髂靜脈閉塞、髂股動靜脈瘺合并下肢動脈硬化閉塞癥1例

丁殿柱， 董名揚， 石曉明， 楊永賓， 牛 帥， 姜廣偉， 李計寬， 呂柏楠

1 臨床資料

患者女，68歲。主因左下肢間歇水腫伴足部脹痛半年，于2019年4月23日就診于我院。查體：左下腹可見腹壁淺靜脈，左下肢腫脹，以小腿為著，足靴區(qū)可見明顯色素沉著，皮膚張力高，左側(cè)足背及脛后動脈未觸及搏動，左下肢肌力4級，右下肢查體未見明顯陽性體征。入院后查D-二聚體為：1.22 mg/L FEU，余檢驗結(jié)果未見明顯異常。下肢深靜脈超聲：左側(cè)股靜脈腔內(nèi)透聲差，可見條狀等回聲。彩色多普勒血流顯像（CDFI）左側(cè)股靜脈腔內(nèi)血流信號充盈缺損。印象：左側(cè)股靜脈血栓形成。于內(nèi)分泌科給予抗凝、消腫、降糖等藥物治療，1周后癥狀無明顯緩解，轉(zhuǎn)入血管外科繼續(xù)治療。進一步查體：左側(cè)髂腹股溝區(qū)可聞及明顯血管雜音。髂靜脈超聲：左側(cè)髂外靜脈動靜脈瘺（arteriovenous fistula，AVF）形成，左側(cè)髂總靜脈遠心段、左側(cè)髂外靜脈近心段管腔顯示不清（閉塞？）；完善雙下肢CTA（圖1）；雙下肢ABI：左側(cè)足背動脈0.29，左側(cè)脛后動脈0.38，右側(cè)足背動脈0.62，右側(cè)脛后動脈0.59。患者既往有腦梗死、高血壓病史，目前遺留左側(cè)肢體活動不利。綜合診斷：①左側(cè)髂靜脈閉塞；②左側(cè)髂股AVF；③左下肢深靜脈血栓形成后綜合征；④下肢動脈硬化閉塞癥左側(cè)股動脈閉塞；⑤2型糖尿?。虎弈X梗死后遺癥；⑦高血壓病2級（很高危）。完善術(shù)前檢查，于2019年5月20日行手術(shù)治療（圖2）。術(shù)后左足脹痛癥狀改善，病情平穩(wěn)后出院。出院后1周出現(xiàn)左足背部皮膚破潰，并難以愈合，于術(shù)后1個月返回我院，入院后復(fù)查雙下肢ABI：左側(cè)足背動脈0.21，左側(cè)脛后動脈0.27，右側(cè)足背動脈0.60，右側(cè)脛后動脈0.50?；颊咦笙轮毖鞔_，于2019年6月27日行左下肢動脈造影+球囊擴張成形術(shù)（圖3），術(shù)后復(fù)查ABI：左側(cè)足背動脈0.70，左側(cè)脛后動脈0.61，右側(cè)足背動脈0.69，右側(cè)脛后動脈0.53。術(shù)后積極給予創(chuàng)面修復(fù)，傷口于第二次手術(shù)后2周愈合。出院后繼續(xù)隨訪，癥狀改善，未反復(fù)。

圖1 下肢動脈CTA

圖2 第一次手術(shù)過程

圖3 第二次手術(shù)過程

第一次手術(shù)過程：患者超聲引導(dǎo)下穿刺左側(cè)腘靜脈成功，置入8 F血管鞘，行左下肢深靜脈造影顯示：左側(cè)腘靜脈、股靜脈血流通暢至腹股溝水平，腹股溝水平可見大量側(cè)支循環(huán)建立，對比劑沿側(cè)支靜脈經(jīng)右側(cè)髂靜脈回流，左側(cè)髂外靜脈近腹股溝區(qū)域管腔通暢，血流上行困難，左髂外靜脈近心端、左髂總靜脈閉塞。150 cm泥鰍導(dǎo)絲、COOK公司VER導(dǎo)管配合嘗試通過閉塞段未成功，更換為260 cm超滑加硬導(dǎo)絲、VER導(dǎo)管配合，成功通過閉塞段，造影證實位于真腔后，分別以6 mm×120 mm球囊、8 mm×120 mm球囊、12 mm×80 mm球囊逐級擴張后，植入14 mm×120 mm巴德E·Luminexx支架1枚。支架釋放后造影，支架位置良好，血流通暢，腹股溝區(qū)域仍有少量側(cè)支顯影，考慮與腹股溝區(qū)AVF相關(guān)，未進一步處理。

第二次手術(shù)過程：患者取平臥位，逆行穿刺右股總動脈成功，置入6 F血管鞘，行腹主動脈造影顯示：腹主動脈末段、雙髂動脈血流通暢，左側(cè)髂動脈、股動脈可見多出動靜脈瘺形成，左側(cè)股靜脈、左髂靜脈、下腔靜脈早期顯影，左側(cè)股深動脈血流通暢，左股淺動脈多處重度狹窄，腘動脈無明顯狹窄，左脛前動脈多處重度狹窄，脛腓干動脈、脛后動脈、腓動脈起始部未見顯影，腓動脈中遠段血流通暢，足背動脈、足部動脈弓顯影良好，未見明顯狹窄，足部脛后動脈未見顯影。更換6 F翻山鞘（COOK，美國），4 F VER導(dǎo)管（泰爾茂公司，日本）、0.035英寸150 cm導(dǎo)絲（麥瑞通公司，美國）、0.018英寸300 cm導(dǎo)絲（波士頓科學公司，美國）互相配合，通過股淺動脈、脛前動脈病變段，以2.5 mm×150 mm Sterling球囊擴張脛前動脈，擴張后造影血流良好，未見明顯限流夾層。4 F VER導(dǎo)管（泰爾茂公司，日本），0.018英寸300 cm導(dǎo)絲（波士頓科學公司，美國）配合通過脛腓干動脈、腓動脈起始部病變段，通過后造影證實為真腔，分別以2.5 mm×150 mm Sterling球囊、3.0 mm×150 mm Sterling球囊病變段，擴張后造影，血流恢復(fù)通暢，流速良好，未見明顯限流夾層。再次以4 mm×80 mm球囊擴張股淺動脈病變段，擴張后造影，血流恢復(fù)通暢，膝下及足部動脈血流通暢，未見栓塞事件。

2 討論

髂靜脈壓迫綜合征（IVCS）是左髂總靜脈在右髂總動脈和腰椎之間受壓的結(jié)果，也有相關(guān)報道其發(fā)生在右側(cè)［1］。據(jù)估計，2%～5%的慢性下肢靜脈疾病患者會發(fā)生IVCS，IVCS慢性進展會引起髂靜脈的閉塞病變。動靜脈瘺（AVF）是動靜脈之間的異常交通，可以分為先天性和后天性，后天性AVF多由于外傷、醫(yī)源性損傷等原因引起，也有后天性自發(fā)性AVF，自發(fā)性AVF多是由于動脈瘤破裂、炎癥、感染性動脈瘤侵蝕鄰近靜脈引起［2-3］。髂靜脈閉塞合并AVF的病因尚不明確，可能為：①靜脈高壓導(dǎo)致動靜脈之間的潛在AVF開放并擴大；②靜脈血栓形成過程中的炎性反應(yīng)所釋放的多種細胞因子刺激新生血管生成，新生更多的AVF［4-7］。針對髂靜脈閉塞合并AVF的治療，目前尚無統(tǒng)一共識。但開通閉塞的髂靜脈比栓塞AVF更為重要［8-9］。從血流動力學角度講，髂靜脈閉塞的存在，會加重AVF。而髂靜脈閉塞的開通，反而會使AVF減少［8］。同時AVF本身會引起靜脈高壓，髂靜脈閉塞引起回流障礙，再次加重靜脈高壓。因此針對這類病人的治療，應(yīng)該首先選擇開通髂靜脈，而針對AVF的治療，應(yīng)根據(jù)后期隨訪時患者癥狀緩解情況，來決定是否進一步干預(yù)AVF。

本例患者合并下肢動脈硬化閉塞癥，也同樣刺激了新生血管生成［10］，這可能是患者同時患有髂靜脈閉塞、AVF、動脈硬化閉塞癥3種疾病的原因。對本例患者采取了分期手術(shù)，一期解決髂靜脈閉塞問題，但是出院后很快出現(xiàn)足部皮膚破潰，不得不進行二次手術(shù)。從患者的疾病發(fā)展特點及靜脈開通后血流動力學分析，在髂靜脈閉塞的情況下，AVF分流量受到限制，當髂靜脈開通后，AVF靜脈端阻力降低、流量增加，加重對下肢動脈的竊血，從而加重下肢缺血的情況，從下肢ABI數(shù)值變化上可以證實上述分析，第一次手術(shù)術(shù)前左下肢ABI：足背動脈0.29，脛后動脈0.38，開通髂靜脈后，第二次手術(shù)前左下肢ABI：足背動脈0.21，脛后動脈0.27?；仡櫡治鲈摬±谝淮问中g(shù)時，一次性解決動脈疾病和靜脈閉塞病變似乎是更好的治療方案。共隨訪19個月，末次隨訪為電話隨訪，目前無下肢腫及下腹部疼痛、墜脹不適，無明顯下肢間歇性跛行、靜息痛，無皮膚破潰。

關(guān)于AVF的變化，在開通髂靜脈1個月后再次行動脈造影，仍可見顯著的髂股AVF，因第一次手術(shù)未行動脈造影，無法作出前后對比來判定AVF的變化。第二次手術(shù)時針對AVF的處理，造影下AVF表現(xiàn)為彌漫性微瘺，完全栓塞困難，同時第二次手術(shù)時患者無下腹墜脹，無下肢腫脹、憋脹等靜脈高壓表現(xiàn)，所以針對動靜脈微瘺未進行治療。

隨著近年來介入技術(shù)的發(fā)展，髂靜脈閉塞合并髂股AVF的病例報道逐漸增多，針對這種病例的治療，優(yōu)先開通髂靜脈應(yīng)該是治療的首選。髂靜脈閉塞、髂股AVF同時合并下肢動脈硬化閉塞癥時，應(yīng)同時考慮動靜脈分流加重下肢缺血的情況，針對動脈缺血的問題，也應(yīng)同時做出治療。