8種非藥物干預方法對手術患者術前焦慮影響的網狀meta分析*

王 林，王 冉，劉 婷

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院麻醉手術科，北京 100053)

圍術期焦慮被視為手術患者疼痛后的第6個生命體征。據統(tǒng)計，外科擇期手術患者術前焦慮的發(fā)生率高達65.26%[1]。術前焦慮是對不確定結果事物的主觀和非特異性的恐懼、緊張、不安感或對未知威脅預測的無能為力。輕度的術前焦慮可以調動身體的潛在力量，幫助外科手術患者順利應對挑戰(zhàn)并促進術后恢復。但如果術前焦慮超過正常并長時間保持高水平，會引起不良的代謝變化，抑制人體的免疫系統(tǒng)，影響手術的正常開展和完成率[2]，還會延遲傷口愈合并加劇疼痛感，從而增加手術并發(fā)癥，延長住院時間。因此，引入有效的方法來減輕術前焦慮至關重要。近年來，國內外學者對緩解術前焦慮的非藥物干預方法進行了大量的探索[3-4]，然而不同非藥物療法對手術患者術前焦慮的干預效果優(yōu)劣對比尚不明確，且缺乏直接比較，對緩解術前焦慮策略的選擇和精準護理造成困難。本研究采用網狀meta分析對比8種非藥物干預方法對手術患者術前焦慮的干預效果，選出最優(yōu)護理方式，為護理實踐中選擇最佳的非藥物干預方法提供循證依據，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane圖書館、Embase、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫(CBM)、中國知網、萬方及維普數(shù)據庫有關手術患者術前非藥物干預的研究，檢索時間為建庫至2021年1月，同時追查納入文獻的參考文獻及相關系統(tǒng)評價的文獻。采用主題詞與自由詞結合的方式檢索。英文檢索詞為“anxiety”“nervousness”“distress”“anxious”“apprehension”“dread”“worry”“terror”“preoperative”“operative”“surgery”“surgical”“preoperation”“perioperative”。中文檢索詞為“焦慮”“擔憂”“壓力”“擔心”“困擾”“手術”“術前”“圍術期”。

1.2 納入與排除標準

納入標準：(1)文獻研究類型為雙臂或三臂的隨機對照試驗；(2)≥18歲的手術患者；(3)干預組采用芳香療法、肌肉放松、認知行為干預、音樂療法、穴位刺激、虛擬現(xiàn)實(VR)、多媒體訪視的非藥物干預方法；對照組采用常規(guī)護理或以上任意一種非藥物干預方法；(4)主要結局指標為手術患者術前焦慮，不限制術前焦慮評估量表的類型。排除標準：(1)干預組聯(lián)合使用2種或以上非藥物性干預方法的研究；(2)重復發(fā)表或數(shù)據重復的論文；(3)效應指標為計數(shù)資料或等級資料而無法提取數(shù)據的研究；(4)非中英文文獻。

1.3 文獻篩選及資料提取

根據研究目的和納入、排除標準，由兩名研究者獨立進行文獻篩選，通過閱讀標題和摘要進行文獻初篩，初篩后的文獻閱讀全文，剔除無法獲取全文的文獻及排除不符合納入、排除標準的文獻，對持不同意見的文獻請第三方討論。若文獻的數(shù)據資料不全，聯(lián)系原作者獲取，如最終無法獲得相關數(shù)據，則剔除該項研究。

1.4 文獻質量評價

采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊(RevMan5.4)對隨機對照試驗的真實性評價進行文獻質量評價。真實性評價內容包括：隨機序列的產生、對隨機方案的分配隱藏、對研究者及受試者采取盲法、對結果測評者采取盲法、結局指標數(shù)據的完整性、選擇性研究報告結果的可能性及其他偏倚。針對上述各項采用“偏倚風險低：做到，質量高”“偏倚風險高：未做到”“不清楚：未明確”來評價結果。對符合納入排除標準的研究進行文獻質量分級，完全滿足4個及以上條目的文獻質量等級為A級，則說明發(fā)生偏倚的可能性較小；完全滿足2～3個條目的文獻質量為 B 級，則有發(fā)生偏倚的中度可能性；滿足1個及以下條目的文獻質量為 C級，有發(fā)生偏倚的高度可能性。本meta分析剔除C級研究。

1.5 統(tǒng)計學處理

使用Stata15.1軟件進行網狀分析，繪制網狀圖。使用收斂性評價構建模型的有效性，在WinBugs 1.4.3軟件中設置4條馬爾科夫鏈。初始值為2.5，退火迭代次數(shù)為20 000，模擬迭代次數(shù)為50 000。迭代軌跡顯示模擬采樣次數(shù)與結果之間的關系，若馬爾科夫鏈條的上下波動較小，趨于穩(wěn)定水平，表明構建的模型具有較好的收斂性。計量資料采用標準化均數(shù)差(STD mean difference，SMD)和95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)進行對比分析。通過累積排序概率曲線下面積(surface under the cumulative，SUCRA)呈現(xiàn)每個干預措施成為最佳干預的可能性。運用RevMan5.4繪制偏倚風險總結圖，評價納入文獻的偏倚風險。

2 結 果

2.1 文獻檢索概況

初檢獲得8 974篇文章，去除重復文獻后剩余3 657篇，經閱讀題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻3 286篇，初篩后獲得文獻124篇，通過查找全文、閱讀、質量評價，排除研究設計不符合納入標準的文獻(2篇)、對照不符合的文獻(7篇)、干預措施不符合的文獻(7篇)、綜述(8篇)、結局指標不符合的文獻(33篇)、重復數(shù)據的文獻(1篇)、低質量的文獻(32篇)后，最終納入34篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖及結果

2.2 文獻的基本特征

本研究共納入34篇文獻，包含手術患者3 090例，有17篇[12,14-15,17-20,22-25,27,30,32-35]來自國內、17篇[3-11,13,16,21,26,28-29,31,36]來自國外，共包含8種非藥物干預方法，具體為芳香療法、肌肉放松、認知行為干預、音樂療法、穴位刺激、VR、多媒體訪視。患者術前焦慮評價工具有16篇文獻[4,6-10,15,21-22,26,28-29,33-36]使用了狀態(tài)-特質焦慮量表(STAI)，8篇文獻[5,11-12,14,17,23,25,32]使用了狀態(tài)焦慮量表(SAI)，4篇文獻[18-19,27,30]使用了焦慮自評量表(SAS)，4篇文獻[3,13,16,20]使用了疼痛視覺模擬評分(VAS)，1篇文獻[24]使用了視覺模擬焦慮評分尺(VASA)，1篇文獻[31]使用了阿姆斯特丹術前焦慮和信息量表(APAIS)。納入文獻均為非藥物性干預方法對比常規(guī)護理，基本特征見表1。

表1 納入文獻一般資料特征表

2.3 文獻質量評價

納入文獻偏倚風險總圖見圖2。

續(xù)表1 納入文獻一般資料特征表

圖2 納入文獻偏倚風險總圖

2.4 一致性檢驗

納入研究中均為非藥物性干預方法對比常規(guī)護理，無不同非藥物療法間的直接比較，因此不適用于一致性檢驗。

2.5 網狀結構圖

納入的非藥物干預中，芳香療法、音樂療法、肌肉放松和多媒體訪視的樣本量較大，芳香療法和常規(guī)護理、音樂療法和常規(guī)護理之間進行比較的研究最多，均為間接比較，見圖3。

圖3 術前焦慮的貝葉斯網狀meta分析比較網絡

2.6 網狀meta分析結果

網狀meta分析結果顯示，與常規(guī)護理比較，肌肉放松對手術患者術前焦慮干預效果好，差異有統(tǒng)計學意義(SMD=—2.67，95%CI：—4.58～—0.75，P<0.05)。在納入的8種非藥物療法中，肌肉放松與音樂療法比較，差異有統(tǒng)計學意義(SMD=—2.94，95%CI：—5.44～—0.45，P<0.05)，其他干預措施對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 頭對頭比較不同非藥物干預措施對患者術前干預效果的影響[SMD(95%CI)]

2.7 等級排序

排序累計概率圖顯示，不同非藥物干預措施對手術患者術前焦慮干預效果排序依次為：肌肉放松、認知行為干預、穴位刺激、VR、多媒體訪視、芳香療法、常規(guī)護理、音樂療法，見圖4、表3。

續(xù)表2 頭對頭比較不同非藥物干預措施對患者術前干預效果的影響[SMD(95%CI)]

圖4 不同非藥物性干預方法對術前焦慮影響效果的排序概率圖

表3 術前焦慮影響的排序結果

3 討 論

本meta分析共納入34項研究，僅有3項研究[12,28,30]未做到隨機分組，有6項研究[3-4,11,13,16,35]提到了分配隱藏。由于非藥物干預的非盲性，很難對干預者實施盲法，因此，納入研究中有6項研究[3-4,10-11,26,35]對受試者實施盲法，僅有1項研究[35]對結果評估者使用盲法。本研究中剔除了文獻質量分級為C級的原始研究，對7項[3-4,7,10-11,13,35]質量分級為A級文獻和27項[5-6,8-9,12,14-34,36]B級文獻進行網狀meta分析，所有納入文獻的基線均具有可比性，均說明了失訪與退出的情況，未出現(xiàn)選擇性的結果報告，數(shù)據完整性好。因此，本研究納入研究的方法學質量較高，結果可靠。

肌肉放松對改善手術患者術前焦慮效果最佳。meta分析和SUCRA排序累計概率圖結果表明，相比于其他非藥物干預方法，肌肉放松為改善手術患者術前焦慮最佳干預方法。本研究納入的肌肉放松干預中，包括漸進性肌肉放松訓練和治療性肌肉按摩。漸進性肌肉放松訓練能夠抵消生理和心理應激的負面影響，使人的身體、心理、精神重新恢復平衡，幫助個體以更健康的方式對待生活的挑戰(zhàn)[12]。治療性肌肉按摩通過皮膚的觸摸傳入神經、中樞神經系統(tǒng),大腦皮層對這些沖動進行分析、判斷并產生愉悅、舒適的感覺，從而使患者得到精神方面的放松。同時，通過觸摸的機械刺激增加局部血流量改善局部組織的微循環(huán)，通過按摩舒緩肌肉的緊張度，使患者的身心處于最佳的狀態(tài)[14]。既往各項研究表明,肌肉放松鍛煉簡單易學、可以隨時隨地自行練習、無不良反應，容易被護理人員掌握并將之應用到護理學領域的各個方面，成為有效的護理干預手段[37]，運用于患者術前焦慮的控制效果理想，但本研究納入的放松訓練中對不同方式干預頻率及干預時間標準尚不統(tǒng)一，后期可開展高質量、大樣本量原始研究進行干預頻率和干預時間的標準化，基于循證證據總結制訂患者術前焦慮的干預方案，以利于臨床標準化護理的開展。

綜上所述，肌肉放松為緩解患者術前焦慮的最佳非藥物干預措施，護理人員應該根據患者的實際需求，基于循證證據選擇非藥物干預方法，為緩解患者術前焦慮實施精準護理。