急性缺血性腦卒中支架取栓首次成功再灌注的影響因素分析

顧一名， 曹月洲， 王 斌， 趙林波， 賈振宇， 施海彬， 劉 圣

腦卒中是我國成年人第一致死和致殘原因，其中約80%為缺血性腦卒中［1］。機械取栓是目前大血管閉塞性急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）一線治療方法，但仍有部分患者血管再通困難，預后不佳。近年研究顯示首次成功再灌注（first pass reperfusion，F(xiàn)PR）是大血管閉塞性AIS患者良好預后的預測因素［2］。然而在接受支架取栓治療患者中，實現(xiàn)FPR比例仍較低，且相關FPR預測因素尚存在爭議。本研究通過回顧性分析單中心行支架取栓治療前循環(huán)大血管閉塞AIS患者臨床資料，探討影響FPR相關因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2018年1月至2020年3月在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院接受支架取栓治療的前循環(huán)AIS患者。納入標準：①年齡≥18歲；②美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥6分；③CTA顯示頸內動脈末端和/或大腦中動脈M1段閉塞；④應用Solitaire AB支架取栓；⑤發(fā)病至股動脈穿刺時間＜24 h。排除標準：①急性后循環(huán)腦卒中；②應用多支架取栓；③首次用抽吸或抽吸后支架補救；④伴發(fā)原位狹窄。出現(xiàn)以下征象時考慮為原位狹窄：①初步取栓后原位狹窄≥70%；②原位狹窄＜70%，但有血流動力學改變；③1周后CTA/MRA顯示再閉塞或狹窄加重［3］。

1.2 血管內治療

手術在局部麻醉鎮(zhèn)靜下進行，快速完成全腦血管造影評估后，常規(guī)經(jīng)股動脈入路將6 F Envoy導引導管（美國Cordis公司）或6 F長鞘（90 cm，美國Cook公司）加中間導管（通常為6 F Navien，美國ev3公司）置入患側頸內動脈；Rebar 18/27微導管（美國ev3公司）在0.014英寸微導絲導引下送達血栓遠端，造影證實位于血管真腔內，置入Solitaire AB取栓支架（美國ev3公司），回撤微導管使支架于血栓處展開并保持約5 min；釋放Solitaire AB支架，如使用Navien中間導管，常規(guī)行顱內支撐導管輔助Solitaire FR支架機械取栓術（SWIM），每次取栓后均正側位造影評估正向血流改善情況。

1.3 資料收集和隨訪

從電子病歷系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫中收集患者臨床資料，其中基線資料包括年齡、性別、既往史（吸煙、高血壓、冠心病、糖尿病、心房顫動）、基線NIHSS評分，基線Alberta卒中項目早期CT評分（ASPECTS）、基線CTA側支代償評分及是否靜脈溶栓等。取栓術中記錄股動脈穿刺時間、血管閉塞位置、是否使用Navien中間導管、血管開通程度、是否FPR及再通時間等。

常規(guī)進行取栓術后患者管理，包括藥物治療、影像學和NIHSS評分評估等，出院后通過門診及電話隨訪。主要觀察指標包括血管再通情況和FPR，以及發(fā)病90 d改良Rankin量表（mRS）評分。根據(jù)改良溶栓治療腦梗死（mTICI）血流分級評估血管再通情況［4］，mTICI血流分級2b級（50%～89%再灌注）、2c級（90%～99%再灌注）、3級（100%再灌注）視為成功再通。FPR定義為首次支架取栓后大血管閉塞段及其下游區(qū)域完全或接近完全血運重建（mTICI血流分級2c/3級），且無需補救措施。預后良好定義為90 d mRS評分≤2分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料用t檢驗，以±s描述；計數(shù)資料用卡方檢驗，以頻數(shù)及百分比表示。單因素分析和多因素logistic回歸法分析FPR相關影響因素。將單因素分析中變量（P＜0.1）納入多因素回歸分析，計算比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

共納入接受支架取栓治療的前循環(huán)AIS患者215例，其中男101例（47%），女114例（53%）；年齡為（70.5±11.3）歲；FPR 61例（28.4%），非FPR 154例（71.6%）；基線NIHSS評分為（18.3±7.3）分；63例（29.3%）患者于取栓前接受重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療，未溶栓患者中超時間窗79例（36.7%），溶栓禁忌37例（17.2%），家屬拒絕溶栓要求直接支架取栓36例（16.7%），見表1。

所有患者發(fā)病至股動脈穿刺時間為（299.4±181.2）min，穿刺至再通時間為（81.8±44.1）min，發(fā)病至再通時間為（381.3±185.6）min；閉塞血管成功再通184例（85.6%），達到mTICI血流分級≥2c級120例（55.8%）；發(fā)生癥狀性顱內出血16例（7.4%），90 d全因死亡51例（23.7%）。單因素分析顯示，F(xiàn)PR組大腦中動脈閉塞患者（82.0%比66.9%，P=0.028）、術前靜脈溶栓（42.6%比24.0%，P=0.007）及取栓過程中使用中間導管（68.9%比52.6%，P=0.030）比例更高，穿刺至再通時間更短（P＜0.01）、90 d良好預后率更高（P=0.027），見表2。多因素logistic回歸分析顯示，大腦中動脈閉塞（OR=0.387，95%CI=0.180～0.834，P=0.015）、術前靜脈溶栓（OR=0.410，95%CI=0.214～0.787，P=0.007）、取栓過程中使用中間導管（OR=0.405，95%CI=0.209～0.787，P=0.008）是FPR獨立預測因素。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者手術資料比較

3 討論

FPR已被證明與大血管閉塞性AIS機械取栓時良好預后相關。原因包括多方面，隨著取栓次數(shù)增多，血管壁損傷和遠端栓塞風險增加可能是其主要因素之一。即使是DSA上無法顯示的微小栓塞性梗死，也可能會影響臨床結局。而且隨著取栓次數(shù)增加，再灌注時間也不可避免延長，從而降低神經(jīng)功能恢復機會。本研究發(fā)現(xiàn)采用支架行取栓治療時，28.4%患者達到FPR，這與既往文獻［5］結果相似；與非FPR組相比，F(xiàn)PR組患者90 d時臨床結局明顯好轉，病死率和出血率更低；單因素分析和多因素logistic回歸分析顯示，大腦中動脈閉塞、術前靜脈溶栓及取栓過程中使用中間導管是FPR獨立預測因素。

既往研究表明大腦中動脈閉塞FPR比例較頸內動脈末端閉塞更高［6］，這可能與大腦中動脈閉塞處血栓長度較短及負荷較小有關［7］。血栓長度越短、負荷越小，取栓難度越小。頸內動脈末端血管條件更差，多伴有嚴重血管粥樣硬化或內膜夾層，取栓過程易使血管內膜受損，繼而激活內源性凝血途徑再次形成新血栓。頸內動脈末端較差的側支循環(huán)及由此產(chǎn)生的血液瘀滯導致血栓負荷更大，血栓負荷又與取栓次數(shù)有關。本研究結果與臨床實際經(jīng)驗一致，即大腦中動脈FPR比例較高，這可能是閉塞處血栓長度、血栓負荷、側支循環(huán)及血管條件等多因素協(xié)同作用所致。

自從大型隨機試驗研究結果發(fā)布以來，支架取栓前是否需要進行靜脈溶栓治療就一直存在爭議。有研究表明，術前靜脈溶栓可減少實現(xiàn)成功再通的支架取栓次數(shù)，且2次內取栓操作可實現(xiàn)再通患者比例更高［8］。一項meta分析也表明取栓前靜脈溶栓治療使取栓次數(shù)更少［9］。但靜脈溶栓是否與FPR相關尚未有文獻報道。本研究發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓可提高FPR比例，這可能與rt-PA誘導的纖維蛋白降解有關，使得血栓能更容易在取栓過程中被取出；rt-PA對血栓的軟化作用一定程度上也可減少取栓次數(shù)［10］。雖然目前靜脈溶栓是治療AIS的有效方法之一，但其受時間窗、禁忌證及并發(fā)癥等因素限制，靜脈溶栓率均有待提高。本研究中患者多為外院轉診，部分已超溶栓時間窗，或當?shù)蒯t(yī)院建議過來取栓，故部分患者家屬拒絕溶栓，導致靜脈溶栓患者占比較低。但本研究結果表明，采用支架取栓治療前循環(huán)大血管閉塞性AIS前予以靜脈溶栓，有助于提高FPR比例。

一項隨機ASTER 2試驗研究結果顯示，聯(lián)合治療組（球囊導引導管+支架+抽吸導管）、支架組（球囊導引導管+支架）FPR比例均較高，而聯(lián)合治療組更高于支架組（59.6%比49.5%，P＜0.05）［11］。這可能與除了使用大口徑抽吸導管外，所有患者均額外使用球囊導引導管抽吸相關。但是球囊導引導管價格較高，在中國尚未普及，且國人大血管閉塞性AIS伴顱內狹窄比例較高，SWIM技術在國內應用更普遍。國內文獻報道顯示SWIM技術可提高血管再通率，改善患者預后［12-13］。本研究發(fā)現(xiàn)應用SWIM技術取栓與單純支架取栓相比，可提高FPR比例，再次肯定該技術治療急性大血管閉塞患者的價值。

本研究存在局限性，一是單中心回顧性研究可能存在一定的選擇偏倚，結論尚需多中心大樣本研究進一步證實；二是研究樣本未包含原位狹窄患者，這是因為原位狹窄患者接受支架取栓時FPR比例低，其治療策略也與其他類型栓塞不同；三是未與首選抽吸患者FPR進行比較。

總之，本研究通過對單中心較大樣本臨床數(shù)據(jù)回顧性分析，再次證實FPR與大血管閉塞性AIS患者臨床良好預后相關。應用支架取栓時患者閉塞位置位于大腦中動脈、使用中間導管及術前行靜脈溶栓，會增加FPR可能性。