房間隔缺損封堵術(shù)后成功植入LAmbre左心耳封堵器1例

柳芳美， 王 健， 鄧 敏， 袁 靜， 廖清池

心房顫動(dòng)（房顫）是一種心律失常性疾病，臨床發(fā)病率高，心源性血栓栓塞所致中風(fēng)是房顫的一項(xiàng)臨床常見并發(fā)癥，輕則致殘，重則死亡。既往研究證實(shí)，與口服抗凝治療相比，對(duì)于具有高血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)的非瓣膜性房顫患者，左心耳封堵（LAAC）治療是一種安全有效的替代方法［1］。房間隔穿刺是行LAAC的一個(gè)關(guān)鍵步驟，也是一項(xiàng)技術(shù)難點(diǎn)，既往研究把曾行房間隔缺損（ASD）封堵術(shù)的患者列為L(zhǎng)AAC的禁忌證［2］。

1 臨床資料

患者女，48歲。有房顫及高血壓病史。2017年3月行ASD封堵術(shù)。患者規(guī)律服用華法林，但I(xiàn)NR值波動(dòng)較大，2019年5月開始因間歇出現(xiàn)陰道出血（考慮與子宮肌瘤有關(guān)）而間斷服用華法林，2019年12月在停服華法林1個(gè)月后突發(fā)急性腦梗死，2020年5月患者再次發(fā)作急性腦梗死。CHA2DS2VASc評(píng)分4分（高血壓1分，腦卒中2分，女性1分），HAS-BLED評(píng)分4分（高血壓1分，腦卒中1分，出血病史1分，異常INR值1分）。

入院檢查：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示心臟射血分?jǐn)?shù)正常，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）可見封閉良好的ASD封堵器，左心房?jī)?nèi)徑46 mm，左心耳呈菜花型，左心房及左心耳（LAA）處未探及血栓影。心臟CT及左心耳測(cè)量：左心耳開口橫斷面大小37.0 mm×27.6 mm（二維）（圖1①）；深度37.2 mm、39.4 mm（三維）（圖1②）；肺靜脈未見明顯異常強(qiáng)化影及充盈缺損影；左心耳內(nèi)增強(qiáng)后無(wú)明顯充盈缺損影；房間隔封堵器下緣距離心房后壁距離19.86 mm（圖1③）；肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，直徑37 mm。

圖1 術(shù)前心臟CT檢查及左心耳測(cè)量

全身麻醉，在透視及TEE指導(dǎo)下經(jīng)右側(cè)股靜脈路徑行左心耳封堵術(shù)，穿刺定位于ASD封堵器下后方，RAO15°；在TEE引導(dǎo)下定位于ASD封堵器下后方；行左心耳造影示，左心耳著陸區(qū)直徑（29.5±1.8）mm，封堵區(qū)直徑（33.3±2.0）mm；選擇LAmbre左心耳封堵器32～36 mm（先健科技，深圳）經(jīng)由10 F封堵器輸送鞘管（先健科技，深圳）送至左心耳并展開，X線透視下封堵器形態(tài)好，牽拉試驗(yàn)后，再次造影見封堵器形態(tài)好，TEE提示封堵器無(wú)移位，位置良好，二尖瓣啟閉及肺靜脈開口不受影響，無(wú)殘余漏，符合COST原則后釋放封堵器?；颊咝g(shù)后恢復(fù)好，順利出院。

2 討論

目前尚無(wú)指南明確推薦房顫合并ASD患者的治療方案［3］。對(duì)于房顫合并ASD的患者，可行ASD封堵術(shù)同時(shí)行抗凝治療，以降低心源性血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。此例患者在ASD行封堵術(shù)后接受了規(guī)范的抗凝治療，但在術(shù)后2年左右開始反復(fù)出現(xiàn)出血及血栓栓塞，遂入院行左心耳封堵術(shù)。對(duì)于有ASD介入封堵適應(yīng)證的房顫患者，若年齡較大，左心房較大，同時(shí)不能耐受抗凝治療或存在抗凝禁忌或規(guī)范服用抗凝藥物后仍發(fā)生心源性腦卒中事件，可同期行LAAC聯(lián)合ASD封堵術(shù)［4］。研究發(fā)現(xiàn)既往無(wú)房顫的ASD患者在行閉合術(shù)（手術(shù)或封堵）后10年的房顫累積發(fā)病率為11%，而普通人群為2%［5］。伴有房顫的ASD患者行閉合術(shù)后繼續(xù)使用抗凝藥物，卒中風(fēng)險(xiǎn)較普通人群增加2倍。2019年歐洲LACC專家共識(shí)提出了關(guān)于不合并房顫的ASD患者可考慮在行ASD封堵的同時(shí)行LACC的預(yù)防概念［6］。

行LACC的一個(gè)關(guān)鍵步驟為房間隔穿刺，選擇安全有效的穿刺位置是LAAC能否成功的重要限制條件。對(duì)于既往曾行ASD或卵圓孔未閉封堵術(shù)的患者行房間隔穿刺，可操作空間較小，手術(shù)難度明顯增大。近年來，陸續(xù)有關(guān)于ASD或卵圓孔未閉封堵術(shù)后行LAAC的報(bào)道［7-9］。

對(duì)于既往曾行ASD或卵圓孔未閉封堵術(shù)的患者行LAAC，術(shù)前需完善TEE、心臟CT、ICE檢查，明確左心耳形態(tài)、體部走向并評(píng)估ASD封堵器周圍是否有足夠的空間進(jìn)行房間隔穿刺。多選擇ASD封堵器下后方作為房間隔穿刺點(diǎn)；若ASD封堵器后方無(wú)充足空間，亦可選擇封堵器下方或封堵器前方主動(dòng)脈后，但需謹(jǐn)慎，謹(jǐn)防穿刺到主動(dòng)脈［7］；無(wú)論是使用LAmbre還是Watchman封堵器，均要求輸送鞘與左心耳體部走向的同軸性好，對(duì)穿刺技巧的要求無(wú)差別。Gloekler等［8］術(shù)前使用CT及TEE檢查顯示ASD封堵器周圍沒有足夠的空間用來房間隔穿刺，遂采用了經(jīng)ASD封堵器路徑行房間隔穿刺。Li等［10］亦成功經(jīng)ASD封堵器入路穿刺完成房顫射頻消融術(shù)。心臟CT用于術(shù)前對(duì)房間隔形態(tài)的評(píng)估，可以準(zhǔn)確地描繪出封堵器邊緣距離房間隔邊緣的距離。王子榮等［11］研究也提示心臟CT三維重建術(shù)，可用于左心耳封堵術(shù)的術(shù)前評(píng)估及術(shù)后隨訪，其有效性與TEE比較無(wú)顯著差異。本研究術(shù)前亦采用心臟CT檢查同時(shí)行左心耳測(cè)量，ASD封堵器下緣到心房后壁有比較充足空間，遂選擇在ASD封堵器的下后方行房間隔穿刺術(shù)。同時(shí)行心臟CT檢查發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈明顯增粗，這要求左心耳封堵器型號(hào)的選擇不宜過大，以免壓迫肺動(dòng)脈干。

本例手術(shù)的成功為ASD或卵圓孔未閉封堵術(shù)后的房顫患者植入LAmbre左心耳封堵器提供臨床借鑒。