5例新生兒嬰兒型肝血管內(nèi)皮瘤報道*

李先紅，張 健，戴立英，鄭 洪，劉光輝

(安徽省兒童醫(yī)院新生兒科，合肥 230051)

嬰兒型肝血管內(nèi)皮瘤(infantile hepatic haemangioendothelioma，IHH)是新生兒最常見的良性間充質(zhì)肝腫瘤，占所有兒科肝腫瘤的40%。IHH通常發(fā)生于出生后2年內(nèi)，大多在6個月之內(nèi)被診斷[1]。有癥狀的IHH通常表現(xiàn)為腹部腫塊、肝腫大，由腫瘤分流引起充血性心力衰竭，或出現(xiàn)諸如卡梅現(xiàn)象等凝血功能障礙及其他伴隨疾病[2-3]。目前，IHH的主要診斷工具是超聲檢查、CT、磁共振成像和穿刺活檢[4]，但首選超聲檢查[5]。一旦確診，需要采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，無癥狀的IHH一般通過定期隨訪監(jiān)測，對于有癥狀者在治療上仍有爭議，包括藥物和手術(shù)的選擇[6]。目前關(guān)于新生兒IHH的病例報道較少，不同臨床特征的IHH預(yù)后如何仍需要進(jìn)一步探討。本研究回顧性分析5例IHH患兒的臨床特征、治療及轉(zhuǎn)歸，總結(jié)IHH的診療經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2020年7月本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit,NICU)收治的5例IHH新生兒為研究對象。

1.2 方法

收集患兒以下信息：(1)一般情況，包括性別、胎齡、出生體重、發(fā)病年齡等。(2)臨床資料，包括臨床癥狀、并發(fā)癥、血管瘤部位與大小、病變范圍等。(3)實驗室檢查，包括血常規(guī)、生化、甲胎蛋白(α-fetoprotein,AFP)及凝血功能等。(4)影像學(xué)檢查，包括超聲、增強(qiáng)CT。(5)治療與轉(zhuǎn)歸，包括激素、介入、對癥處理及轉(zhuǎn)歸。(6)隨訪，包括對出院后患兒進(jìn)行電話隨訪或門診隨訪，了解患兒預(yù)后情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況與臨床表現(xiàn)

5例IHH患兒臨床表現(xiàn)為呼吸急促2例，呼吸困難1例，黃疸2例，貧血5例，重癥肺炎1例，一般資料見表1。

2.2 影像學(xué)資料及治療、轉(zhuǎn)歸

4例增強(qiáng)CT均證實為IHH，1例因住院期間呼吸機(jī)支持治療，患兒家長放棄未行增強(qiáng)CT檢查，見圖1。治療及轉(zhuǎn)歸見表1。

A：病例1 CT提示肝左葉巨大不均勻軟組織占位；B：病例2肝臟超聲提示肝內(nèi)多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)；C：病例3增強(qiáng)CT提示肝臟多發(fā)大小不等內(nèi)圓形低密度占位；D：病例4增強(qiáng)CT提示肝右葉團(tuán)塊狀混雜密度占位。

表1 患兒臨床特點、治療和轉(zhuǎn)歸

序號病變范圍超聲檢查增強(qiáng)CTAFP(ng/mL)治療轉(zhuǎn)歸1單發(fā)邊界清,形態(tài)尚規(guī)整是>1 000甲潑尼龍2年后隨訪肝血管內(nèi)皮瘤體縮小2多發(fā)邊界清未檢查未檢查對癥支持放棄治療后死亡3多發(fā)邊界不清是1 000潑尼松放棄治療,出院后10 d死亡4單發(fā)邊界尚清,形態(tài)尚規(guī)整是40 495介入出院后3個月復(fù)查肝血管內(nèi)皮瘤縮小5.5 cm×4.1 cm×5.3 cm5單發(fā)邊界尚清,欠規(guī)整是17 534甲潑尼龍家長要求提前出院,2周隨訪血管瘤大小8.4 cm×7.5 cm×6.8 cm

3 討 論

肝腫瘤在兒童中比較罕見，占所有兒童實體瘤的5%～6%。IHH是兒童最常見的肝臟血管腫瘤，是6個月以下的嬰兒最常見的肝臟良性腫瘤[7]，其可單發(fā)也可呈彌漫性多發(fā)，亦可合并皮膚、消化道、其他器官血管瘤[4]，以及出生后充血性心力衰竭[8]。IHH合并嚴(yán)重并發(fā)癥者，如心力衰竭者病死率極高[9]。王朋朋等[10]報道1例多發(fā)IHH且合并心力衰竭、呼吸衰竭者病情進(jìn)展迅速致死。本研究中2例死亡病例均為多發(fā)彌漫性IHH，其中1例合并心力衰竭患兒因放棄后死亡，與上述報道較一致。

IHH的臨床表現(xiàn)廣泛，從未經(jīng)治療的自發(fā)消退到大容量動靜脈分流、繼發(fā)性甲狀腺功能減退、出血、腹腔間隔綜合征和危及生命的高輸出量充血性心力衰竭伴呼吸困難。IHH也與卡梅現(xiàn)象相關(guān)，表現(xiàn)為溶血性貧血、血小板減少、凝血酶原時間延長和低纖維蛋白原血癥[6]。本組病例中1例合并肺動脈高壓、心力衰竭，1例合并卡梅現(xiàn)象。IHH與皮膚血管瘤有著相同的發(fā)生、發(fā)展過程，但大多數(shù)臨床表現(xiàn)不明顯、未被察覺。主要原因有大小、位置或血流動力學(xué)的影響，但在大多數(shù)情況下偶然發(fā)生[11]。研究表明，約47%的患兒以腹脹為最常見的癥狀[12]。此外，如果缺乏腹部疾病的癥狀，患兒可能無法得到診斷[13]。而本組病例中1例為產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)，其余均出現(xiàn)腹部膨隆、肝臟腫大等癥狀。

AFP常被用作惡性腫瘤的診斷標(biāo)志物，但在良性疾病中其水平可能會升高，因此，在IHH診斷中可能具有誤導(dǎo)性[14]。新生兒AFP經(jīng)常升高，因此，不能經(jīng)常用于區(qū)分惡性腫瘤和IHH[15]。此外，有研究顯示AFP的增加與治療結(jié)果沒有直接關(guān)系[16]。本研究中5例患兒AFP均升高，故AFP在IHH中僅僅作為參考指標(biāo)。

IHH主要通過影像學(xué)診斷，超聲是首選檢查，一般以低回聲多見[8]，多為單發(fā)、邊界清楚形態(tài)規(guī)整的實體腫塊[7]。本研究5例超聲圖像均提示低回聲，大多邊界清楚。有研究統(tǒng)計，IHH病變侵犯肝右葉較多，多發(fā)病變直徑范圍較單發(fā)的病變直徑小，死亡病例中主要為多發(fā)病灶[17]。本組病例分析中，3例單發(fā)病例中有2例發(fā)生在肝右葉，2例死亡病例均為多發(fā)病灶，與文獻(xiàn)報道基本一致[5]。

IHH的治療方案很多，但目前還沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。無癥狀的病灶可在1年內(nèi)自行消退，而有癥狀的病變則需要藥物、介入和(或)外科治療方式。藥物治療的選擇包括類固醇和干擾素，以及普萘洛爾；介入或手術(shù)方式包括肝動脈結(jié)扎或栓塞、肝切除術(shù)和原位肝移植[16]。然而，由于這種疾病的罕見性，只報道了少數(shù)的IHH患兒的臨床特征、治療和結(jié)果。有研究認(rèn)為，由于IHH通常是良性的，無需手術(shù)干預(yù)亦可診斷和治療[12]。盡管IHH與其他惡性疾病的鑒別不太容易，且不清楚是否應(yīng)該執(zhí)行侵入性的診療，但仍需要避免對IHH患兒進(jìn)行不必要的侵入性手術(shù)。在動靜脈分流的罕見病例中建議栓塞，而在多灶性彌漫性IHH的病例中藥物干預(yù)或治療是有用的。本研究中3例給予激素治療，2例在隨訪過程中瘤體均有不同程度縮小。而對于肝臟腫瘤巨大，手術(shù)風(fēng)險大者，介入血管栓塞可能是較為理想的治療方式。蔣芳芳等[18]報道1例34周早產(chǎn)兒肝臟巨大內(nèi)皮瘤經(jīng)介入治療后隨訪，瘤體明顯縮小。本研究中1例巨大肝血管內(nèi)皮瘤患兒經(jīng)多科(介入科、血液科及兒外科)會診實施介入治療，3個月隨訪瘤體明顯縮小，效果良好。對于有癥狀者建議外科切除，若經(jīng)過治療后仍然出現(xiàn)進(jìn)展，肝臟移植則為最后的選擇[19]。

綜上所述，選擇適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)策略和產(chǎn)前診斷對IHH的診斷至關(guān)重要，無論藥物治療或介入治療，早期明確診斷、足夠的治療時間是治愈疾病的必要條件。如果以上治療無效，手術(shù)將是唯一的選擇。當(dāng)然還需要更多的臨床隨機(jī)對照研究，因為缺少足夠的研究數(shù)據(jù)可能會導(dǎo)致IHH的治療不充分或治療失敗。