踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷程度與X 線應(yīng)力位下測(cè)量數(shù)值相關(guān)性分析

陳思，萬鑫，萬業(yè)達(dá)

（1.天津醫(yī)院放射一科，天津 300211；2.天津醫(yī)院物理診斷科，天津 300211）

踝關(guān)節(jié)損傷是臨床上最常見的損傷之一，占醫(yī)院急診損傷近10%，在運(yùn)動(dòng)損傷中發(fā)生率也達(dá)到16%[1]。這其中以踝關(guān)節(jié)旋后及內(nèi)翻損傷最為多見[2]。腓距前韌帶起自外踝前緣，向前下斜行止于距骨頸外側(cè)面，最為菲薄。在踝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)翻的各個(gè)角度下，腓距前韌帶最先受到應(yīng)力并且受到應(yīng)力最大，所以不同程度的外側(cè)副韌帶損傷均有腓距前韌帶的損傷。而只有當(dāng)患者的踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)非常嚴(yán)重的損傷時(shí)才會(huì)對(duì)腓距后韌帶造成傷害[3]。急性期腓距后韌帶傷害以腫脹、疼痛、瘀斑、活動(dòng)受限及患肢不能行走為主要表現(xiàn)，而慢性期則表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)失穩(wěn)及容易發(fā)生反復(fù)扭傷[4]。目前針對(duì)該疾病，臨床上主要通過磁共振檢查來進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。然而，磁共振檢查具有比較高的敏感性，但缺乏特異性[5]。本研究以踝關(guān)節(jié)應(yīng)力位X 線片，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察外側(cè)踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)所造成的關(guān)節(jié)間隙變化，對(duì)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的損傷程度進(jìn)行初步判斷。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)2019 年6 月—2020 年12 月于天津醫(yī)院檢查治療的有踝關(guān)節(jié)韌帶損傷病史（病史大于8 周）的126 例患者共132 例踝關(guān)節(jié)進(jìn)行研究，患者有踝關(guān)節(jié)反復(fù)損傷病史或者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)癥狀（踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、踝關(guān)節(jié)無力等，其中46 例已出現(xiàn)軟骨及軟骨下骨質(zhì)改變），其中男性70 例，女性56 例，平均年齡（45.18±11.46）歲，平均病程（16.15±2.83）月。對(duì)所選患者進(jìn)行MRI 及X 線應(yīng)力位檢查，在X 線踝關(guān)節(jié)應(yīng)力位上測(cè)量距骨傾斜角度和距骨前移距離。慢性踝關(guān)節(jié)扭傷患者8 周內(nèi)再次損傷者排除在外；排除進(jìn)行過踝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者，排除存在骨折、感染、腫瘤、先天發(fā)育異?；蚬趋阑蔚幕颊?。

1.2 方法

1.2.1 踝關(guān)節(jié)X 線攝片 使用GE Discovery XR656 Plus X 線攝影系統(tǒng)，攝影距離（SID）為110 cm，管電壓為60 kV，管電流為6.3 mA。內(nèi)翻應(yīng)力位檢查時(shí)患者取仰臥位，使用遙控裝置對(duì)患側(cè)后足施加一個(gè)約1.5 kg 的內(nèi)翻力后攝片；前抽屜試驗(yàn)中，患側(cè)足跖屈10°并使用遙控裝置對(duì)足跟施加一個(gè)向前約1.5 kg 的力后攝片，最后用圖像存檔和通信系統(tǒng)（PACS）對(duì)獲得的影像進(jìn)行數(shù)字化分析和測(cè)量。

1.2.2 MRI 檢查 采用GE Discovery MR750 3.0T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)，踝關(guān)節(jié)線圈?；颊呷⊙雠P位，足先進(jìn)，保持頭部自然體位，檢查時(shí)，踝關(guān)節(jié)由一支具固定于背伸中立位。采用OSag fs CUBE PD（三維立方體質(zhì)子抑脂序列），主要參數(shù)：TR：1 500，TE：25.6，掃描層厚：1.6 mm，掃描視野：140 mm×90 mm。圖像數(shù)據(jù)采集后可進(jìn)行各方位重建和曲面重建，盡量完整顯示韌帶走行，從而提高韌帶損傷程度判斷的精確性。同樣使用圖像存檔和通信系統(tǒng)（PACS）對(duì)核磁圖像進(jìn)行評(píng)估。

1.2.3 數(shù)據(jù)測(cè)量 X 線內(nèi)翻應(yīng)力位距骨傾斜角為脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面與距骨滑車關(guān)節(jié)面之間的夾角；前抽屜位距骨前移距離是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面后唇與距骨穹窿關(guān)節(jié)面間的最短距離。X 線片的測(cè)量由一位有5 年工作經(jīng)驗(yàn)的影像科初級(jí)診斷醫(yī)師完成。在核磁共振中，通過合適的重建層面觀察腓距前韌帶、腓根韌帶、腓距后韌帶的形態(tài)及完整性并進(jìn)行評(píng)估，分為完整（0 度）、輕度損傷（1 度）、重度損傷（2 度）和完全損傷（3 度）。其中輕度損傷（1 度）顯示韌帶變薄、邊緣毛糙，但輪廓基本清晰、張力良好；重度損傷（2 度）顯示韌帶粗細(xì)不均，張力減低、形態(tài)角折；完全損傷（3 度）顯示韌帶不連續(xù)、張力消失。核磁共振圖像的評(píng)估由一位具有8 年工作經(jīng)驗(yàn)的影像科中級(jí)診斷醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析及相關(guān)性分析。采用單因素ANOVA 檢驗(yàn)分析不同腓距前、腓跟的不同分類水平與傾斜角、前抽屜的關(guān)系，采用Duncan 兩兩對(duì)比。一般相關(guān)性分析采用χ2檢驗(yàn)。傾斜角和前抽屜相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性分析及線性回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間韌帶損傷程度比較 本研究涉及的X線踝關(guān)節(jié)應(yīng)力位上測(cè)量距骨傾斜角度如圖1 所示。X 線踝關(guān)節(jié)應(yīng)力位上測(cè)量距骨前移距離如圖2 所示。126 例患者的踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶（主要是腓距前韌帶和腓跟韌帶）損傷程度在MRI 上進(jìn)行評(píng)估，如圖3 所示。其中，腓距前韌帶損傷0 度的15 例，損傷1 度的50 例，損傷2 度的42 例，損傷3 度的19例；腓跟韌帶損傷0 度的42 例，損傷1 度的34 例，損傷2 度的21 例，損傷3 度的14 例；各韌帶損傷程度分組之間對(duì)應(yīng)的應(yīng)力位測(cè)量數(shù)據(jù)組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

圖1 距骨傾斜角Fig 1 Tibiotalar tilt angle

圖2 距骨前移距離Fig 2 Anterior translation of talus

圖3 腓距前韌帶損傷程度Fig 3 The degree of injury of anterior talofibular

2.2 組間傾斜角和前抽屜距骨前移距離比較 隨著腓距前韌帶和腓跟韌帶損傷程度增加，內(nèi)翻位距骨傾斜角增大，前抽屜位距骨前移距離增加。完整的腓距前韌帶內(nèi)翻位距骨傾斜角為（3.97±1.76）°，前抽屜位距骨前移距離為（3.86±1.18）mm；完整的腓跟韌帶內(nèi)翻位距骨傾斜角為（5.64±2.13）°，前抽屜位距骨前移距離為（4.37±1.54）mm。不同組別的腓距前韌帶患者在內(nèi)翻位距骨傾斜角結(jié)果中差異更為顯著（P＜0.001），見表1。

表1 腓距前韌帶、腓跟韌帶損傷分級(jí)與X 線應(yīng)力位傾斜角、前抽屜距離的參數(shù)比較（±s）Tab 1 Comparison of parameters for fibular anterior talus ligament and fibular root ligament，X-ray stress position inclination angle，and anterior drawer distance（±s）

表1 腓距前韌帶、腓跟韌帶損傷分級(jí)與X 線應(yīng)力位傾斜角、前抽屜距離的參數(shù)比較（±s）Tab 1 Comparison of parameters for fibular anterior talus ligament and fibular root ligament，X-ray stress position inclination angle，and anterior drawer distance（±s）

韌帶 例數(shù) 傾斜角（°） 前抽屜（mm）腓距前韌帶 0 15 3.97±1.76 3.86±1.18 1 50 6.15±1.98 5.76±1.47 2 42 10.6 3 19 15.18±2.68 6.04±1.86 5±2.37 6.53±1.73 F 25.18 7.23 P<0.001 <0.05腓跟韌帶 0 42 5.64±2.13 4.37±1.54 1 34 8.86±2.67 5.66±1.78 2 21 11.03±3.08 6.86±1.86 3 14 15.05±3.16 8.03±2.12 F 8.16 5.19 P<0.05 <0.05

2.3 一般資料相關(guān)性分析 腓距前韌帶損傷患者中，距骨傾斜角和距骨前移距離在不同性別組和年齡組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。距骨傾斜角、距骨前移距離在不同病程組中存在差異（均P＜0.05）。腓跟韌帶損傷患者中，距骨傾斜角和距骨前移距離在不同性別組和年齡組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而在不同病程組中存在顯著性差異（P＜0.05），見表2。

表2 一般資料相關(guān)性分析（±s）Tab 2 Correlation analysis of general data（±s）

表2 一般資料相關(guān)性分析（±s）Tab 2 Correlation analysis of general data（±s）

組別 分組 傾斜角（°） χ2 P 前抽屜（mm） χ2 P腓距 性別 男 8.86±1.92 1.23 0.29 5.36±1.28 1.89 0.25前韌 女 9.36±2.16 6.01±1.87帶 年齡 <40 10.28±3.18 2.76 0.11 5.82±2.13 2.13 0.18（歲） 40~60 8.96±2.37 4.56±1.27≥60 9.68±2.41 5.15±1.94病程 <1 8.53±2.27 6.32 <0.05 5.12±1.86 4.58 0.02（年） ≥1 11.76±3.18 6.75±2.33腓跟 性別 男 8.15±2.03 2.03 0.19 6.87±1.85 1.57 0.27韌帶 女 9.17±2.54 7.02±1.96年齡 <40 10.31±3.67 1.98 0.24 6.16±2.41 2.58 0.12（歲） 40~60 9.56±2.72 5.28±1.65≥60 9.43±2.65 5.71±2.39病程 <1 9.13±2.56 5.89 <0.05 5.56±1.82 4.93 0.01（年） ≥1 11.51±2.96 7.11±2.16

2.4 韌帶損傷程度與應(yīng)力位距骨傾斜角和距骨前移距離之間相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)性分析表明，腓距前韌帶、腓跟韌帶損傷程度與內(nèi)翻位距骨傾斜角、前抽屜位距骨前移距離均呈正相關(guān)（均P＜0.05）。其中，腓距前韌帶損傷程度與內(nèi)翻位距骨傾斜角之間的相關(guān)性最大（r=0.75），見表3。

表3 韌帶損傷程度與應(yīng)力位距骨傾斜角和距骨前移距離的Pearson 相關(guān)性分析Tab 3 Pearson correlation analysis between the degree of ligament injury and the tilt angle as well as the anterior drawer distance of the talus

3 討論

踝關(guān)節(jié)外傷導(dǎo)致的外側(cè)副韌帶損傷是臨床較為常見的損傷類型，患者一般早期并不就醫(yī)進(jìn)行治療，并且即使就醫(yī)檢查，對(duì)于無明顯骨折損傷的患者，臨床通常早期建議外固定保守治療[6]。預(yù)后較好者韌帶自行修復(fù)或瘢痕形成，預(yù)后較差者一般伴有明顯的踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)及疼痛，嚴(yán)重者可最終導(dǎo)致距骨穹窿軟骨下囊變壞死，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，引起不可逆的踝關(guān)節(jié)損傷、功能減低甚至喪失，需要臨床對(duì)于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷程度進(jìn)行較為精確的判斷，從而盡早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[7]。

本次研究之所以需要排除病史小于8 周的急性損傷患者是因?yàn)樘弁磿?huì)導(dǎo)致患者拍攝X 線應(yīng)力位片時(shí)踝關(guān)節(jié)肌肉反應(yīng)性的收縮，從而影響測(cè)量結(jié)果；并且本次討論并沒有將踝關(guān)節(jié)內(nèi)積液量（關(guān)節(jié)囊壓力改變和引起疼痛）對(duì)于X 線應(yīng)力位測(cè)量結(jié)果的影響考慮進(jìn)來。之前有研究顯示，除了腓距前韌帶和腓跟韌帶損傷程度，不同年齡和性別的距骨傾斜角也存在部分差異，也是影響距骨傾斜角的相關(guān)因素[8]。本研究?jī)H發(fā)現(xiàn)不同病程對(duì)于距骨傾斜角存在影響，但是性別和年齡與距骨傾斜角未見顯著相關(guān)性。

踝關(guān)節(jié)損傷最容易導(dǎo)致外側(cè)副韌帶損傷，最先受到應(yīng)力并且受力最大、也最容易受到損傷的是腓距前韌帶，其次是腓跟韌帶，這與本次研究里統(tǒng)計(jì)的韌帶損傷1、2 度中腓距前韌帶損傷例數(shù)均明顯大于腓跟韌帶損傷例數(shù)相符[9-10]。核磁共振檢查及踝關(guān)節(jié)應(yīng)力位X 線檢查是臨床醫(yī)師最常用的檢查方法[11]；核磁共振檢查能直觀清晰顯示腓距前韌帶及腓韌帶損傷后形態(tài)及程度的變化，但容易受掃描角度影響[12]。雖然敏感性良好，但特異性較差[13]。本次研究使用3D 質(zhì)子抑脂掃描，可以快速采集圖像數(shù)據(jù)后在PACS 系統(tǒng)上對(duì)圖像進(jìn)行任意方位重建顯示，選擇腓距前韌帶及腓根韌帶的最佳顯示層面角度，從而極大提高了顯示結(jié)果的特異性和準(zhǔn)確性[14]。

本次研究得出結(jié)論，隨著腓距前韌帶和腓跟韌帶損傷程度的加重，X 線內(nèi)翻位距骨傾斜角及前抽屜試驗(yàn)距骨前移距離增大。有研究顯示，傾斜角大于10°時(shí)，對(duì)于臨床干預(yù)有指導(dǎo)作用，在本研究中，腓距前韌帶及腓跟韌帶損傷2°及以上時(shí)，提示韌帶連續(xù)性（形態(tài)）和功能性（張力）不良，對(duì)應(yīng)的內(nèi)翻位距骨傾斜角度平均值≥10°，前抽屜試驗(yàn)距骨前移距離平均值≥6 mm，具有臨床意義。這與核磁共振中韌帶損傷程度表現(xiàn)可以互相驗(yàn)證，從而彌補(bǔ)MRI 成像技術(shù)特異性差的缺陷。當(dāng)然，本研究存在不足：?jiǎn)沃行臉颖痉治?、無術(shù)后療效評(píng)估等，筆者將繼續(xù)收集數(shù)據(jù)樣本，并結(jié)合術(shù)后療效進(jìn)一步研究探討。