敏感風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)構(gòu)建在預(yù)防老年股骨頸骨折患者術(shù)后DVT發(fā)生中的應(yīng)用

余綠云（江西省九江市都昌縣人民醫(yī)院,江西 九江 332600）

老年患者常因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降，進(jìn)而出現(xiàn)股骨頸骨折，影響患者日常生活，同時(shí)易引起股骨頭壞死，甚至致殘，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量[1]。深靜脈血栓（DVT）是骨科手術(shù)常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥，初期以下肢疼痛、腫脹為表現(xiàn)，若血栓脫落，隨著血流全身游走，易導(dǎo)致肺栓塞等疾病，甚至死亡[2]。相關(guān)研究表明，血栓栓塞致死率高達(dá)20.8%，占據(jù)醫(yī)院內(nèi)病死率第1位[3]。構(gòu)建敏感風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)可指導(dǎo)臨床護(hù)理開(kāi)展，提升臨床護(hù)理質(zhì)量、評(píng)價(jià)臨床護(hù)理等，在臨床中應(yīng)用逐漸廣泛，有利于提升護(hù)理質(zhì)量，使臨床護(hù)理更具科學(xué)性，目前已成功應(yīng)用于壓力性損傷[4]、手術(shù)中感染[5]及肝性腦病[6]中。但在老年股骨頸骨折患者中研究較少，基于此，本研究選取于2019年1月-2021年5月在我院行股骨頸骨折手術(shù)的66例老年患者，分析敏感風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)構(gòu)建在預(yù)防其術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年1月-2021年5月于我院行股骨頸骨折手術(shù)老年患者66例列為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②無(wú)DVT既往史；③年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前服用抗凝藥物者；②伴血栓、血管性疾病者；③術(shù)前已出現(xiàn)DVT、肺栓塞者；④伴意識(shí)障礙及精神類疾病者。研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、經(jīng)患者知情同意。將2019年1月-2020年3月收治33例患者設(shè)為對(duì)照組，2020年4月-2021年5月收治33例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組男性20例，女性13例；年齡65-77歲，平均（70.36±2.15）歲；骨折分型：頭下型15例，頭頸型11例，基底型7例。觀察組男性18例，女性15例；年齡66-80歲，平均（71.03±2.11）歲；骨折分型：頭下型16例，頭頸型9例，基底型8例。兩組一般資料相比，差異不顯著（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施預(yù)防術(shù)后DVT，包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、心理護(hù)理及健康宣教等。

1.2.2 觀察組 ①成立敏感風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)構(gòu)建小組，包括科護(hù)士長(zhǎng)1名、工作5年以上護(hù)理人員4名。②專家納入標(biāo)準(zhǔn)：于國(guó)內(nèi)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院從事術(shù)后DVT護(hù)理或管理工作10年以上；護(hù)理管理工作者需有副高級(jí)及以上職稱；臨床護(hù)理專家需為中級(jí)及以上；對(duì)本研究展現(xiàn)較高興趣。③根據(jù)對(duì)照組術(shù)后DVT發(fā)生率分析其護(hù)理過(guò)程中存在的DVT相關(guān)問(wèn)題，經(jīng)整理記錄后，由小組成員依據(jù)指南[8]并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，采取頭腦風(fēng)暴法初步構(gòu)建10項(xiàng)敏感指標(biāo)，包括2項(xiàng)結(jié)構(gòu)指標(biāo)、6項(xiàng)過(guò)程指標(biāo)、2項(xiàng)結(jié)果指標(biāo)，形成專家咨詢問(wèn)卷，問(wèn)卷包括：a.研究背景、目的，問(wèn)卷填寫(xiě)方式；b.構(gòu)建預(yù)防術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)敏感指標(biāo)咨詢表，采用1-4分評(píng)分法評(píng)估每項(xiàng)指標(biāo)重要性，1分表示不合理，4分表示非常合理，分?jǐn)?shù)越高表明指標(biāo)越重要；c.專家信息、反饋意見(jiàn)。通過(guò)寄郵件、當(dāng)面遞送等方式咨詢護(hù)理專家，并對(duì)10項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行打分。回收問(wèn)卷后，刪除分?jǐn)?shù)較低指標(biāo)，根據(jù)專家意見(jiàn)進(jìn)行修改與完善，最終得出8個(gè)敏感風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，包括結(jié)構(gòu)指標(biāo)：護(hù)理人員配置比；過(guò)程指標(biāo)：護(hù)理人員DVT預(yù)防知識(shí)合格率、DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率、DVT預(yù)防措施有效率、DVT護(hù)理記錄合格率、患者及家屬健康教育合格率；結(jié)果指標(biāo)：術(shù)后DVT發(fā)生率。④監(jiān)測(cè)指標(biāo)：定期對(duì)護(hù)理人員展開(kāi)DVT預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)，護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體鍛煉，適當(dāng)使用間歇性充氣加壓裝置、彈力襪等物理防范措施；由小組成員隨機(jī)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行檢查，評(píng)估其DVT預(yù)防知識(shí)水平，檢查其DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄等；隨機(jī)對(duì)患者進(jìn)行床邊檢查，判斷其DVT預(yù)防知識(shí)水平，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教，評(píng)估其DVT護(hù)理措施落實(shí)情況等。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后DVT發(fā)生率；②分別于治療前、后采用DVT健康信念調(diào)查問(wèn)卷[9]評(píng)估兩組患者DVT相關(guān)健康行為信念。該問(wèn)卷從健康行為益處、健康行為障礙、行為線索、疾病嚴(yán)重性、疾病易感性及自我效能6個(gè)維度展開(kāi)，其中疾病嚴(yán)重性為4個(gè)條目，其余5個(gè)維度均為5個(gè)條目，共29個(gè)條目，使用Likert5級(jí)評(píng)分法，均為正向計(jì)分，共145分，得分越高者表明健康行為信念越強(qiáng)。該問(wèn)卷Cronbach's α系數(shù)為0.88，內(nèi)容效度為0.96；③由敏感風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)構(gòu)建小組成員，分別統(tǒng)計(jì)兩組護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，包括護(hù)理人員DVT預(yù)防知識(shí)合格率、DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率、DVT預(yù)防措施有效率、DVT護(hù)理記錄合格率、患者及家屬健康教育合格率；④凝血指標(biāo)：分別于干預(yù)前、后抽取兩組患者空腹靜脈血4ml于抗凝管中，經(jīng)離心機(jī)（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司，型號(hào)：allegra x-30）以3000r/min離心15min分離標(biāo)本。運(yùn)用全自動(dòng)血凝分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：C2000-A），取3ml標(biāo)本采用免疫比濁法檢測(cè)凝血功能指標(biāo)，比較兩組患者干預(yù)前、后凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分酶時(shí)間（APTT）及纖維蛋白原（FIB）變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理質(zhì)量及術(shù)后DVT發(fā)生率 護(hù)理期間，觀察組術(shù)后DVT發(fā)生2例，對(duì)照組發(fā)生8例，對(duì)照組DVT發(fā)生率為24.24%，高于觀察組的6.06%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.243，P=0.039＜0.05）。

2.2 兩組DVT健康信念調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組DVT健康信念調(diào)查問(wèn)卷各維度評(píng)分差異比較，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組DVT健康信念調(diào)查問(wèn)卷各維度評(píng)分均上升，且觀察組均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組DVT健康信念調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分比較(±s,分)

組別 n 健康行為益處 健康行為障礙 行為線索干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 33 14.25±1.11 17.26±1.82a 13.36±2.34 16.35±1.76a 14.25±2.25 17.42±1.57a觀察組 33 14.31±1.15 21.58±2.03a 13.41±2.31 21.45±2.04a 14.31±2.28 22.34±1.94a t 0.114 9.102 0.087 10.874 0.108 11.325 P 0.909 ＜0.001 0.931 ＜0.001 0.915 ＜0.001

續(xù)表1

2.3 兩組護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較 觀察組護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較[n(%)]

2.4 兩組凝血指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組凝血指標(biāo)比較，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組TT、FIB均降低，PT、APTT均升高，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組凝血指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組凝血指標(biāo)比較(±s)

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05。

組別 n TT（s） PT（s） APTT（s） FIB（g·L-1）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 33 13.92±2.31 12.87±1.86a 9.35±2.54 14.37±3.12a 24.85±3.21 27.44±4.02a 4.85±1.52 3.64±1.05a觀察組 33 13.85±2.27 11.28±1.19a 9.27±2.48 16.31±3.85a 24.81±3.25 31.67±4.54a 4.81±1.55 2.11±0.82a t 0.124 4.137 0.129 2.249 0.050 4.007 0.106 6.597 P 0.902 ＜0.001 0.897 0.028 0.960 ＜0.001 0.916 ＜0.001

3 討論

有研究表明，老年患者術(shù)后出現(xiàn)DVT風(fēng)險(xiǎn)更高，其中50-69歲患者發(fā)病率為≤49歲患者的5倍，年齡≥70歲患者發(fā)病率為其10倍[10]。骨折常伴血管損傷、血管內(nèi)膜受損，使各類炎性因子、凝血因子、凝血酶原增多，同時(shí)白細(xì)胞大量聚集，增加DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)是護(hù)理管理的中心，而構(gòu)建敏感指標(biāo)是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。

常規(guī)術(shù)后護(hù)理中，護(hù)理過(guò)程僅憑主觀感覺(jué)、臨床經(jīng)驗(yàn)，缺少客觀科學(xué)的方法，評(píng)估重心在于預(yù)防DVT結(jié)果中，缺少對(duì)過(guò)程的監(jiān)控，從而無(wú)法精確反映出護(hù)理質(zhì)量?！敖Y(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”模式為美國(guó)學(xué)者Donabedian提出，為構(gòu)建敏感風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)提供了理論與框架[11]。本研究顯示，觀察組術(shù)后DVT發(fā)生率、DVT健康信念調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及凝血指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，提示構(gòu)建敏感風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)有利于預(yù)防術(shù)后DVT發(fā)生，提高患者DVT相關(guān)健康知識(shí)水平[12-13]。究其原因，護(hù)理人員構(gòu)建敏感指標(biāo)，體現(xiàn)出老年股骨頸骨折患者于住院期間的護(hù)理要點(diǎn)，使管理者逐漸重視護(hù)理質(zhì)量管理，加強(qiáng)人才培養(yǎng)，完善護(hù)理人員DVT預(yù)防知識(shí)框架；定期檢查護(hù)理人員知識(shí)水平可有效促進(jìn)其主動(dòng)學(xué)習(xí)預(yù)防DVT相關(guān)知識(shí)技能，提高DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確性；加強(qiáng)對(duì)患者及家屬健康宣教，提高患者疾病知識(shí)水平，并主動(dòng)配合護(hù)理人員進(jìn)行肢體鍛煉、間歇性充氣加壓裝置等DVT預(yù)防措施，有效改善凝血指標(biāo)。通過(guò)構(gòu)建敏感指標(biāo)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理過(guò)程的監(jiān)控，注重護(hù)理過(guò)程存在的問(wèn)題并加以改進(jìn)，統(tǒng)一監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)方法，規(guī)范預(yù)防DVT管理流程，有效提升護(hù)理質(zhì)量，降低術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。

總之，構(gòu)建敏感風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)能有效預(yù)防老年股骨頸骨折患者術(shù)后DVT發(fā)生，提高其DVT認(rèn)知水平，提升DVT預(yù)防護(hù)理質(zhì)量。