終末期肝病患者肝移植圍術期營養(yǎng)評估與管理

陸平蘭，易慧敏

（中山大學附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院器官移植中心，廣東 廣州 510000）

營養(yǎng)不良指能量、蛋白質(zhì)或其他營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或吸收障礙導致身體組織的形態(tài)和功能受損的狀態(tài)。臨床上營養(yǎng)不良一般指蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（protein-energy malnutrition，PEM），即因碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或消耗增加造成的營養(yǎng)不良。它的特征是身體成分發(fā)生變化，脂肪量和/或肌肉減少［1-2］。肝臟是人體最大的和最重要的合成代謝器官，在整合碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)和微量元素代謝等方面發(fā)揮著至關重要的作用［3-4］。肝臟發(fā)生損傷時，機體出現(xiàn)不同程度的蛋白能量代謝障礙，因此，終末期肝病患者通常存在不同程度的PEM。營養(yǎng)不良和肌肉減少與肝移植后感染發(fā)生率、機械通氣時間、停留重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）和住院時間延長密切相關［5］。雖然隨著外科技術改進和新型抗排斥藥物應用，終末期肝病患者肝移植術后生存率顯著提高，但是PEM 是肝移植患者短期和長期病死率以及移植物存活率降低的風險因素。因此，評估營養(yǎng)狀況和管理營養(yǎng)不良對于改善肝移植患者的預后至關重要。

1 肝病患者營養(yǎng)不良的流行病學

PEM 是終末期肝?。╡nd-stage liver disease，ESLD）患者最常見的合并癥［6］。終末期肝病患者在肝移植前普遍存在營養(yǎng)攝入量減少、蛋白質(zhì)丟失、分解代謝亢進、消耗增加等問題，與肌肉減少癥、門靜脈高壓、腹水、肝性腦病、肝腎綜合征和自發(fā)性腹膜炎等多種并發(fā)癥的發(fā)生密切相關。據(jù)報道，術前營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達80%～100%，其中的中、重度營養(yǎng)不良發(fā)生率達60%～70%［6］。Pikul 等［7］使用SGA 評估肝移植患者營養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)79%的肝移植患者術前存在營養(yǎng)不良，其中的中、重度營養(yǎng)不良分別為34%和26%。Ribeiro等［8］的研究也表明，肝移植患者術前及術后分別有71.4%和77.8%存在能量負平衡。手術后早期能量和蛋白質(zhì)攝入量進一步減少，導致能量負平衡顯著增加。使用人體測量學和標準相位角等不同方法評估，肝移植前營養(yǎng)不良的發(fā)生率為17.2% ～ 57.7%，肝移植后營養(yǎng)不良的發(fā)生率為30.8% ～ 86.4%。營養(yǎng)不良與肝移植術后感染發(fā)生率增加、傷口愈合不良、依耐機械通氣時間、停留ICU 和住院時間延長、移植物存活率下降、受體病死率增加等密切相關。

營養(yǎng)不良往往是多因素的，主要原因可能是營養(yǎng)攝入不足、腸道吸收不良和分解代謝增加。營養(yǎng)攝入不足出現(xiàn)在多種情況下，缺鋅、高血糖和促炎細胞因子水平升高引起的厭食導致能量攝入減少，低鎂血癥和肝硬化（liver cirrhosis，LC）自主神經(jīng)病變引起的味覺改變，大量腹水和門脈高壓胃腸病胃腸黏膜萎縮導致的飽腹感和胃擴張受限，腹水和肝性腦病采用低鹽和低蛋白飲食，消化道出血及醫(yī)源性操作前后禁食，意識狀態(tài)受損導致攝入減少等［3］。吸收不良主要是門靜脈高壓引起的胃腸道吸收功能受損，這些患者通常伴有門靜脈高壓性胃腸道疾病、食管胃底靜脈曲張或消化性潰瘍，隨疾病進展，逐漸出現(xiàn)如脂溶性維生素A、D、E、K 等吸收障礙、腸黏膜萎縮和機會性細菌感染［9］。此外，手術應激、胃腸道再灌注損傷、免疫抑制治療和皮質(zhì)類固醇類藥物的使用導致消化功能恢復延遲和營養(yǎng)吸收障礙［10］。嚴重的肝損傷可能導致顯著的代謝紊亂，尤其是在以高代謝狀態(tài)異常為特征的終末期肝病患者中。終末期肝病的肝移植受者在高動力循環(huán)的情況下出現(xiàn)身體成分紊亂和高代謝率。碳水化合物代謝的改變導致肝臟中糖原的合成減少，從而導致蛋白質(zhì)和脂肪分解增加，糖異生增加。發(fā)熱、自發(fā)性腹膜炎和細菌易位無疑被認為是加速分解代謝的最常見誘因［10］。

2 肝移植圍術期營養(yǎng)風險篩查與評估

所有準備接受肝移植的患者都應接受全面的營養(yǎng)評估。但由于大部分ESLD 患者存在液體潴留和水腫，導致傳統(tǒng)的評估工具（如BMI 和人體測量學）在ESLD 患者中并不準確。通常用于營養(yǎng)評估的常規(guī)參數(shù)都無法完全準確評估等待肝移植（liver transplantation，LT）的ESLD 患者圍術期營養(yǎng)不良的程度［11-12］。因此，除了通常的客觀實驗室標準外，還需要結合不同的工具來評估ESLD 患者的營養(yǎng)狀況。目前常用的營養(yǎng)篩查與評估方法有以下幾種。

2.1 營養(yǎng)篩查工具

2.1.1 營養(yǎng)風險篩查2002（NRS 2002）［13］：由歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）在2002 年提出，它根據(jù)近期的體重下降、食物攝入量的減少、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、疾病的嚴重程度和年齡來篩選患者。首先從是否存在BMI ＜18.5 kg/m2、體重下降、攝食減少、嚴重疾病狀態(tài)進行初步篩查，然后根據(jù)疾病嚴重程度、營養(yǎng)狀態(tài)和年齡3 個方面進行細則評分，NRS2002 評分≥3 的患者有營養(yǎng)不良的風險，需進一步營養(yǎng)評估和治療干預，這些患者可能從營養(yǎng)支持中受益。而NRS2002 評分＜3 分的患者建議每周進行一次風險篩查。NRS2002 只能判斷是否存在營養(yǎng)風險，不能判定患者是否存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良的程度。而且如果患者存在昏迷無法稱重，或者由于體液積聚而體重不可靠時，其評估準確性明顯下降。

2.1.2 營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）［14］包括3 個方面評估內(nèi)容：BMI、體重變化、疾病所致進食量減少， BMI 分為3 級：＞20 kg/m2、18.5 ～ 20 kg/m2和＜18.5 kg/m2；將 過 去3 ～ 6 個月體重下降程度也分為3 級：＜5%、5% ～10%和＞10%；是否存在任何可能影響營養(yǎng)攝入超過5 d 的急性疾病。通過3 部分評分總分識別出營養(yǎng)不良低風險、中風險及高風險3 個風險等級。同樣如果患者存在昏迷無法稱重，或者由于腹水等體液積聚而體重不可靠時，其評估準確性明顯下降。

2.1.3 患者主觀整體評估表（ scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）［14］：包 括 體質(zhì)量丟失評分、疾病狀態(tài)和年齡評分、代謝應激狀態(tài)評分、體格檢查評分。總分0 ～35 分。分為3 個等級：營養(yǎng)良好（0 ～3 分）、中度營養(yǎng)不良（4 ～8 分），重度營養(yǎng)不良（≥9 分）。PG-SGA是種較為完整、復雜的營養(yǎng)風險篩查方法，但其評估內(nèi)容多、操作費時，臨床運用極為復雜。

2.1.4 皇家免費醫(yī)院營養(yǎng)優(yōu)先工具（royal free hospitalnutritional prioritizing tool，RFH-NPT）［15］：RFHNPT 通過考慮患者的營養(yǎng)史（非計劃的體重減輕、飲食攝入、BMI）和他們目前的肝病并發(fā)癥（急性肝炎、腹水、一般液體超負荷）將患者區(qū)分為低、中或高風險，此篩查工具只需不到3 min 即可完成，可供非專業(yè)人員使用。

2020 ESPEN［16］指 南 推 薦NRS-2002 和MUST用于篩查住院患者的營養(yǎng)不良風險。而對于肝病患者，RFH-NPT 是最優(yōu)選擇。

2.2 營養(yǎng)評估

2.2.1 BMI：為人體成分的基本參數(shù)，標準BMI 18.5 ～23.9 kg/m2。當BMI ＜18.5 kg/m2時，可直接判定為營養(yǎng)不良；BMI ＞28 kg/m2為肥胖。ESLD 患者常存在腹水、組織水腫等體液潴留以及少肌癥的情況，單純的BMI 評估往往不能有效識別出這類營養(yǎng)不良患者［17］。

2.2.2 主觀綜合評估（subjective global assessment，SGA）：于1987 年由Detsky 首次提出，被ESPEN 推薦作為床邊營養(yǎng)評估的一種簡單方法。傳統(tǒng)上，該技術評估患者病史的5 個方面（6 個月的體重減輕、與通常模式相關的飲食攝入量、胃腸道癥狀的存在和嚴重程度、功能能力和代謝需求）和體格檢查的4 個方面（脂肪減少三頭肌皮膚皺襞，三角肌和股四頭肌肌肉萎縮，水腫和骶前和足部水腫）。然后根據(jù)標準化將患者分為營養(yǎng)良好組和輕度、中度和重度營養(yǎng)不良組［18］。它的局限性似乎是主觀性過強、敏感性低。隨后Morgan 等［19］結合了主觀和客觀參數(shù)，包括根據(jù)干體重、中臂肌肉周長和飲食攝入量、BMI 測量值，設計了SGA-皇家免費醫(yī)院-主觀全球評估 （RFH-SGA），在肝硬化患者營養(yǎng)風險篩查過程中RFH-NPT 優(yōu)于NRS-2002［20］。該方案提供了一種簡單、可重復、有效和可預測的方法來評估LC 患者的營養(yǎng)狀況。

2.2.3 人體測量學與實驗室檢查：如肱三頭肌皮膚皺褶、中臂肌圍、中臂圍等是肝病患者的簡單、快速、廉價和無創(chuàng)評估方法。實驗室指標，如白蛋白、前白蛋白、血清轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白、血脂、肌酐身高指數(shù)、總淋巴細胞、CD8 細胞計數(shù)等也可以用于評估機體營養(yǎng)狀態(tài)，動態(tài)觀察對營養(yǎng)狀態(tài)有較好的提示作用［3］。

2.2.4 人體影像學檢測：測定肌肉減少量是目前對營養(yǎng)評估較客觀且可重復性強的方法，目前主要基于CT 或MRI 測量第三腰椎椎體水平骨骼肌指數(shù)（skeletal muscle index，SMI）評價肌肉量，選取第三腰椎水平截面圖像，計算其中的骨骼肌橫截面積之和，取其平均值除以身高的平方，即可得到第三腰椎SMI。但男性的第三腰椎SMI ≤52.4 cm2/m2或女性≤38.5 cm2/m2即存在營養(yǎng)不良，需要進行必要的營養(yǎng)補充，此方法客觀、可定量，是具有應用前景的營養(yǎng)評估方法［21］。

2.2.5 握力：Sharma 等［22］以SGA 為標準，比較握力、三頭肌皮膚皺褶和中臂肌圍評估營養(yǎng)不良發(fā)生率，結果顯示握力有更高的敏感性和特異性，三者敏感性分別為67%、60%、31%，特異性分別為95%、71%、89%，診斷準確率分別為87%、67%、71%。握力（high grip，HG）強度是評估肝硬化患者營養(yǎng)狀況的極佳工具。

2.2.6 生物電阻抗分析 （bioelectrical impedance analysis，BIA）：BIA 測量無脂肪質(zhì)量和相位角（phase angle，PA），BIA 分析獲得的PA 已被作為營養(yǎng)狀況的標記。PA 是采用原始數(shù)據(jù)電阻和容抗通過固定公式直接得出的一項評估營養(yǎng)狀況的指標，受機體液體分布影響小。研究顯示，低PA 與營養(yǎng)風險、住院時間和病死率之間存在顯著相關性［23］。BIA 可能被認為與CT 或MRI 測量第三腰椎椎體水平的腰大肌橫截面積相當，因為它可能不僅適合評估腰大肌質(zhì)量，而且還適合評估腰大肌質(zhì)量。2019 年ESPEN 肝病營養(yǎng)指南明確聲明［24］，PA 和握力具有顯著的預測能力，可通過BIA 測量PA 和握力來評估死亡風險。

2019 年全球領導人營養(yǎng)不良倡議（The Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM）標準［25］的出臺，進一步統(tǒng)一了營養(yǎng)不良的評定標準。GLIM最終選擇5 個診斷標準，包括體重下降、低BMI、肌肉質(zhì)量減少3 個表型標準和食物攝入減少/吸收障礙、疾病負擔/炎癥2 個病因標準。研究顯示，GLIM 相較于傳統(tǒng)的SGA，對于嚴重營養(yǎng)不良肝病患者的診斷具有較高的敏感度［26］。但最近一項針對等待肝移植患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù) GLIM 組合診斷營養(yǎng)不良與 SGA 的一致性較差，只有PA +MELD、PA + MELD-Na、PA + Child-Pugh、握力 +Child-Pugh 診斷的營養(yǎng)不良與較長的住院時間獨立相關［27］。因受到液體潴留增加（例如BMI）、個體肌肉與軟組織之間的區(qū)分能力有限（例如BIA）、對評估者技術的強烈依賴（例如超聲）和意識障礙（例如握力）的影響，使目前的評估方法在肝病患者中使用價值有限。目前推薦使用基于CT 測量第三腰椎SMI 作為肝病患者的身體成分評估的金標準。但因病情危重無法做CT 及 CT 在重復縱向評估中的局限性(例如高輻射暴露），超聲、BIA、握力是可能的替代方法。

3 肝移植圍術期營養(yǎng)管理

終末期肝病患者肝臟代謝及合成功能受損嚴重，普遍存在營養(yǎng)攝入量減少、蛋白質(zhì)丟失、分解代謝亢進、消耗增加等問題，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良相關并發(fā)癥。例如傷口愈合不良、呼吸功能受損導致呼吸機依賴時間延長、感染發(fā)生率增加、延長住重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）時間和住院時間，移植成本大大提高［28-29］。及時識別肝移植受者的營養(yǎng)不足，圍術期予足夠、安全、有效的營養(yǎng)支持對肝移植患者至關重要。

3.1 肝移植術前營養(yǎng)管理：肝移植受者術前因營養(yǎng)攝入、吸收不足及高代謝狀態(tài)普通存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，與術后并發(fā)癥的發(fā)生及臨床預后密切相關。所以術前營養(yǎng)支持的首要目標是達到蛋白質(zhì)和能量的目標攝入量，糾正維生素缺乏和電解質(zhì)紊亂，以改善其營養(yǎng)狀況，提高手術耐受性，減少術后并發(fā)癥，改善臨床預后［3，30］。2012 年1 項關于術前營養(yǎng)支持對腹部手術患者臨床結局的多中心研究顯示，在NRS 評分≥5 分的高危營養(yǎng)風險患者中，接受術前營養(yǎng)（腸外或腸內(nèi)）至少7 d，可以明顯減少并發(fā)癥發(fā)生率和縮短術后住院時間［31］。

3.1.1 術前營養(yǎng)需求：LC 患者通常會比非LC 患者更早地表現(xiàn)出肝糖原耗竭并依靠蛋白質(zhì)分解代謝進行糖異生，及時提供營養(yǎng)對于為蛋白質(zhì)合成代謝提供代謝燃料和底物至關重要。術前營養(yǎng)支持的目標主要是減輕或糾正負氮平衡、糾正貧血和低蛋白血癥、保護胃腸功能和腸黏膜屏障。霍楓等［32］推薦術前熱量以104.6 ～ 125.5 kJ/（kg·d）為宜，氮量為0.16 ～ 0.24 g/（kg·d）；氮源宜用支鏈氨基酸、谷氨酰胺和精氨酸以糾正氨基酸失衡；盡量采用腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時可鼻飼營養(yǎng)。不應限制蛋白質(zhì)攝入，因為這可能會加重蛋白質(zhì)缺乏；適量增加蛋白質(zhì)攝入可以改善氮平衡，且并不加重肝性腦病［3］。ESPEN 肝病營養(yǎng)指南和肝移植圍術期營養(yǎng)支持專家共識（2021 版）推薦肝移植受者術前存在營養(yǎng)不良或肌肉減少癥時，每日目標能量攝入為30 ～35 kcal/（kg·d）或1.3 倍靜息能量消耗量，每日目標蛋白質(zhì)攝入1.2 ～1.5 g /（kg·d）；肥胖患者目標能量攝入減為每日理想體重（ideal body weight，IBW）25 kcal/kg，，目標蛋白質(zhì)攝入量增加至每日IBW 2.0 ～2.5 g/kg。在總的非蛋白質(zhì)能量需求中，脂肪應占總能量的30%～50%；碳水化合物占總能量的50%～70%，以低聚糖和多聚糖為主，并注意監(jiān)測血糖，適當補充各種維生素及微量元素。應避免攝入過多能量，過度喂養(yǎng)會導致肝脂肪生成、加重肝功能障礙［33］。

3.1.2 術前營養(yǎng)支持途徑：肝移植受者營養(yǎng)支持途徑包括口服營養(yǎng)補充劑 （oral nutritional supplements，ONS）、腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）或腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）支持，不同營養(yǎng)方式各有優(yōu)缺點。EN可促進腸蠕動，調(diào)節(jié)胃腸道激素、胰液、膽汁和腸道免疫球蛋白的分泌，維持腸道黏膜的屏障功能［34］。而長期接受全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）使腸腔內(nèi)無營養(yǎng)底物， 胃腸道處于相對饑餓狀態(tài)，黏膜缺少食物和消化道激素的刺激，導致腸絨毛發(fā)生萎縮， 腸道黏膜變薄， 破壞腸道黏膜的屏障功能和腸道菌群移位［35］。腸道黏膜屏障功能的破壞和腸道菌群移位導致接受TPN 的肝移植受者術后感染發(fā)病率明顯升高［36］。

術前一般情況良好，無或輕度肝性腦病患者，在胃腸道功能、吞咽功能存在的情況下，優(yōu)先經(jīng)口飲食或口服營養(yǎng)補充劑，且夜間服用口服營養(yǎng)補充劑在改善全身蛋白質(zhì)狀態(tài)方面比白天服用更有效［37］。對存在營養(yǎng)不良的慢性肝病患者，確保足量的營養(yǎng)攝入應該是主要目標，如果僅通過經(jīng)口飲食或與 ONS 結合無法滿足營養(yǎng)需求，在排除禁忌證后可留置鼻胃管/鼻空腸管，給予管飼腸內(nèi)營養(yǎng)［38］；在LC 患者中，EN 可以改善營養(yǎng)狀況和肝功能，提高生存率。對于中度或重度營養(yǎng)不良，不能通過口服或腸內(nèi)喂養(yǎng)獲得足夠熱量攝入的患者，應予腸外營養(yǎng)加以補充［39］。

對于肝性腦病患者，傳統(tǒng)臨床認為要給予限制蛋白質(zhì)的攝入可以改善肝性腦病的癥狀。近期研究發(fā)現(xiàn)LC 患者正氮平衡和蛋白質(zhì)攝入的重要性，不再支持對肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）患者進行嚴格的蛋白質(zhì)限制。Maharshi 等［40］一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)給予輕度肝性腦病患者適當?shù)牡鞍谞I養(yǎng)方案（能量30 ～35 kcal /（kg·d），植物蛋白1.0 ～1.5 g /（kg·d））干預，發(fā)現(xiàn)71.1%的肝性腦病患者癥狀和認知功能有所改善。Kato 等［41］也發(fā)現(xiàn)對輕度肝性腦病患者進行8 周的營養(yǎng)支持〔能量30 ～ 35 kcal /（kg·d）和蛋白質(zhì)1.0 ～ 1.5 g /（kg·d）〕，有68.4%的患者肝性腦病癥狀明顯改善或消失。所以肝性腦病患者無需減少蛋白質(zhì)攝入，為增加耐受性和適口性，應優(yōu)先選擇植物蛋白和乳清蛋白，作為主要蛋白質(zhì)來源。且腸內(nèi)營養(yǎng)通常優(yōu)于腸外營養(yǎng)，因為后者會出現(xiàn)敗血癥、液體超負荷和膽汁淤積等并發(fā)癥。

3.2 肝移植術后早期營養(yǎng)管理：由于圍術期營養(yǎng)不良、手術應激、激素等免疫抑制劑的使用、術后并發(fā)癥、術后蛋白質(zhì)分解代謝增加和禁食期，肝移植患者的營養(yǎng)狀況會在術后即刻迅速惡化。肝移植術后早期營養(yǎng)可促進術后肝功能恢復及提高生存率，因此，針對肝移植術后的患者，早期進行營養(yǎng)需求的評估及支持非常必要。

3.2.1 術后營養(yǎng)需求：肝移植患者術后預測營養(yǎng)需求的方法通常有幾種，如Harris Benedict 方程的數(shù)學公式和間接量熱法。Harris Benedict 方程根據(jù)身高、體重、年齡及性別來計算健康人體基礎能量消耗（basal energy expenditure，BEE）的方法。公式提供了每日能量需求的近似估計約25 kcal/kg。但在嚴重應激狀態(tài)下，能量需求可能接近每日IBW 30 kcal/kg，蛋白質(zhì)攝入量達到每日IBW 1.5 g / kg，通?？梢杂行Ъm正負氮平衡［42］。一般而言，總熱量應至少提供 BEE的1.2 倍，建議采用碳水化合物和脂肪提供能量。通常，70% 的非蛋白質(zhì)能量在此階段以碳水化合物的形式提供［43］。在危重癥的急性期不應每日提供超過 20 ～25 kcal/kg 能量［44］。急性期后隨著移植肝功能恢復，應逐漸增加能量和蛋白質(zhì)供給，以達到每日目標30 ～35 kcal/（kg·d）能量攝入和1.2 ～1.5 g /（kg·d）蛋白質(zhì)攝入， 脂肪應占總能量的30%～50%，糖類占總能量的50%～70%［45］。

3.2.2 術后營養(yǎng)支持時機和途徑：適當和及時的營養(yǎng)干預越來越得到臨床醫(yī)生的認可，術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以減少危重癥患者的病死率。盡管推薦早期腸內(nèi)營養(yǎng)，但指南中危重患者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)時間從24 h 到72 h 不等。然而，文獻中的大多數(shù)研究將早期腸內(nèi)營養(yǎng)定義為在初次受傷或入住ICU 后48 h 內(nèi)開始［46］。

近年來大量研究表明，肝移植術后早期給予合理的營養(yǎng)支持能夠積極改善患者的預后，其中腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢大于腸外營養(yǎng)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以有效地降低終末期肝病肝移植術后早期感染并發(fā)癥的發(fā)生［47］。Li 等［48］對包含1300 例肝移植患者的19 項研究進行了系統(tǒng)回顧分析，與TPN 相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）降低了肝移植患者的術后感染發(fā)生率，縮短腸道通氣時間、住ICU時間和住院時間，并改善術后的營養(yǎng)狀況和加快肝功能恢復進程。Ikegami 等［49］對346 例活體肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）的回顧性分析顯示，48 h 內(nèi)和48 h 后接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者中細菌性敗血癥的發(fā)生率分別為5.9%和21.0%。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以顯著降低LDLT 后細菌性敗血癥的發(fā)生風險。丁利民等［50］比較了104 例行TPN 和非TPN營養(yǎng)支持的肝移植患者感染發(fā)生情況，結果顯示TPN 較非TPN 術后2 周內(nèi)細菌（47%比34%）和真菌（25%比11%）感染發(fā)生率明顯下降。其中早期EN 可以明顯降低深靜脈導管細菌感染發(fā)生率和消化道真菌感染發(fā)生率。對于那些血流動力學不穩(wěn)定需要使用血管活性藥物的患者，一旦血流動力學穩(wěn)定超過24 h，若沒有EN 禁忌證，都應以10 ～ 20 ml/h的速度開始，并在2 ～ 3 d 內(nèi)達到最大目標量［51］。一旦耐受，患者應從營養(yǎng)支持升級到口服飲食，在患者口服攝入能夠維持充分的營養(yǎng)需求之前，不應停止鼻飼EN。終末期肝病患者術前長期的胃腸功能障礙，術中抗菌藥物和腎上腺皮質(zhì)激素的應用、缺血/再灌注損傷等，都會影響術后胃腸道功能。當口服營養(yǎng)或EN 無法實施，PN 應優(yōu)先于不喂食，以減少并發(fā)癥發(fā)生率、機械通氣時間和ICU 停留時間［16］。

3.2.3 特殊營養(yǎng)元素的選擇：Doi 等［52］對528 例肝移植受者的回顧性隊列中發(fā)現(xiàn)在移植前階段，55%的患者存在維生素D 缺乏。移植后維生素D 缺乏與肝移植術后較低的存活率相關，移植后維生素D 缺乏患者的 6 個月病死率為8.0%，而維生素D 充足患者的6 個月病死率為 0.63%。且移植后補充維生素D 可以降低肝移植后1 年內(nèi)急性細胞排斥的發(fā)生率。對包含345 例肝移植患者的6 項研究進行了薈萃分析，益生元和益生菌（乳酸桿菌和雙歧桿菌）的聯(lián)合使用可有效降低肝移植患者的細菌感染發(fā)生率，縮短抗菌藥物治療時間和住院時間［53］。研究顯示，腸內(nèi)免疫調(diào)節(jié)飲食對術后感染并發(fā)癥的影響，發(fā)現(xiàn)接受免疫營養(yǎng)的患者感染發(fā)生率要低得多［54］。一項薈萃分析納入7 項RCT 研究，發(fā)現(xiàn)肝移植圍術期免疫營養(yǎng)在降低感染并發(fā)癥的風險和縮短術后住院時間有一定優(yōu)勢，但對術后病死率和排斥反應的發(fā)生無明顯差異［55］。免疫營養(yǎng)的應用需要進一步的大規(guī)模和嚴格設計的隨機對照試驗驗證。一項回顧性研究表明，補充支鏈氨基酸可以使菌血癥的發(fā)生風險降低約70%［56］。但一項隨機試驗顯示支鏈氨基酸（branched chain amino acids，BCAA）補充并未見額外的益處［57］。所以特殊營養(yǎng)制劑的使用仍需進一步研究明確。

4 總 結

營養(yǎng)治療應被視為臨床治療的重要輔助手段，圍術期合理的營養(yǎng)治療對于改善肝移植后的臨床結局息息相關。正確篩選營養(yǎng)風險患者和進一步的精準的營養(yǎng)狀況評估是合理的肝移植圍術期營養(yǎng)治療干預的先決條件。因肝病患者的液體潴留、意識障礙等影響，傳統(tǒng)的營養(yǎng)評估價值有限，BIA、HG、SMI 在肝病患者中使用有一定的價值和應用前景。但需要進一步的多中心、隨機臨床研究驗證。