氫嗎啡酮硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵治療難治性癌痛的療效觀察

陸曉瓊，陳秀瓊，黃 澄，馬啟玉，韋淑寶，梁本子

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院疼痛康復(fù)科，廣西 南寧 530000）

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高和各種新藥不斷應(yīng)用于臨床，惡性腫瘤患者的生存期得到了明顯的延長，更多的患者得以幸存，但癌痛（cancer pain）始終是困擾這些腫瘤患者最常見的癥狀之一。研究表明[1，2]，80%～90%的癌痛患者經(jīng)過積極的、規(guī)范的治療，疼痛可以得到緩解；但仍有10%～20%的患者存在疼痛，即難治性癌痛[3，4]。難治性癌痛患者不僅長期暴露于持續(xù)性劇烈疼痛，還要忍受不定時(shí)的爆發(fā)痛以及止痛藥引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)，其生活質(zhì)量、心理狀態(tài)等明顯下降。因此，目前亟需有效的鎮(zhèn)痛方案來提高鎮(zhèn)痛效果及降低藥物的不良反應(yīng)。本文通過對30 例難治性癌痛患者使用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛的效果進(jìn)行研究，以期為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月～2020 年12 月于廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院住院治療的30 例難治性癌痛患者作為研究對象，其中男18 例，女12 例，年齡62～85 歲，平均年齡（72.06±6.32）歲。腫瘤類型：肺癌12 例，胃癌6 例，胰腺癌4 例，腸癌2 例，肝癌2例，臍尿管癌1 例，多發(fā)性骨髓瘤1 例，宮頸癌2 例。本研究已獲廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵治療同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者在使用硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵前均已使用阿片類藥物（嗎啡、羥考酮或芬太尼貼劑）止痛治療2 周以上；②所有患者在行硬膜外PCA 治療前類比（VAS）評分為6～9 分，生活質(zhì)量評分23～42 分；③經(jīng)過病理學(xué)確診為惡性腫瘤的患者；④經(jīng)過規(guī)范化的阿片類藥物治療1～2 周后疼痛仍不能緩解或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的難治性癌痛患者[5]；⑤靜息狀態(tài)下VAS 評分≥5 分和（或）夜間爆發(fā)痛≥3 次；⑥疼痛部位有較明確的脊髓節(jié)段。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血小板減少或凝血功能障礙，穿刺部位感染；②嚴(yán)重肝腎功能、心肺功能障礙；③存在認(rèn)知功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 根據(jù)疼痛部位分布選擇合適的硬膜外腔穿刺間隙，患者擺好體位，常規(guī)消毒，使用一次性硬膜外穿刺包（河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司），采用旁入法進(jìn)行硬膜外腔穿刺置管術(shù)，成功后置入內(nèi)含鋼絲支架硬膜外導(dǎo)管留管5～7 cm 并向頭側(cè)建立皮下隧道5 cm，引出硬膜外導(dǎo)管固定，再與細(xì)菌濾過器、PCA 電子輸注泵（江蘇亞光醫(yī)療器械有限公司）妥善連接。

1.3.2 給藥方法 硬膜外PCA 氫嗎啡酮（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20120100，規(guī)格：2 ml∶2 mg）的初始劑量根據(jù)患者換泵前24 h 使用的阿片類藥物總量制定。首先將其等效轉(zhuǎn)換為口服嗎啡的總劑量，然后再將每日嗎啡總劑量按照5∶1 的比例換算為每日口服氫嗎啡酮的劑量[6]，最后按硬膜外∶口服為1∶100的等效系數(shù)計(jì)算每日硬膜外使用氫嗎啡酮的總劑量[7]。按使用2 d 的氫嗎啡酮量與生理鹽水配置成200 ml 的溶液，背景量為4 ml/h，PCA 量為2 ml/次，PCA 鎖定時(shí)間為15 min。開始使用硬膜外PCA 的當(dāng)天停止使用其他途徑的阿片類藥物。首次使用PCA泵24 h 后使用VAS 評估患者疼痛程度，根據(jù)患者的前24 h 的疼痛程度及自控按壓次數(shù)調(diào)整背景輸入量和PCA 量。鎮(zhèn)痛目標(biāo)為VAS 評分≤3 分，爆發(fā)痛次數(shù)≤3 次。當(dāng)VAS 評分為4～6 分時(shí)背景量可增加25%～50%，7～10 分時(shí)可增加50%～100%，反復(fù)調(diào)整劑量直至患者達(dá)到滿意的止痛效果。在治療開始后應(yīng)密切監(jiān)測患者有無呼吸抑制及意識改變，并根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整給藥速度。

1.4 觀察指標(biāo) 采用VAS 評分法評估患者使用硬膜外PCA 止痛治療前1 天、治療后第1、3、7、30 天的疼痛情況，觀察患者治療過程中惡心嘔吐、便秘、尿潴留、頭暈、嗜睡及呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用腫瘤患者生活質(zhì)量評分表（QOL 量表）評估患者治療前及治療7、30 d 后的食欲、睡眠、精神、疲乏狀態(tài)、日常生活共等12 個(gè)項(xiàng)，每項(xiàng)分值為1～5 分，總分得分越高提示患者的生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，采用配對設(shè)計(jì)四格表資料χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后疼痛程度比較 治療后第1、3、7、30天，患者疼痛評分均較治療前1 天降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。治療后第30 天，有2 例患者因腫瘤病情進(jìn)展死亡，剩余28 例仍繼續(xù)使用硬膜外PCA。

表1 治療前后疼痛程度比較（，分）

表1 治療前后疼痛程度比較（，分）

注：*表示與治療前1 天比較

2.2 治療前后不良反應(yīng)比較 治療后第3 天，患者惡心嘔吐、便秘及頭暈的發(fā)生率較治療前降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后第7、30 天，患者惡心嘔吐、便秘及頭暈的發(fā)生率低于治療前1 天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 治療前后生活質(zhì)量比較 治療前，患者的生活質(zhì)量評分為（31.03±5.31）分，治療7 d 后患者生活質(zhì)量評分為（42.97±6.57）分，治療30 d 后評分為（40.39±6.28）分；治療7 d 后患者生活質(zhì)量評分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

目前，癌痛仍然是困擾腫瘤患者和醫(yī)護(hù)工作者的難題之一，特別是難治性癌痛患者。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）臨床實(shí)踐指南提出，對于規(guī)范化藥物治療后疼痛仍無法控制的難治性癌痛患者，建議改變給藥途徑或采取微創(chuàng)介入治療[8]。在國內(nèi)，難治性癌痛治療指南亦提出，改變給藥途徑如硬膜外、靜脈、鞘內(nèi)給藥應(yīng)作為難治性癌痛患者首選的治療方案之一[5]。近年來，國內(nèi)外的學(xué)者在治療難治性癌痛時(shí)，不再將硬膜外或者鞘內(nèi)給藥視為大劑量全身阿片類藥物無效后的補(bǔ)救措施，而是建議使用多學(xué)科與多模式聯(lián)合疼痛管理[5，9]，并且盡早更改給藥途徑或采用微創(chuàng)介入來進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療[10-12]。目前臨床上治療難治性癌痛的常用方法有靜脈、硬膜外、鞘內(nèi)給藥模式，但是至今尚無明確證據(jù)顯示，何種給藥模式是最佳選擇或者最為合理[9]。有研究提示硬膜外給藥效果與鞘內(nèi)給藥的鎮(zhèn)痛效果不相上下[13]。在藥物的使用上，嗎啡仍是治療癌痛的基礎(chǔ)藥物，但長期使用會出現(xiàn)耐藥。多項(xiàng)權(quán)威指南建議[7，9，14]，當(dāng)嗎啡出現(xiàn)耐藥致鎮(zhèn)痛效果不佳或出現(xiàn)不可耐受的毒副反應(yīng)時(shí)，首先考慮阿片類藥物間的輪換。研究顯示[15]，氫嗎啡酮經(jīng)口服、靜脈或鞘內(nèi)給藥療效優(yōu)于嗎啡，是嗎啡的半合成衍生物，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的5～10 倍，且有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、不良反應(yīng)低等優(yōu)點(diǎn)，是《難治性癌痛專家共識（2017 版）》推薦的一線藥物[5]。

硬膜外自控泵入氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛多用于外科術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。有研究比較了硬膜外氫嗎啡酮泵入與鞘內(nèi)嗎啡泵入方案在脊柱后融合術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，其結(jié)果提示兩種方案均具有較好的鎮(zhèn)痛效果[16]。但是，當(dāng)前氫嗎啡酮硬膜外泵入給藥治療難治性癌痛的研究較少，其效果有待進(jìn)一步探究。

本研究使用氫嗎啡酮硬膜外PCA 泵治療難治性癌痛患者，結(jié)果提示使用硬膜外泵入氫嗎啡酮后患者VAS 評分下降，疼痛緩解明顯，生活質(zhì)量提高，且不良反應(yīng)少。本研究入組患者年齡偏大，心肺等功能較年輕人代償能力差，但在使用氫嗎啡酮硬膜外PCA 泵后，最常見的不良反應(yīng)為便秘，且發(fā)生率低，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。隨訪30 d，除2 例患者因腫瘤進(jìn)展死亡外，其余患者均能堅(jiān)持使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵，且具有滿意的鎮(zhèn)痛效果，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。另外，治療后患者的生活質(zhì)量評分較治療前提高，與國外部分研究報(bào)告一致[17，18]。Ma K 等[19]研究顯示，使用氫嗎啡酮鞘內(nèi)輸注治療難治性癌痛患者的鎮(zhèn)痛效果明顯，不良反應(yīng)發(fā)生率低；但鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)費(fèi)用昂貴，且操作技術(shù)要求高，該法在臨床應(yīng)用受到一定限制。而本研究使用硬膜外置管具有經(jīng)濟(jì)、易操作、顱內(nèi)感染發(fā)生率低的優(yōu)勢，因此具有一定的推廣潛力。

本研究不足之處：①入組樣本量較少，缺乏對照研究；②對于需長期治療或者院外治療患者存在諸多不便，如導(dǎo)管相關(guān)性感染、藥盒的更換、穿刺口的護(hù)理等問題；③隨訪時(shí)間短。今后將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行對照研究，延長隨訪時(shí)間觀察患者的長期療效、不良反應(yīng)及耐藥情況。

綜上所述，氫嗎啡酮硬膜外PCA 泵是一種有效、安全、經(jīng)濟(jì)、操作簡單的治療難治性癌痛方法，推薦在臨床中廣泛應(yīng)用。