全身麻醉宮腔鏡診治術(shù)術(shù)后疼痛的危險因素分析*

姚燕婷，陳 燕，宋 勤，王 波，何 杰，張 華△

(浙江省杭州市第三人民醫(yī)院：1.婦產(chǎn)科；2.麻醉科 310009)

宮腔鏡是婦科常用的診治工具，為提高患者舒適度可在全身麻醉下進行[1]。宮腔鏡診治術(shù)的術(shù)后疼痛可能源于手術(shù)操作，或是與患者本身的病理狀況有關(guān)[2]。此類疼痛在臨床上有較高發(fā)生率，影響患者的康復及住院時間，增加治療成本[3]。影響全身麻醉宮腔鏡術(shù)后疼痛的因素尚不清楚，本研究擬篩選全身麻醉宮腔鏡術(shù)后疼痛的危險因素，為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年3月本院婦產(chǎn)科收治的211例宮腔鏡診治術(shù)患者為研究對象。納入標準：(1)年齡18～65歲；(2)擇期宮腔鏡診治術(shù)；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(4)麻醉方式為全身麻醉。排除標準：(1)退出研究的患者；(2)嚴重肝腎功能不全者；(3)合并有精神疾病患者；(4)惡性腫瘤患者；(5)術(shù)前長期使用止痛藥物的患者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批(倫理審查編號：KL2018002)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1麻醉方式

所有患者完善常規(guī)檢查，術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h。入手術(shù)室后建立上肢靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。靜脈給予咪達唑侖0.01 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，靶控輸注(TCI)模式以5.0 μg/mL的血漿靶濃度輸注丙泊酚，麻醉誘導后置入Supreme喉罩后行容量控制模式機械通氣，氧流量2 L/min，氧濃度60%，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/分鐘。術(shù)中繼續(xù)以丙泊酚靶控輸注維持，根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)值40～60調(diào)節(jié)丙泊酚靶濃度。患者術(shù)中取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道后，置入窺陰器，用宮頸鉗夾持宮頸，再次消毒陰道和宮頸，以探針探明宮腔深度和方向，根據(jù)手術(shù)需要使用不同型號宮頸擴張棒(4～11號)將宮頸擴張至4～11 mm，使得宮腔鏡鏡體前端能通過子宮頸。膨?qū)m介質(zhì)為生理鹽水或5%葡萄糖，排空管道中的空氣后緩慢置入Storz宮腔鏡，打開Olympus光源，采用全自動膨?qū)m儀注入膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力在37.5～97.5 mm Hg，待宮腔充盈后，術(shù)者順序觀察子宮及輸卵管口等，對病變部位進行檢查或手術(shù)治療。術(shù)后4 h對患者的疼痛程度進行視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)，VAS=0分的患者歸入術(shù)后無痛組(NP組)，VAS≥1分的患者歸入術(shù)后疼痛組(PP組)。

1.2.2觀察指標

記錄年齡、BMI、ASA分級、分娩次數(shù)、陰道分娩史、既往痛經(jīng)史、是否子宮后位、是否停經(jīng)、手術(shù)類型、是否術(shù)中使用非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)、超聲檢查宮腔長度、膨?qū)m液壓力、膨?qū)m液類型、膨?qū)m液壓力、宮頸擴張直徑、手術(shù)時間、丙泊酚消耗量及術(shù)后4 h的 VAS。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 疼痛發(fā)生情況

211例患者年齡20～63歲，NP組131例(62.09%)，PP組80例(37.91%)，其中輕度疼痛患者(VAS 1～<4分)57例(71.25%)，中度疼痛患者(VAS 4～<7分)23例(28.75%)，重度疼痛患者(VAS≥7分)0例。

2.2 兩組一般資料比較

兩組痛經(jīng)史、子宮后位、術(shù)中使用NSAIDs藥物、膨?qū)m液壓力、宮頸擴張直徑比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

續(xù)表1 兩組一般資料比較

2.3 宮腔鏡術(shù)后疼痛影響因素的多因素分析

將差異有統(tǒng)計學意義的單因素進行變量賦值，在多因素條件logistic模型中進行分析，結(jié)果顯示，嚴重痛經(jīng)史、膨?qū)m液壓力>50 mm Hg、宮頸擴張直徑>5 mm是發(fā)生宮腔鏡術(shù)后疼痛的危險因素；術(shù)中使用NSAIDS是發(fā)生宮腔鏡術(shù)后疼痛的保護因素(P<0.05)，見表2。

表2 宮腔鏡術(shù)后疼痛影響因素的多因素條件logistic回歸分析

3 討 論

宮腔鏡可用于多種婦科疾病的診斷和治療。診斷用途包括子宮內(nèi)膜活檢，用來確定子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)異常及子宮異常出血的來源；治療用途包括子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)、不全流產(chǎn)清宮術(shù)及子宮黏膜肌瘤剔除術(shù)等[4-5]。該診療術(shù)的術(shù)后疼痛可能源于宮腔鏡鞘擴張宮頸管，膨?qū)m液引起的子宮擴張或膨?qū)m液溢入腹腔引起的腹膜刺激[6]，也可能由于子宮內(nèi)膜的完整性被破壞，從而引起前列腺素釋放造成子宮收縮痛[7]。

宮腔鏡術(shù)后疼痛的性質(zhì)表現(xiàn)為骶2～4副交感神經(jīng)纖維介導的軀體痛，以及胸10～12交感神經(jīng)纖維介導的內(nèi)臟痛。椎管內(nèi)麻醉雖然麻醉效果確切，但術(shù)后需臥床，不利于患者早期下床活動。全身麻醉患者術(shù)中舒適，利于術(shù)者術(shù)中操作，利于早期下床活動，是宮腔鏡日間手術(shù)較為理想的麻醉方式，但仍有部分患者發(fā)生術(shù)后疼痛。本研究納入211例患者，對全身麻醉下宮腔鏡診治術(shù)術(shù)后4 h的VAS進行評估，結(jié)果表明全身麻醉下宮腔鏡診治術(shù)仍有較高的術(shù)后疼痛發(fā)生率(37.91%)，其中多數(shù)為輕度疼痛(71.25%)，部分為中度疼痛(28.75%)。輕度的術(shù)后疼痛會增加鎮(zhèn)痛藥物的消耗及降低住院滿意度，中度及以上的疼痛會對患者的睡眠及住院時間產(chǎn)生影響[8]。因此，需要對發(fā)生術(shù)后疼痛的影響因素做篩查，找出可能的危險因素，針對高危人群做出臨床預防策略。

目前認為前列腺素分泌增多及產(chǎn)生的中樞敏化是原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病機制之一[9]。前列腺素會引起子宮平滑肌收縮，導致子宮血流量減少，降低周圍神經(jīng)的痛閾，產(chǎn)生疼痛[10]。反復月經(jīng)疼痛會形成中樞敏化，引起大腦相應(yīng)皮層的結(jié)構(gòu)和功能改變，造成對盆腔疼痛的易感性。分析宮腔鏡診治術(shù)可能造成子宮內(nèi)膜完整性破壞，引起前列腺素釋放增加，既往有嚴重痛經(jīng)史的患者由于中樞敏化對前列腺素釋放引起子宮疼痛的敏感性增加，從而造成術(shù)后疼痛發(fā)生率增加。本研究證實嚴重痛經(jīng)史(OR=2.06,95%CI=1.06～4.01)是發(fā)生術(shù)后疼痛的危險因素。

子宮后位可能是女性盆腔疼痛的發(fā)病因素之一[11]，本研究提示子宮后位也是發(fā)生術(shù)后疼痛的可疑危險因素；其他因素如分娩次數(shù)、陰道分娩史、停經(jīng)、手術(shù)類型、宮腔長度、膨?qū)m液類型、手術(shù)時間及術(shù)中丙泊酚用量均與宮腔鏡術(shù)后疼痛缺乏相關(guān)性。

NSAIDs可抑制環(huán)氧化酶，降低外周和中樞前列腺素產(chǎn)生，減弱有害刺激引起的外周和中樞敏化，減輕術(shù)后疼痛[12]。本研究證實術(shù)中使用NSAIDs(OR=0.50,95%CI=0.27～0.92)是宮腔鏡術(shù)后疼痛的保護因素。

宮腔鏡檢查可能造成子宮內(nèi)膜脫落細胞散落至腹腔，在一些研究中，膨?qū)m壓力在100～150 mm Hg會導致腫瘤細胞通過輸卵管遷移到腹腔[13]。但膨?qū)m壓力<30 mm Hg會引起視野不清，延長操作時間[14]。因此，本研究選擇的膨?qū)m壓力在37.5～97.5 mm Hg，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膨?qū)m液壓力>50 mm Hg(OR=2.14,95%CI=1.17～3.92)是發(fā)生術(shù)后疼痛的危險因素。分析膨?qū)m壓力>50 mm Hg造成的術(shù)后疼痛可能繼發(fā)于子宮擴張造成的延遲性疼痛，或可能由于過高的壓力造成膨?qū)m液滲漏至腹腔造成腹膜刺激。一項meta分析也提示較低的膨?qū)m液壓力可以減少宮腔鏡的術(shù)后疼痛[15]。但在實際操作中并不能因此盲目地降低膨?qū)m液壓力，過低的壓力也可能導致視野不清從而延長手術(shù)時間，術(shù)中的壓力要根據(jù)手術(shù)操作的情況來決定。

本研究采用的宮腔鏡直徑分別為3.5、7.5和10.0 mm，擴張宮頸后可利于宮腔鏡鏡體通過宮頸，所采用宮頸擴張棒的外徑為4～11 mm，根據(jù)宮腔鏡的型號進行不同程度的宮頸擴張。宮頸擴張程度與子宮頸損傷程度相關(guān)，因而造成了部分患者術(shù)后疼痛[16]。本研究也發(fā)現(xiàn)宮頸擴張>5 mm(OR=2.13,95%CI=1.17～3.89)是發(fā)生宮腔鏡術(shù)后疼痛的危險因素。

綜上所述，全身麻醉宮腔鏡診治術(shù)患者術(shù)后疼痛發(fā)生率較高，嚴重痛經(jīng)史、膨?qū)m液壓力>50 mm Hg、宮頸擴張直徑>5 mm是發(fā)生術(shù)后疼痛的危險因素，術(shù)中使用NSAIDs是發(fā)生術(shù)后疼痛的保護因素。本研究基于單中心的患者為研究對象，樣本量有限，今后有條件的科研工作者可進行增加樣本量進行多中心的研究，對影響因素進行更細致的分層分析，控制偏倚，更深入地研究宮腔鏡術(shù)后疼痛的危險因素。