多導(dǎo)絲斑塊擠壓結(jié)合雙腔微導(dǎo)管在復(fù)雜慢性冠狀動脈閉塞病變介入治療中的應(yīng)用

彭育紅， 汝磊生， 王鵬飛， 趙玉英， 馬彥卓， 王 剛， 劉 項(xiàng)

冠狀動脈慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）介入治療中常見問題是導(dǎo)絲通過靶病變，但球囊或微導(dǎo)管不能通過。隨著技術(shù)發(fā)展和器械不斷改良，可根據(jù)不同病變特點(diǎn)靈活應(yīng)用不同技術(shù)手段輔助開通血管，但有時(shí)即使更換強(qiáng)支撐力導(dǎo)管，應(yīng)用深插技術(shù)、多導(dǎo)絲擠壓技術(shù)或球囊錨定等方法也不能順利通過，還容易進(jìn)入冠狀動脈內(nèi)膜下，造成管壁損傷并形成夾層、壁內(nèi)血腫，甚至發(fā)生冠狀動脈穿孔、心臟壓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。既往研究顯示，CTO伴分叉病變治療中雙腔微導(dǎo)管提供額外支持力，保證導(dǎo)絲同軸性，可用于交換導(dǎo)引導(dǎo)絲，增加穿透性，方便導(dǎo)絲進(jìn)行精準(zhǔn)定向擠壓、松解斑塊，為球囊通過CTO病變提供機(jī)會［1］。本研究旨在觀察經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）中對導(dǎo)絲通過、球囊不能通過的CTO病變應(yīng)用Crusade雙腔微導(dǎo)管輔助多導(dǎo)絲斑塊擠壓技術(shù)的有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2016年9月至2018年4月在解放軍第九八〇醫(yī)院成功接受PCI治療的280例冠狀動脈CTO患者臨床資料?；颊吣挲g為（60.9±10.4）歲，按照導(dǎo)絲通過病變閉塞段后最小球囊是否能通過分成兩組，球囊通過困難并接受雙腔微導(dǎo)管輔助多導(dǎo)絲斑塊擠壓技術(shù)患者為實(shí)驗(yàn)組（n=60），導(dǎo)絲和球囊順利通過閉塞段患者為對照組（n=220）。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠狀動脈造影確定為CTO并在靶病變部位行PCI術(shù)；②術(shù)中導(dǎo)絲均通過病變閉塞段、微導(dǎo)管或球囊通過困難時(shí)接受雙腔微導(dǎo)管輔助下多導(dǎo)絲斑塊擠壓技術(shù)開通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動脈造影確定為非CTO病變，如急性閉塞、功能性閉塞或次全閉塞；②一次手術(shù)同時(shí)處理了多支CTO病變；③導(dǎo)絲未能順利通過閉塞段達(dá)到遠(yuǎn)端真腔。CTO病變定義：超過3個月冠狀動脈造影確定心肌梗死溶栓（TIMI）治療后前向血流分級為0級的病變。

1.2 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者住院期間一般臨床情況、冠狀動脈病變情況，采用日本多中心慢性完全閉塞注冊研究（Japanese Multicenter Chronic Total Occlusion Registry，J-CTO）評分評估手術(shù)開通困難程度［2］（≥3分為非常困難），觀察介入操作情況、技術(shù)成功率、操作成功率及并發(fā)癥發(fā)生率（無復(fù)流、夾層、壁內(nèi)血腫、冠狀動脈穿孔、心臟壓塞等），記錄擠壓導(dǎo)絲類型、數(shù)目、擠壓次數(shù)，分析與J-CTO評分的關(guān)系。以電話、門診或微信等方式進(jìn)行隨訪，觀察主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率。MACE包括心源性死亡、靶血管支配心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建。

1.3 操作器械

Crusade微導(dǎo)管（日本Kaneka公司，具有雙腔結(jié)構(gòu)，端孔腔為長210 mm的快速交換腔，側(cè)孔腔為交換導(dǎo)絲的整體交換腔），Conquest Pro、GaiaⅢ、Miracle 3導(dǎo)絲（日本Asahi公司），Pilot 150導(dǎo)絲（美國Guidant公司），Boston球囊（美國Boston科技公司），Tazuna球囊（日本Terumo公司）和Trek球囊（美國Guidant公司）。

1.4 技術(shù)操作過程

常規(guī)方法行左、右冠狀動脈造影，處理閉塞病變時(shí)行雙側(cè)對照造影。操作過程中導(dǎo)絲通過閉塞病變，但微導(dǎo)管和直徑1.2～1.5 mm小球囊均不能通過病變時(shí)，采用多導(dǎo)絲斑塊擠壓聯(lián)合雙腔Crusade微導(dǎo)管技術(shù)——保留第1根導(dǎo)絲在病變血管遠(yuǎn)端的真腔，經(jīng)雙腔微導(dǎo)管端孔腔沿該導(dǎo)絲將雙腔微導(dǎo)管送入CTO病變近端，沿側(cè)孔腔送入擠壓導(dǎo)絲，如果導(dǎo)絲擠壓失敗或頭端受損，雙腔微導(dǎo)管保留原位，更換另1根導(dǎo)絲繼續(xù)上述操作，直到球囊或微導(dǎo)管可以通過CTO病變［1］。技術(shù)成功定義：球囊通過病變。操作成功定義：支架植入后病變處殘余狹窄≤10%，TIMI治療后前向血流分級為Ⅲ級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，兩組間比較用卡方檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜5時(shí)用Fisher確切概率法。采用傾向性匹配法以1∶1比例校正組間差異，卡鉗值設(shè)定為0.02。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組間性別、吸煙史、伴糖尿病、伴高血壓、伴高脂血癥、腦卒中史、既往心肌梗死史、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）史患者比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；入院檢查左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血糖、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血肌酐等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。傾向性匹配后，兩組臨床基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者傾向性匹配前后臨床基本資料比較

傾向性評分匹配前，冠狀動脈造影顯示，實(shí)驗(yàn)組嚴(yán)重鈣化發(fā)生率、鈍形殘端或無殘端發(fā)生率均高于對照組（P=0.041、P=0.003），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PCI顯示，實(shí)驗(yàn)組J-CTO評分≥2分、≥3分患者比例均高于對照組（P=0.002，P=0.014），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。共有202例（72.1%）患者接受前向?qū)Ыz技術(shù)，實(shí)驗(yàn)組、對照組分別有37例（61.7%）、165例（75.0%）（P=0.041），實(shí)驗(yàn)組接用逆向混合策略處理（17例，28.3%）患者高于對照組（31例，14.1%）（P=0.009）；30例（10.71%）接受單純逆向技術(shù)，實(shí)驗(yàn)組、對照組分別有6例（10.0%）、24例（10.9%）（P=0.840）。實(shí)驗(yàn)組、對照組用旋磨技術(shù)分別有3例（5.0%）、2例（0.9%）（P=0.068），未嘗試過導(dǎo)絲擠壓前原位更換旋磨導(dǎo)絲，操作中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；用4進(jìn)6和5進(jìn)6子母導(dǎo)管深插技術(shù)分別有9例（15.0%）、1例（1.7%）和26例（11.8%）、6例（2.7%）（P=0.509、P=1），分別有1例、0例和7例、1例未成功；用經(jīng)皮主動脈球囊反搏（IABP）技術(shù)患者分別有2例（3.3%）、3例（1.4%）（P=0.292）。實(shí)驗(yàn)組患者使用導(dǎo)絲數(shù)多于對照組（P＜0.01）。實(shí)驗(yàn)組、對照組植入支架數(shù)（P=0.127）、支架總長度（P=0.089）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間、對比劑使用量多于對照組（均P＜0.01）。見表2。

實(shí)驗(yàn)組MACE發(fā)生率為6.7%，4例發(fā)生冠狀動脈穿孔，均未使用特殊技術(shù)，操作未成功，術(shù)中無死亡。這4例中例1為83歲多支病變女性，CTO靶病變?yōu)橛夜跔顒用}成角，例2為53歲心力衰竭男性，有多支病變，靶病變?yōu)樽蠡匦?，存在鈍形殘端長病變，這兩例術(shù)中均發(fā)生心臟壓塞，后經(jīng)及時(shí)處理成功植入支架，后續(xù)無并發(fā)癥；例3為66歲多支病變男性，靶病變?yōu)橛夜跔顒用}鈣化成角長病變，J-CTO評分3分；例4為64歲男性，靶病變?yōu)樽笄敖抵?，存在鈍形殘端長病變。對照組MACE發(fā)生率為3.6%，2例3支病變患者發(fā)生冠狀動脈血栓形成后死亡；4例發(fā)生術(shù)中小的穿孔或滲漏，經(jīng)彈簧圈或明膠海綿處理后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)中心室顫動，1例無復(fù)流，均對癥處理后好轉(zhuǎn)。兩組MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.504），見表2。

兩組資料經(jīng)傾向性匹配配對成功47對，結(jié)果顯示，兩組資料對比除靶病變左回旋支、所使用導(dǎo)絲數(shù)、使用旋磨技術(shù)外，其余參數(shù)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組傾向性匹配前后冠狀動脈造影結(jié)果和手術(shù)過程比較

大多數(shù)首選擠壓導(dǎo)絲為較硬導(dǎo)絲，以Conquest Pro、GaiaⅢ、Pilot 150和Miracle 3等為首選的有47例（78.3%），余13例（21.7%）選擇軟導(dǎo)絲；30例（50.0%）僅用1根導(dǎo)絲就能完成擠壓，成功通過球囊，余分別使用2、3、4根導(dǎo)絲，最終應(yīng)用的擠壓導(dǎo)絲均為硬導(dǎo)絲；實(shí)驗(yàn)組有60例應(yīng)用多導(dǎo)絲擠壓技術(shù)（技術(shù)參數(shù)見表3），56例（93.3%）球囊成功通過CTO病變。實(shí)驗(yàn)組、對照組分別有13例（21.7%）、21例（9.6%）術(shù)中應(yīng)用IVUS（P=0.011）。實(shí)驗(yàn)組13例中證實(shí)擠壓導(dǎo)絲全程在真腔有3例，近中段在血管內(nèi)膜下，遠(yuǎn)端在血管真腔有10例，此外3例支架植入后復(fù)查IVUS顯示貼壁不良，擠壓導(dǎo)絲所處血管內(nèi)部纖維化嚴(yán)重，內(nèi)膜多部位損傷。

表3 實(shí)驗(yàn)組多導(dǎo)絲擠壓技術(shù)參數(shù) n(%)

傾向性匹配前實(shí)驗(yàn)組、對照組技術(shù)成功率分別為93.3%（56/60）、94.1%（207/220），匹配后分別為91.7%（55/60）、96.7%（58/60），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.766、0.439）。匹配前實(shí)驗(yàn)組、對照組操作成功率分別為80.0%（48/60）、92.3%（203/220），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006），匹配后分別為80.0%（48/60）、80.0%（48/60），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。實(shí)驗(yàn)組典型病例閉塞血管開通過程影像見圖1。

圖1 雙腔微導(dǎo)管輔助多導(dǎo)絲擠壓技術(shù)成功開通CTO病變過程影像

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1例（1.67%）非鈣化病變患者發(fā)生心臟壓塞，及時(shí)心包穿刺處理后好轉(zhuǎn)，隨訪1個月無MACE發(fā)生，隨訪6個月1例（1.67%）因癌癥死亡，隨訪1年發(fā)生心源性死亡1例，總MACE發(fā)生率為5%（3/60）；對照組住院期發(fā)生心源性死亡2例（0.91%），均為支架內(nèi)血栓形成，隨訪1個月無MACE發(fā)生，隨訪6個月2例（0.45%）因原支架再閉塞發(fā)生急性心肌梗死后再住院，2例（0.45%）發(fā)生心絞痛再住院，復(fù)查造影為支架內(nèi)再狹窄，隨訪1年4例發(fā)生急性冠狀動脈綜合征再住院并再血管化，其中1例死亡，總MACE發(fā)生率為4.5%（10/220）。兩組間嚴(yán)重MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

冠狀動脈CTO病變PCI術(shù)仍然是對復(fù)雜高危冠心病的挑戰(zhàn)，通常導(dǎo)絲通過靶病變意味著手術(shù)操作成功率增加，但導(dǎo)絲通過后器械無法通過仍時(shí)常發(fā)生，是臨床常見又迫切需要解決的問題。本研究應(yīng)用多導(dǎo)絲斑塊擠壓聯(lián)合Crusade雙腔微導(dǎo)管技術(shù)，為導(dǎo)絲通過CTO閉塞段后最小球囊或微導(dǎo)管不能通過的難題，提供了一種有效且安全的新技術(shù)。

鈍頭閉塞、鈣化、血管迂曲成角＞45°是導(dǎo)致CTO病變PCI術(shù)失敗的主要因素［3］。閉塞病變呈平齊截?cái)嗷蛴袠騻?cè)支者，或分支開口附近或病變長度較長者開通率較低［4］。本研究結(jié)果表明，嚴(yán)重鈣化和鈍頭殘端或無殘端病變在實(shí)驗(yàn)組更多見，J-CTO評分高分比率更高。嚴(yán)重鈣化、殘端呈鈍頭或無殘端，提示病變閉塞時(shí)間長、內(nèi)部結(jié)構(gòu)纖維化嚴(yán)重、質(zhì)地較硬，導(dǎo)絲難以通過，即便導(dǎo)絲通過球囊也很難通過。J-CTO評分越高提示CTO再通復(fù)雜性越大，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)難度高或極高患者占比明顯高于對照組，在對比劑用量、手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)絲使用數(shù)量上，應(yīng)用新技術(shù)的實(shí)驗(yàn)組比對照組多，但均在可接受范圍內(nèi)，經(jīng)驗(yàn)豐富的操作醫(yī)師采取包括順行和逆行技術(shù)等混合策略情況下，最終兩組技術(shù)成功率和術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪MACE發(fā)生率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明該新技術(shù)安全有效，可行性好。

文獻(xiàn)報(bào)道CTO病變PCI術(shù)失敗的原因，86%為導(dǎo)絲無法通過閉塞病變段，其他原因包括器械不能通過病變段和出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥等［5］。導(dǎo)絲通過閉塞病變而球囊或微導(dǎo)管不能通過時(shí)，常用技術(shù)有啟動逆向技術(shù)、旋磨技術(shù)、激光消蝕、正向?qū)Ыz擠壓松解、小球囊爆破技術(shù)、Knuckle技術(shù)等，可根據(jù)病變不同特點(diǎn)靈活采取不同技術(shù)或多種技術(shù)結(jié)合輔助開通血管。近年較流行的還有球囊輔助微夾層技術(shù)、球囊爆破技術(shù)和鐵撬棍效應(yīng)技術(shù)［6-8］，均是在局部強(qiáng)行推送或反復(fù)擴(kuò)張球囊，屬暴力操作。雖也能獲得較高的成功率，但血管并發(fā)癥較高。球囊-導(dǎo)絲蹺蹺板切割技術(shù)也用于高阻力病變，分別沿導(dǎo)絲送入2枚短小球囊，反復(fù)交替行擴(kuò)張，最終使球囊通過CTO病變［9］，其缺點(diǎn)是支撐力不足。斑塊擠壓技術(shù)也用于高阻力病變，在第1根導(dǎo)絲進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔后嘗試送入第2根導(dǎo)絲和微導(dǎo)管，從外擠壓真腔病變，由內(nèi)膜下送入球囊至受阻部位并對真腔進(jìn)行擠壓［10］，但是由于復(fù)雜的局部解剖對導(dǎo)絲頭端力量的分解，使得病變局部支撐力下降，送入兩套微導(dǎo)管空間不足。此時(shí)若應(yīng)用雙腔微導(dǎo)管輔助，可增加定向支撐力。

雙腔微導(dǎo)管原本設(shè)計(jì)是針對于分叉病變，本中心較早在合并分叉病變的冠狀動脈CTO病變PCI術(shù)中開展應(yīng)用［1］。近年來經(jīng)過介入醫(yī)師臨床反復(fù)應(yīng)用，借助其自身各項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)，將其潛在價(jià)值發(fā)掘了出來，并廣泛應(yīng)用于CTO各種病變，給CTO開通帶來不少便利。雙腔微導(dǎo)管輔助多導(dǎo)絲擠壓技術(shù)要點(diǎn)如下：經(jīng)雙腔微導(dǎo)管端孔腔穿入已進(jìn)入真腔的第1根導(dǎo)絲，將微導(dǎo)管送至病變處，沿其側(cè)孔腔送入擠壓導(dǎo)絲，以原導(dǎo)絲為標(biāo)記，進(jìn)行定向穿刺擠壓，若導(dǎo)絲損壞或擠壓失敗，可升級導(dǎo)絲行重復(fù)擠壓操作，經(jīng)過反復(fù)定向穿刺擠壓后，導(dǎo)絲周圍間隙松動，可嘗試用螺紋穿通導(dǎo)管行分段擠壓，對于較長的CTO病變，可考慮用4進(jìn)6或5進(jìn)6子母導(dǎo)管行分段擠壓（本研究多首選較硬導(dǎo)絲行第1次擠壓，但出于經(jīng)濟(jì)考慮也有部分優(yōu)先使用操作前期尚未損壞的導(dǎo)絲）。在雙腔微導(dǎo)管強(qiáng)支撐下，部分病變經(jīng)1根導(dǎo)絲擠壓即可通過球囊，大部分病變經(jīng)2次擠壓可成功通過球囊，僅少數(shù)病變經(jīng)3～4次擠壓。球囊一般選擇通過性較強(qiáng)的直徑1.2～1.5 mm小球囊。本研究實(shí)驗(yàn)組中部分患者因操作完成后導(dǎo)絲擠壓了所處的內(nèi)部纖維化嚴(yán)重的血管，引起病變段斑塊或血腫移位、血管壁損傷、支架植入長度增加，或因TIMI治療后前向血流分級未達(dá)到Ⅲ級，未行支架植入，造成操作成功率下降。但經(jīng)傾向性匹配后，兩組操作成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究為單中心回顧性非隨機(jī)對照研究，樣本量小，有不可避免的選擇誤差，還需要大樣本量隨機(jī)對照研究驗(yàn)證雙腔微導(dǎo)管輔助多導(dǎo)絲斑塊擠壓技術(shù)是否能提高CTO的開通率；隨訪時(shí)間短，且有部分失隨訪，遠(yuǎn)期效應(yīng)有待進(jìn)一步觀察。

總之，PCI術(shù)中導(dǎo)絲通過但最小球囊或微導(dǎo)管不能通過CTO段時(shí)病變更復(fù)雜、鈣化更嚴(yán)重，采用雙腔微導(dǎo)管輔助多導(dǎo)絲斑塊擠壓技術(shù)開通的成功率較高，是一種有效、相對安全的新技術(shù)。