引發(fā)一些毒性反應[28]。近期毒性反應有惡心嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、脫發(fā)、中性粒細胞減少、血小板減少和貧血等，遠期毒性則作用于直腸、膀胱、腎臟和陰道等部位，嚴重的毒性反應可導致患者死亡。評估NACT 的毒性反應可判斷患者對化療的耐受程度，指導更為安全有效的個體化治療。一項比較TP（紫杉醇+順鉑）和TL（紫杉醇+洛鉑）方案的毒性反應的研究發(fā)現(xiàn)，TP 方案發(fā)生3 級或4 級消化道毒性反應比TL 方案更頻繁；而白細胞減少癥、中性粒細胞減少癥和血小板減少癥等血液系統(tǒng)毒性反應在TL 方案中更常見[31]。因此，臨床應用NACT 時必須密切關(guān)注患者的毒性反應，評估患者的耐受程度，選擇更適合患者的化療方案。若患者不能耐受，則應根據(jù)病情盡早調(diào)整治療方法。

2.5 生存情況評估生存情況是評估患者治療是否有效的重要因素。對個體生存情況評估的主要觀察指標有無病生存期和總生存期；群組生存情況評估的主要觀察指標為5 年無病生存率和5 年無進展生存率，次要觀察指標為5 年總生存率。多項研究表明，與單純放療相比，NACT 在無病生存期和總生存期方面更有優(yōu)勢[32]。NACT 較之CCRT，雖然無病生存期和總生存期不占優(yōu)勢，但毒性反應更低。此外，患者術(shù)后遠期轉(zhuǎn)移率和復發(fā)率也可作為觀察指標。

3 結(jié)語

雖然人乳頭瘤病毒疫苗使用和早期篩查的普及在一定程度上降低了宮頸癌的發(fā)病率，但宮頸癌仍是一個亟待解決的公共衛(wèi)生問題，尤其是在資源匱乏的國家。宮頸癌早期癥狀并不明顯，有大量患者被確診時已處于晚期。此時由于局部腫瘤體積過大，患者無法接受手術(shù)或術(shù)后復發(fā)風險大，其治療效果往往并不理想。我國宮頸癌的發(fā)病年齡呈年輕化趨勢，中青年女性對于保留生育功能和性功能有更多的要求。NACT 可以縮小腫瘤體積，消滅微轉(zhuǎn)移灶，使原本不能手術(shù)的患者獲得手術(shù)機會[2,8]，減少術(shù)后轉(zhuǎn)移和復發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量，有益于生育功能和性功能的保留等。除此之外，臨床上放療設備的緊缺、患者放療依從性差或不能耐受放療等原因，都使NACT 的應用越來越普遍。因此，一個多方面綜合的療效評估體系具有重要的臨床價值。目前，血清腫瘤標志物檢測和影像學檢查是臨床最常用的NACT 療效評估方法。影像學檢查在臨床上應用之廣無需贅述。各種生物標志物不僅可用于NACT 的療效評估和預后判斷，還可通過預測NACT 療效來篩選適合NACT 的患者，推動個體化醫(yī)療的展開。然而，生物標志物種類多且復雜，目前只有SCC-Ag、Ki-67 和PD-1/PD-L1 在臨床上應用較廣。SCC-Ag 是用于宮頸癌早期診斷、監(jiān)測復發(fā)和評估特異性治療反應的最重要的生物標志物。Ki-67 則是檢測癌細胞增殖的重要指標。PD-1/PD-L1 作為免疫檢查點，其抑制劑在宮頸癌等多種癌癥治療中的作用已得到了臨床認可。其余生物標志物在NACT 療效預測、評估、預后判斷以及免疫治療等方面的作用還有待進一步研究。此外，化療的安全性更是臨床評估的重中之重。NACT 的療效和毒性反應均因人而異，因此在NACT治療期間需緊密觀察并評估患者各器官系統(tǒng)功能。綜上所述，一個綜合的療效評估體系可以推動宮頸癌患者個體化醫(yī)療的展開，更加有利于患者生存，但如何制定規(guī)范統(tǒng)一的療效評估標準尚需更多研究。