超聲引導下雙側豎脊肌平面阻滯用于腰椎后入路手術的效果

韓 旭，夏曉瓊，李元海

（安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院麻醉科，安徽 巢湖 238000）

腰椎后入路手術（lumbar posterior operations）是脊柱外科常用的手術方法，其療效確切但創(chuàng)傷較大，術中需使用大量麻醉藥來保證鎮(zhèn)痛效果，大量麻醉藥的使用對患者術后康復不利，并會產生惡心、嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥，因此如何減輕腰椎后入路手術患者圍術期疼痛已經成為臨床關注的重點問題[1]。超聲引導下豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane，ESP）是近年來逐漸興起的一種筋膜間阻滯技術，隨著超聲可視化技術的發(fā)展及脊柱相關神經的解剖深入得以應用于臨床[2]。ESP 主要穿刺點表淺，且離重要臟器、血管位置遠，不易發(fā)生氣胸、血腫等并發(fā)癥[3]。Forero M 等[4]于2016 年報道了采用ESP 治療嚴重的神經病理性疼痛及控制胸科手術術后疼痛。然而，目前ESP 在脊柱手術中的應用研究仍較少。本研究將ESP 用于腰椎后入路手術中，觀察其麻醉及術后鎮(zhèn)痛效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院2019 年10 月-2020 年10 月擇期行腰椎后入路手術患者60 例作為研究對象，其中男36 例，女24 例；腰椎骨折19 例，腰椎椎管狹窄18 例，腰椎間盤突出14例，腰椎滑脫9 例。采用隨機數字表法分為觀察組（S組）和對照組（P 組），每組30 例。兩組年齡、性別、體重指數（BMI）、ASA 分級、手術時長比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1，研究可行。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，患者知情并簽署同意書。

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡37～63 歲；②ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；③所有患者均符合腰椎后入路手術指征。排除標準：①合并嚴重心血管、呼吸系統(tǒng)疾病者；②肝腎功能不全者；③穿刺部位感染者；④凝血功能障礙者；⑤局麻藥過敏者；⑥濫用鎮(zhèn)痛、精神類藥物者；⑦拒絕行神經阻滯者。

1.3 麻醉方法 麻醉前準備，患者術前禁食禁飲8 h，入室后立即開放靜脈通道以8～10 ml/（kg·h）的速度輸注平衡鹽溶液，常規(guī)導尿。監(jiān)測患者基本生命體征：指脈氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG），局麻下經左橈動脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（IABP），并行面罩通氣，O2濃度100%，流量5 L/min。兩組患者均采用全身麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H19990027，規(guī)格：1 ml∶5 mg）1～2 mg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20020511，規(guī)格：10 ml∶20 mg）0.2～0.3 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 mg）0.4～0.5 μg/kg、苯磺酸順阿曲庫胺（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg，輔助呼吸3 min 后行氣管插管，連接呼吸機機械通氣。通氣參數設定：通氣頻率12～14 次/min，潮氣量6～8 ml/kg，吸呼比1∶2。S 組在氣管插管轉為俯臥位后根據手術類型、手術部位進行體表定位。穿刺部位皮膚消毒，操作者戴無菌手套，鋪設洞巾，無菌保護套包裹探頭。使用高頻線陣探頭，探頭置于脊柱后正中線上、標記處，在棘突旁開約3～4 cm處找到對應椎體橫突，可于橫突淺層獲得豎脊肌聲像，采用平面內技術，帶神經穿刺針到達豎脊肌深層回抽無血后注射0.375%羅哌卡因（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20163208，規(guī)格：10 ml∶75 mg）15 ml，同法于對側進行ESP 阻滯。術中調節(jié)通氣參數，維持呼氣末二氧化碳（PETCO2）在35～40 mmHg。兩組麻醉維持均采用丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準字號H20070378，規(guī)格：20 ml∶0.2 g）4～10 mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030200，規(guī)格：1 mg）0.2～0.4 μg/（kg·min）靜脈泵注。根據患者術中血壓及心率調整用量。根據術野松弛情況間斷推注苯磺酸順阿曲庫胺，根據術中情況適量追加舒芬太尼。手術結束前10 min 停用瑞芬太尼，縫皮時停用丙泊酚。術畢將患者送至PACU，待患者神志清醒，呼吸頻率＞12 次/min，潮氣量＞6 ml/kg，吞咽、咳嗽反射恢復，SpO2為95%時拔除氣管導管，行自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）至術后48 h。PCIA 配方如下：酒石酸布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20020454，規(guī)格：1 ml∶1 mg）10 mg、氟比洛芬酯（武漢大安制藥有限公司，國藥準字H20183054，規(guī)格：5 ml∶50 mg）100 mg、鹽酸阿扎司瓊（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準字H20113055，規(guī)格：2 ml∶10 mg）10 mg，生理鹽水稀釋至100 ml，首次劑量2 ml，背景劑量2 ml/h，單次劑量2 ml，鎖定時間16 min，極限量18 ml。

1.4 觀察指標 比較兩組術中順阿曲庫胺、舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用量及術后4、8、12、24 h 視覺模擬評分（VAS）和術后48 h PCIA 按壓次數，并記錄術后不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SSPS 19.0 軟件進行分析，計量資料采用（）表示，行t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中麻醉藥總量比較 S 組術中舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用量低于P 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組順阿曲庫胺用量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及苯磺酸順阿曲庫胺用量比較（）

表2 兩組術中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及苯磺酸順阿曲庫胺用量比較（）

2.2 兩組術后疼痛情況及PCIA 總按壓次數比較 S組術后4、8、12、24 h VAS 評分均低于P 組，術后48 h PCIA 總按壓次數少于P 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后疼痛情況及PCIA 總按壓次數比較（）

表3 兩組術后疼痛情況及PCIA 總按壓次數比較（）

2.3 兩組術后不良反應發(fā)生情況比較S 組術后不良反應發(fā)生率低于P 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后不良反應發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

腰椎后入路手術因手術刺激可引起患者交感神經活躍，對疼痛敏感，圍術期不適感增強，嚴重者影響患者預后[5]。目前，PCIA 仍是管理術后疼痛的有效方法，但阿片類和非甾體類藥物的大量使用會造成許多不良反應[6，7]。近年來，研究表明[8，9]，超聲引導下ESP 阻滯可作為一種效果較好的鎮(zhèn)痛方式。ESP 阻滯是將局麻藥注射于豎脊肌深部和橫突之間的筋膜層，藥物通過胸腰筋膜擴散，阻滯脊神經后支[10]。此外，Vidal E 等[11]在尸體解剖中發(fā)現，注射于此筋膜層的染料能將脊神經的背側支及腹側支染色，進而表明ESP 阻滯能有效地阻滯背部皮膚的感覺。

本研究S 組術中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用量低于對照組（P＜0.05），可能因ESP 阻滯效果完善，術中對麻醉藥物的需求減少。S 組術中肌松藥用量與P 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與王維等[12]研究結果不同，可能因兩項研究的手術時長不同，術者操作習慣造成對肌松程度的需求不同。S 組術后4、8、12、24 h的VAS 評分較P 組低，且S 組術后48 h 內PCIA 總按壓按壓次數較P 組少（P＜0.05），與Tulgar S 等[13]和Zhu L 等[14]的研究結果一致。本研究結果也支持了腰椎ESP 阻滯有效性的結論[15，16]。然而，在最近的一項ESP 阻滯在腰椎間盤突出癥修補術后疼痛治療的研究結果顯示[17]，ESP 組在術后各時間點NRS 評分相似，可能因阿片藥物的平均用量和術后使用補救性鎮(zhèn)痛藥物的患者數量高于對照組有關。S 組術后疼痛程度減輕可能是因局麻藥通過椎間孔擴散至脊神經前后支，抑制了外周神經和內臟神經的傳導，阻斷了傷害性刺激的傳遞[18]。此外，超聲引導下ESP 阻滯能清楚顯示豎脊肌解剖位置，減少因盲目穿刺造成的肌肉、血管、神經損傷，超聲下能清晰的看到局麻藥物擴散，提高阻滯質量[19]。S 組術后不良反應發(fā)生率低于P 組（P＜0.05），主要因超聲引導下的精準神經阻滯有效地減少了阿片類藥物用量。

綜上所述，超聲引導下雙側ESP 阻滯復合全麻可有效減少腰椎后入路手術中麻醉藥用量，且術后鎮(zhèn)痛效果確切、安全性高，效果優(yōu)于單純全麻。